1、PAGE PAGE 2襄陽市市長質量獎 申 報 表申報組織（蓋章） 申報日期 襄陽市質量強市委員會辦公室填報說明：1、襄陽市市長質量獎申報材料由申報表、概述、自我評價報告和證實性材料組成。2、申報表內容按表格項目結合實際情況如實填寫，各表具體要求見表后“注”，需按年度填寫的指標系指申報當年前連續三年的指標。如表內填不下可另加附頁或自行復印表格，不填之項要說明原因或提供相關的證實性材料。3、概述限在3000字以內，按襄陽市市長質量獎評定標準（卓越績效準則）的要求提供。4、自我評價報告內容應對照評定標準的具體要求，逐條從采用方法、工作展開和實施結果三個方面用數據和事實進行評價說明，必要時可使用圖表

2、，各條中有關說明的內容也可互相引用，但應說明。需要追溯性說明的質量活動限申報前三年內，無追溯性說明的質量活動只說明近年情況。報告文字力求簡要，含圖表不得超過3萬字數。5、證實性材料是指凡在申報表中涉及的、需企業提供和企業自認為還應提供的其它證實性材料等，如無法提供的，請做出書面說明。6、申報企業或組織所屬市級主管部門、行業主管部門或縣（市）區市場監管局對申報企業提出推薦意見。7、所有申報材料需提供紙質三份（證實性材料一份），電子文本一份。8、若本表篇幅不夠，可附頁或在不變動內容的情況下自行調整。PAGE PAGE - 14 -聲 明本組織鄭重聲明:1、遵守襄陽市市長質量獎評定工作的相關制度、標

3、準和規范。2、所提交申報材料真實、準確、有效，并承擔相應責任。3、同意最后公布的評定結論為最終決定，在有關方面具有約束力。4、承諾在獲得襄陽市市長質量獎后，向社會公開和推廣本組織卓越績效管理模式、方法和經驗，為全面提升我市整體質量管理水平做出應有的貢獻。5、承諾正確宣傳所獲的襄陽市市長質量獎榮譽。6、同意不因本企業或組織的參獎行為，而要求獎項承辦單位、協辦單位承擔相關法律責任。法人代表簽字：公司印章：日期：基本情況企業或組織名稱法人代表單位地址郵 編最高管理者電 話聯系部門聯系人聯系電話/手機傳 真電子郵件成立日期組織機構代碼經濟類型所屬行業企業規模總資產近三年有無重大質量、安全、環境事故近三

4、年有無違反法律法規的行為主要產品/服務員工總數研發人員數已獲得的管理體系認證是否已建立關鍵績效考核體系上級公司主管部門所屬區縣注：1.經濟類型指國有、有限責任、股份、集體、聯營、私營、港澳臺資、外商投資企業等。詳見國家統計局2001年頒發的關于劃分企業登記注冊類型的規定。2.企業規模劃分詳見國家統計局統計上大中小型企業劃分辦法（暫行）及其說明。特大型工業企業劃分詳見國家統計局特大型工業企業劃分標準。3.行業劃分依據國民經濟行業分類（GB/T4754-2011）準確填報。二、主要產品/服務質量水平（多類別產品/服務則分表填寫，以下同）產品/服務名稱： 主要技術/服務指標本企業水平國內先進水平國際

5、先進水平 注：本企業水平按上一年指標填報。近三年獲獎情況獲獎名稱獲獎時間頒獎部門注：填寫市級及以上的主要榮譽情況四、主要經濟效益、安全、環境、節能指標序號項 目單位年年年國內行業排名1總資產萬元2主營業務收入萬元3投資收益萬元4營業外收入萬元5利潤總額萬元6納稅總額萬元7銷售額萬元8創匯總額萬美元9總資產貢獻率%10資本保值增值率%11資產負債率%12流動資產周轉率次13成本費用利潤率%14全員勞動生產率萬元/人15產品銷售率%16主要物料消耗17安全指標18環境指標19萬元生產總值綜合能耗年下降率%注：1、“主要物料消耗”按行業要求填寫并注明物料名稱。2、“安全指標”按行業要求項目填寫，并提供行業指標要求（可另附頁）。3、“環境指標”須提供環境指標依據和監測結果證實性材料。4、“國內行業排名”為最近一年的數據。五、主要市場指標主要產品名稱市場占有份額年度國際國內國際國內國際國內 年 年 年顧客滿意程度 年 年 年顧客忠誠程度 年 年 年注: 1、提供國際或國內市場占有份額指標及證實性材料。2、提供顧客滿意度和顧客忠誠程度測評的證實性材料。六、主要競爭對手名單名 稱主要產品品牌市場占有率國內國際七、組織下屬分公司、分場所名單名 稱地 址產品/服務聯系人聯系電話八、部門職能分工表 部門職能對應湖北省長江質量獎評定標準條款1.11