1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487580&idx=5&sn=23438c8eaf13617eaa38acebc48a3f16&chksm=e8d410f3dfa399e547ed058441d77bc7b967f0d9aedbd8de545709f46fa02d9f2552f3d0ac4c l rd t _blank 急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國專家共識(shí)（2021）要點(diǎn) 腦梗死急性期以血管再通為核心的各種治療措施， 主要是挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常、但尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞，使其恢復(fù)正常并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。梗死灶周圍

2、這種仍有救治機(jī)會(huì)的神經(jīng)組織，一般被認(rèn)為屬于“缺血半暗帶（ischemic penumbra）”。缺血半暗帶已成為急性腦梗死的關(guān)注焦點(diǎn)，其臨床評(píng)估和治療受到血管神經(jīng)病學(xué)和相關(guān)學(xué)科醫(yī)生的高度重視。然而，目前國內(nèi)外對(duì)急性腦梗死缺血半暗帶的臨床評(píng)估和判定標(biāo)準(zhǔn)并不一致，治療亦未形成共識(shí)。1 缺血半暗帶的概念及其演變目前認(rèn)為， 缺血半暗帶是指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內(nèi)梗死灶周圍的血流低灌注區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞因缺血發(fā)生生理生化異常并導(dǎo)致功能障礙， 但尚未死亡， 及時(shí)改善低灌注可恢復(fù)正常，否則可惡化進(jìn)展為梗死灶而加重腦損害。2 缺血半暗帶病理生理改變與臨床意義缺血半暗帶內(nèi)存在一系列動(dòng)態(tài)變化的缺血缺氧級(jí)聯(lián)反應(yīng)

3、。一方面，CBF降低后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，細(xì)胞去極化、氧自由基損害、興奮性氨基酸毒性和組織酸化即可發(fā)生， 并可持續(xù)數(shù)天之久，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白合成抑制；若 CBF未得到有效改善，缺血誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)進(jìn)一步引起細(xì)胞ATP合成障礙而致神經(jīng)元死亡， 缺血半暗帶則轉(zhuǎn)化為梗死灶。另一方面，局部缺氧誘導(dǎo)因子-1、促紅細(xì)胞生成素、 轉(zhuǎn)化生長因子和干擾素調(diào)節(jié)因子等內(nèi)源性蛋白表達(dá)增加，可減輕缺血性損害，并延緩缺血半暗帶惡化為梗死灶。在針對(duì)上述病理生理過程，以逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶為目標(biāo)的臨床研究中，發(fā)病早期以恢復(fù)血流灌注為主的靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療，均取得顯著療效。但通過增加氧供或減少氧耗、 以延長缺血半暗帶存活時(shí)間為目標(biāo)的治療

4、策略并未獲益。3 缺血半暗帶的臨床預(yù)測(cè)與影響因素目前尚缺乏單純憑臨床癥狀或體征變化預(yù)判缺血半暗帶的確切依據(jù)， 但腦梗死后急性期神經(jīng)功能缺失程度和發(fā)病時(shí)間可能有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。影響缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化有以下因素。缺血持續(xù)時(shí)間：側(cè)支循環(huán)代償能力：腦血管病危險(xiǎn)因素：伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥：神經(jīng)保護(hù)干預(yù)：推薦意見：大動(dòng)脈閉塞性腦梗死急性期， 神經(jīng)功能缺失較輕， 但出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化時(shí)或神經(jīng)功能缺失較重但影像學(xué)梗死灶較小， 預(yù)示缺血半暗帶可能存在，應(yīng)加強(qiáng)臨床識(shí)別（級(jí)推薦 ，C 級(jí)證據(jù)）。缺血持續(xù)時(shí)間、腦側(cè)支循環(huán)、腦血管病危險(xiǎn)因素、 伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥等因素影響缺血半暗帶的動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)引起重視并積極干預(yù)（級(jí)

5、推薦，C級(jí)證據(jù)）。4 缺血半暗帶的臨床影像學(xué)評(píng)估現(xiàn)今常用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）技術(shù)顯示的各種影像學(xué)“不匹配”，雖然與PET金標(biāo)準(zhǔn)定義的組織學(xué)缺血半暗帶不完全等同， 但是影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展已使二者吻合度越來越高，且CT和MRI檢查簡單易行，普及率高。因此，在臨床實(shí)踐中常采用影像學(xué)“不匹配”或者臨床癥狀與影像學(xué)“不匹配”，來代替組織學(xué)定義的缺血半暗帶，并計(jì)算缺血半暗帶與梗死核心體積比值，進(jìn)行再灌注治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)。4.1 基于影像學(xué)“不匹配”的評(píng)價(jià)方法4.1.1 CT模式 腦梗死發(fā)生數(shù)小時(shí)后，CT平掃上可出現(xiàn)豆?fàn)詈四：鳌?島帶征或腦實(shí)質(zhì)低密度征等組織密度改變

6、， 這些早期征象常提示為不可逆梗死核心。4.1.2 MRI模式 MR灌注加權(quán)成像（PWI）/DWI“不匹配”和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）/DWI “不匹配”等方法，可高效完成對(duì)缺血半暗帶的臨床評(píng)估。FLAIR/DWI“不匹配”是指 DWI呈高信號(hào)，而FLAIR上相應(yīng)區(qū)域信號(hào)改變不明顯。4.2 基于臨床癥狀與影像學(xué)“不匹配”的評(píng)價(jià)方法不具備多模式影像評(píng)估條件時(shí)， 可通過常規(guī) CT/MRI影像學(xué)上的梗死核心和臨床癥狀“不匹配”，來初步間接反映缺血半暗帶存在， 但是閾值的界定仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。急性腦梗死患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度一般用 NIHSS來評(píng)估， 常規(guī)CT/MRI顯示的梗死核心可以用ASP

7、ECTS或者DWI來判定，當(dāng)患者存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失（NIHSS評(píng)分較高），但影像學(xué)檢查顯示梗死核心較小時(shí)，提示存在較大范圍缺血半暗帶。4.3 人工智能輔助評(píng)估缺血半暗帶人工智能輔助分析軟件（RAPID、MIstar、eStroke 和F-Stroke等）可協(xié)助臨床醫(yī)師快速閱讀影像并精準(zhǔn)識(shí)別急性大動(dòng)脈閉塞， 早期準(zhǔn)確計(jì)算梗死核心和缺血半暗帶體積，與傳統(tǒng)CBF/CBV和CBF/DWI“不匹配”的判斷模式相比，其優(yōu)勢(shì)在于快速、全自動(dòng)和定量判定，彌補(bǔ)了主觀判斷的缺陷。4.4 側(cè)支循環(huán)評(píng)估急性腦梗死后缺血半暗帶與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。影像學(xué)在急性腦梗死責(zé)任血管及側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)中具有重要作用， 多種腦血管成

8、像技術(shù)可直接顯示責(zé)任血管、 初級(jí)及部分次級(jí)側(cè)支循環(huán)。目前多采用顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端逆向血流充盈度、CT平掃的ASPECT評(píng)分、 灌注成像Tmax及CBV變化等來間接評(píng)估軟腦膜等側(cè)支循環(huán)情況。推薦意見：對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)擬行靜脈溶栓的患者，應(yīng)盡快行CT平掃排除出血， 不推薦行多模影像學(xué)檢查評(píng)估缺血半暗帶而延誤靜脈溶栓時(shí)間（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明或距最后正常時(shí)間大于4.5h的患者，可考慮使用MRI檢查，以FLAIR/DWI“不匹配”來評(píng)估缺血半暗帶，篩選靜脈溶栓可能獲益的患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)擬行血管內(nèi)取栓治療的患者，應(yīng)進(jìn)行CTA或MRA檢查明確血管情況（級(jí)推薦，A級(jí)證

9、據(jù)）；根據(jù)臨床癥狀、CT平掃和CTA（或MRI和MRA）結(jié)果， 當(dāng) NIHSS6分而ASPECTS6分時(shí)，或NIHSS8分而 DWI高信號(hào)體積25mL者，可考慮血管內(nèi)取栓，不必進(jìn)一步進(jìn)行灌注成像等其他影像學(xué)評(píng)估缺血半暗帶 （級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在616h的患者， 應(yīng)采用CT模式中CBF/CBV“不匹配”定性評(píng)價(jià)缺血半暗帶；或參照DAWN 或 DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)：以Tmax6s和rCBF30%定量評(píng)價(jià)缺血半暗帶 ，以低灌注體積/梗死核心1.8， 且梗死核心70mL、缺血半暗帶體積15mL篩選適合取栓的患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在1624h或發(fā)病時(shí)間不明的患者， 應(yīng)采

10、用CT模式中CBF/CBV“不匹配”定性評(píng)價(jià)缺血半暗帶，可參照 DAWN 研究標(biāo)準(zhǔn)篩選適合取栓的患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。人工智能輔助分析軟件有助于快速、 全自動(dòng)定量評(píng)估梗死核心和缺血半暗帶體積（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。側(cè)支循環(huán)的評(píng)估有助于判定缺血半暗帶的轉(zhuǎn)歸（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。5 缺血半暗帶的治療溶栓或取栓等血管再通治療是挽救缺血半暗帶的主要手段。同時(shí)，還需要積極控制高血糖、高體溫、高血壓或低血壓等有害因素，以及治療肺部感染、尿路感染和心功能不全等伴發(fā)疾病，采取包括改善側(cè)支循環(huán)等在內(nèi)的多種措施， 延長缺血半暗帶存在時(shí)間，為逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶創(chuàng)造條件。5.1 血管再通治療5.1.1 靜脈溶栓治療

11、發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)的急性腦梗死，阿替普酶靜脈溶栓可顯著改善功能預(yù)后，無關(guān)年齡及卒中嚴(yán)重程度，且治療時(shí)間越早，獲益越大。5.1.2 血管內(nèi)取栓治療 多項(xiàng)研究相繼發(fā)現(xiàn)， 發(fā)病6h內(nèi)大血管閉塞并經(jīng)ASPECTS 評(píng)分或腦灌注成像證實(shí)存在缺血半暗帶的前循環(huán)急性腦梗死， 血管內(nèi)取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。5.2 改善側(cè)支循環(huán)5.2.1 藥物治療 人尿激肽原酶（尤瑞克林）是從人尿中提取的激肽原酶， 可在一定條件下將激肽原轉(zhuǎn)化為血管舒張素與激肽， 選擇性擴(kuò)張缺氧和缺血區(qū)域的微血管， 促進(jìn)血管內(nèi)皮功能和抗氧化等作用。基礎(chǔ)和臨床研究均顯示，尤瑞克林可以減少腦梗死灶體積、改善缺血腦組織血流灌注，其機(jī)制可能與側(cè)支循環(huán)開

12、放有關(guān)。此外，人工合成的左旋芹菜甲素的消旋體-丁苯酞，具有促進(jìn)血管新生和側(cè)支循環(huán)開放、抑制氧化應(yīng)激、維持血腦屏障完整性、增加缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈血流速度及腦微血管密度、 改善缺血區(qū)腦血流灌注等作用。5.2.2 血壓調(diào)控 去除緊張、 焦慮和疼痛等影響后， 若血壓持續(xù)高于220mmHg/110mmHg 可予以降壓治療，準(zhǔn)備接受溶栓、取栓或橋接治療時(shí)，血壓應(yīng)控制在180mmHg/100mmHg以下，并根據(jù)血管開通情況控制血壓以防過度灌注。5.3 抗血小板及抗凝治療缺血誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)對(duì)缺血半暗帶組織轉(zhuǎn)歸不利， 抗血小板及抗凝治療除直接抗栓外，尚具有一定的抗炎作用。5.4 神經(jīng)保護(hù)劑作用于缺血后病理損傷機(jī)

13、制的神經(jīng)保護(hù)劑，理論上可阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、延長缺血半暗帶存活時(shí)間，但既往對(duì)于神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究結(jié)論并不一致， 且缺乏涉及改善缺血半暗帶本身的評(píng)估。推薦意見：對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)的急性腦梗死，推薦靜脈溶栓或必要時(shí)橋接血管內(nèi)取栓治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；發(fā)病時(shí)間超過4.5h或發(fā)病時(shí)間不明者，經(jīng)多模式影像評(píng)估存在“不匹配”，可行靜脈溶栓治療（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死， 若有適應(yīng)癥且無手術(shù)禁忌應(yīng)盡快行血管內(nèi)取栓治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于發(fā)病超過6h616h（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、1624h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或發(fā)病時(shí)間不明（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的前循環(huán)

14、大血管閉塞，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像評(píng)估存在缺血半暗帶者，可行血管內(nèi)取栓治療。對(duì)超過溶栓或血管內(nèi)取栓時(shí)間窗或無條件行血管再通治療的患者， 可早期個(gè)體化使用尤瑞克林或丁苯酞等藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放， 以挽救缺血半暗帶（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。合理管理血壓、 適時(shí)行抗血小板或抗凝治療有助于改善缺血半暗帶的血流灌注（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。積極控制高血糖和高體溫等有害因素以及腦梗死急性期各種并發(fā)癥， 有利于保護(hù)缺血半暗帶（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)缺血半暗帶的作用尚不明確。依達(dá)拉奉右莰醇通過多靶點(diǎn)阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)， 對(duì)缺血半暗帶的保護(hù)作用值得進(jìn)一步臨床探索（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6 展望缺血半暗帶與神經(jīng)功能缺失加重和恢復(fù)密切相關(guān)，如果沒有及時(shí)恢復(fù)血流，可出現(xiàn)不可逆損害而使梗死核心擴(kuò)大，因此，急性腦梗死治療的主要目的在于挽救缺血半暗帶，其治療重點(diǎn)則在于早期開通閉塞血管、 保護(hù)和開