1、腦血管畸形介入治療進展腦血管畸形分類傳統分類1966腦動靜脈畸形海綿狀血管瘤毛細血管擴張癥靜脈血管瘤新的分類血管畸形伴動靜脈分流 動靜脈畸形AVM 叢狀巢 混合型叢狀-瘺道巢 動靜脈瘺AVF 單發或多發瘺 單蒂或多蒂血管畸形不伴動靜脈分流 毛細血管擴張癥 靜脈畸形 海綿狀血管瘤AVM流行病學 發病率：0.005-0.6% 孤立性動靜脈畸形：尸檢發病率 0.04-0.52%. 多發動靜脈畸形：2%動靜脈畸形多發AVM相關的出血發生率性別傾向 男女大致均等，但男性稍多見55% 發病年齡 大多數在50歲發病，發病峰值年齡在20-40歲之間， 在15歲發病，平均年齡 歲 AVM血流動力學 低動脈流入壓

2、，高靜脈流出壓 血流分布異常 盜血現象 正常腦灌注缺乏 正常腦血管自動調節功能受損 AVM Spetzler-Martin分級AVM血管構筑分型 終末供血型-供血動脈的末梢在供給正常腦組織遠端，終止于畸形血管團 穿支供血型-供血動脈末梢發自供給正常腦組織供血動脈主干，終止于畸形血管團 直接瘺口型-供血動脈與引流靜脈直接交通，無畸形血管團伴有動脈瘤的動靜脈畸形-合并動脈瘤伴有靜脈瘤的動靜脈畸形-引流靜脈瘤樣擴張 該分型對神經介入治療具有重要指導意義。終末型穿支型直接瘺口型伴隨動脈瘤伴隨靜脈瘤樣擴張AVM栓塞治療開展史 1960年 Luessenhop采用硅膠微球栓塞AVM-開創血管內栓塞治療AV

3、M 的歷史20世紀70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon技術使用顆粒栓塞劑和球囊栓塞AVM20世紀80年代(1980s), 微導管和微導絲設計改進，使得采用PVA、絲線、無水酒精和IBCA超選擇性病灶供血動脈栓塞AVM成為現實，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA20世紀90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成為血管內治療AVM主流2000年，Trufill nBCA被FDA批準用栓塞AVM，使其成為血管內治療AVM的里程碑2003年，Onyx被FDA批準用栓塞AVM AVM栓塞治療指征適應癥不適宜直接手術者 病變位于重要功能

4、區、如腦運動區、語言區、腦干等，手術后會產生嚴重并發癥和后遺癥者 高血流病變、盜血嚴重，手術切除出血多或手術后可能發生過度灌注綜合征者 禁忌癥微導管難以超選擇插管的AVM穿支動脈供血型AVM區域性閉塞試驗出現神經功能缺損 全身狀況差，不能耐受介入治療 患者拒絕治療。AVM栓塞材料 固體栓塞劑 顆粒-PVA 真絲線段 液體栓塞劑 黏附性 IBCA Isobutyl-2-cyanoacrylate -氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)膠 非黏附性 OnyxOnyx 18、Onyx 20 、Onyx 34 AVM栓塞微導管漂浮微

5、導管 Magic導管 Marathon導管Onyx兼容微導管 Echelon Rebar Marathon Ultraflow SONICBrain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR Am J Neuroradiol 2021 31: 947遠側段近側段解脫點標記（第二個）兼容DMSODMSO不兼容a New Detachable Tip Microcathe

6、ter, SONICAVM栓塞治療臨床應用 輔助性治療 輔助顯微外科手術-大型、高血流盜血嚴重、術后發生正常灌注壓突破高度危險的AVM 輔助立體定向放射治療-功能區、深部AVM根治性治療姑息性治療 -深部、大的、任何治療手段單獨或聯合均難以根治的AVM第一次栓塞第二次栓塞根治性栓塞輔助外科手術切除栓塞前栓塞后 術中術后 輔助立體定向放射治療栓塞治療前局部栓塞立體定向放射治療后AVM栓塞治療根本原那么 栓塞范圍和部位取決于于治療目標 對于多支供血動脈、高流量和大型AVM，應嚴格限制一次性栓塞的范圍，分期分次栓塞。 立體定向放射治療前栓塞，不予區分深淺血管，盡量栓塞。 術前栓塞，應優先栓塞手術中不

7、易到達的深部供血動脈，深部供血動脈較小微導管不易到達者,可先栓塞表淺血管 高流量動靜脈瘺,應使用彈簧圈、球囊或血流控制導管控制血流速度后,再用液體栓塞劑栓塞 AVM合并動脈瘤，應首先處理動脈瘤 微導管應盡可能置于或靠近畸形血管團，防止微導管置于正常血管端就注射栓塞劑。栓塞中，應注意膠的彌散方向，僅能向平安區彌散栓塞平安區域示意圖微導管到達病灶后行超選擇造影評估AVM血管構筑，測定A-V循環時間,根據循環時間選擇配置膠的濃度。栓塞前應微導管內注射行阿米妥試激發試驗確定無神經功能缺損栓塞前應選取最正確栓塞工作角度，適當后撤微導管，減張防止微導管在在靶血管過度盤曲以及注射中微導管張力釋放頭端彈跳。栓

8、塞前應試驗性注射，觀察微導管頭端位置穩定性、是否有彈跳現象，估計膠注射壓力、注射速度、注射量。栓塞中應注意觀察膠返流和進入引流靜脈，根據膠的濃度和膠彌散入引流靜脈情況決定是否停頓注射后撤微導管或繼續注射。 對于大型高流量的腦AVM，應嚴格監測血壓及顱內壓、控制血壓，防止過度灌注綜合癥發生。 NBCA栓塞本卷須知Onyx栓塞本卷須知Onyx栓塞允許有少量的返流，此時，可以等待30秒2分鐘，待導管頭端完全封堵“block血流后，再繼續注射Onyx。Onyx栓塞返流不能多于，否那么微導管被Onyx包埋過多留置體內。對于大型高流量的腦AVM，應注意控制一次治療栓塞的體積和術后的降壓處理，否那么有導致正

9、常腦灌注壓突破的危險。栓塞不完全的病人，應隔期再次栓塞或改行放射外科治療及開顱手術治療。AVM栓塞并發癥非靶區域誤栓 過度灌注綜合癥： 術前影像學檢查灌注成像評估盜血患者腦血管自動調節功能； 嚴格限制一次性栓塞的范圍； 在治療中或術后密切監測血壓； 防止引流靜脈栓塞而分流仍然殘留 引流靜脈栓塞和血栓形成 急性或遲發性AVM破裂以及腦實質內血腫 引流靜脈流出道狹窄或閉塞 AVM局部栓塞，血流重新分布進入不能耐受高血流量區域 栓塞后伴發動脈瘤破裂遲發性血栓形成 微導管黏附血管留置或包埋留置AVM栓塞治療典型病例病例1.男，34歲,頭痛頭暈兩月余。 Spetzler 級，左側額頂葉AVM，多支供血動

10、脈，單支引流靜脈 NBCA栓塞ACAMCANBCA栓塞病例2. 男，28歲，CT示左側頂枕部腦出血破入腦室、入院10天后再次出血Spetzler 級，左側頂枕部AVM，多支供血動脈，經上矢狀竇、直竇回流至竇匯 NBCA栓塞MCA分支ACA分支PCA分支NBCA栓塞 病例3. 男，49歲，雙側側腦室、三、四腦室內出血。胼胝體AVM， Spetzler 級,雙側大腦前動脈供血 NBCA栓塞病例4. 男，21歲，頭痛伴嘔吐十天 。Spetzler級，左側頂枕部AVM，多支供血動脈，經深靜脈引流入大腦大靜脈、直竇及淺靜脈回流入皮層靜脈，上矢狀竇。 NBCA栓塞 NBCA栓塞 病例5. 男，62歲，CT

11、示右側側腦室出血Spetzler 級，右側頂枕部AVM，多支供血動脈，通過大腦上靜脈及大腦下靜脈引流入上矢狀竇及乙狀竇。NBCA栓塞 NBCA栓塞 病例6. 男，32歲，癲癇發作一次。Spetzler 級，右側顳葉AVM，右側大腦中動脈、右側大腦后動脈供血，經皮層靜脈向深靜脈引流。NBCA栓塞 Spetzler 級，左側頂枕部AVM，多支供血動脈，頂枕部皮層靜脈匯入上矢狀竇，經乙狀竇回流至竇匯病例7. 男，30歲，蛛網膜下腔出血，環池、側腦室、三、四腦室內出血NBCA栓塞 病例8. 女，37歲，突發頭痛、頭暈伴嘔吐一次，CT示第四腦室內點狀高密度影 Spetzler 級，左側頂枕部CAVM，多

12、支供血動脈，經直竇回流至竇匯NBCA栓塞 NBCA栓塞病例 1. 男,44歲,反復癲癇發作,Spetzler 級,左側頂部AVM,大小約3.5cm,多支供血動脈,淺靜脈和深靜脈引流Onyx栓塞Y-刀后 2年 Onyx栓塞病例2. 女,37歲,高流量AVF16minute 3.4ml Onyx 34Postprocedure 6w-follow-up病例3. 女， 28歲，右顳AVM， 反復癲癇發作Onyx栓塞12minute28minute62minute病例4 .女, 31歲,右顳AVM, 反復癲癇發作Onyx栓塞3days手術切除后病例5 . 男，33 歲，頂葉AVM破裂Onyx栓塞病例6 . 男， 28歲， 右側頂枕部3cm AVMOnyx栓塞Onyx栓塞病例 7. 男,37歲，右枕葉AVM,S-M3級6m Follow-Up6m Follow-UpOnyx栓塞病例8 男，35歲，右頂葉AVM, S-M3級,栓塞后腦出血,左側偏癱postprocedurepostprocedurepostprocedure6m FU6m FU雙動脈插管onyx栓塞女，51歲， 右側額葉AVM NBCA栓塞、立體定向放射治療后雙動脈插管onyx栓塞女， 13歲， 右側額葉AVM破裂血腫，S-M3級2次栓塞后6m FU6m FU巢周 Onyx栓塞 Onyx栓塞男， 23 歲，左側枕葉A