1、無創(chuàng)機械通氣技術(shù) 濟南市中心醫(yī)院呼吸科 李軍2概念廣義:無創(chuàng)通氣(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、人工氣囊、膈肌起博等。狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進行的正壓通氣。無創(chuàng)正壓呼吸機結(jié)構(gòu)模式圖空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)

2、無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點1. 減少氣管插管及其合并癥2.減少病者的痛苦（不適）3.無需用鎮(zhèn)靜劑4.正常吞咽、進食5.能講話6.生理性咳嗽7.保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機適應(yīng)癥輕度呼吸衰竭呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲勞 但未達到衰竭的標準 慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化適應(yīng)癥呼吸困難，動用輔助呼吸肌肉 ，胸腹矛盾運動 。血氣表現(xiàn) PH7.35 ，PaCO245mmHg 或 SpO290% ，PaO2 60mmHg 。相對禁忌癥：嚴重低氧血癥PaO245mmHg 嚴重酸中毒pH7.20 NPPV臨床應(yīng)用AECOPD

3、 A心源性肺水腫 A免疫功能受損合并呼吸衰竭 BAECOPD等呼衰撤機（序貫、拔管后呼衰） A支氣管哮喘 CALI/ARDS C肺炎 C外科手術(shù)后呼衰 B拒絕插管者 C睡眠呼吸暫停綜合征 B胸部外傷 B無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識 中華結(jié)核和呼吸雜志2009絕對禁忌癥心跳呼吸停止昏迷自主呼吸微弱，隨時可能呼吸停止者誤吸可能性高不合作面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形： 不能佩戴面罩者合并其他臟器功能衰竭禁忌癥相對禁忌癥氣道分泌物多，排痰障礙嚴重感染嚴重呼吸衰竭: 嚴重的氧血癥（pao245 mmHg,嚴重的酸中毒（pH 6小時，逐漸撤機：延長間隔時間 ，降低氧濃度 或 PS至58 cmH20 。馬上撤機：單

4、純吸氧 。常見問題及解決方法(一):不耐受常見問題及解決方法(二):同步差患者因素: 1.呼吸過快:放慢呼吸,練習腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理: S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā) 靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器：水溫5070，管口3035 常見問題及解決方法(四):面罩壓傷主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放紗布墊可以減輕壓力,同樣可以減 輕漏

5、氣。常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2 50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓。常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵患者主動排痰振動排痰吸痰常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP無創(chuàng)呼吸機的常見報警原因常見報警： 1.未連接 2.低分鐘通氣量 3.窒息原因：1.漏氣量太大 2.壓力監(jiān)測阻塞 3.報警參數(shù)設(shè)置不合理無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護一

6、般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表SpO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等44治療失敗的原因分析除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：適應(yīng)證掌握不合適：由于基礎(chǔ)疾病嚴重或某 些特殊的基礎(chǔ)疾病（如大氣通阻塞等）， NIPPV的成功率低。 2、通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：潮氣量、通氣 壓力過低，將無法達到理想的輔

7、助通氣效果。45治療失敗的原因分析患者不耐受：使得治療時間過短或輔助通氣 不足，造成治療失敗。面罩和管道的重復(fù)呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重復(fù)呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。46治療失敗的原因分析氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞，均可增加氣通阻力，影響通氣效果。經(jīng)常鼓勵咳嗽，排痰和處理鼻塞。漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時口漏氣，會明顯影響輔助通氣效果和同步性。開展NIPPV的參考工作程序1.合適的監(jiān)護條件2.病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）3.選擇合適的連接器（罩或接口器等）4.選擇呼吸機5. 配帶頭帶（鼓勵病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）6.開動和連接呼吸機7.開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。 8.按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20 cmH2O）或潮氣量（至10-15 ml/Kg）,以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量