1、內科學心力衰竭講稿+自測題全考點第一節心力衰竭總論【定義】指伴有癥狀的心功能不全。在靜脈回流正常的情況下，由于原發的心臟損害引起心排血量減少、不能滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥。臨床上以肺循環和（或）體循環淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。【臨床類型】一、按心衰發展速度分急性和慢性二、按心衰發生部位分左心、右心、全心衰竭三、按射血分數（EF）分：1、EF降低性心衰（HFrEF）:LVEF2.4kpa(18mmHg)，即出現肺淤血；3.3kpa(25mmHg)時，有重度肺淤血，達4kpa(30mmHg)，即出現肺水腫。CI正常為2.64.0L/minm2,當低于2.2L/minm2時，即出現

2、低心排血量癥狀群。&心-肺吸氧運動試驗：用氣體交換分析進行測功法，為一種心功能代償試驗，可最客觀的評估心衰病人心功能狀況核反映心臟儲備功能，目前應用不廣，多用于心臟移植病人術前核評估治療所取得的效果。最大耗氧量無氧閾值【診斷和鑒別診斷】、診斷：主要根據臨床表現診斷，尋找心衰的基礎病因、鑒別診斷:()左心衰引起的呼吸困難應與肺部疾患所引起的呼吸困難鑒別如：慢支、肺氣腫、肺源性哮喘等(二)右心衰引起水腫、腹水應與腎性水腫、心包疾患和肝硬化等鑒別。【治療】一、治療原則和目的：1去除始動機制，治療原發病2、使對心衰適應和代償，緩解心室功能異常，減輕負荷，增加心排量3、提高運動耐量，改善生活質量4、防止

3、心肌進一步損害，降低死亡率二、治療方法()去除或限制基本病因，消除誘因(二)減輕心臟負荷1、休息：回心血量!、腎血流f、利鈉水排泄、心率!、刺激醛固酮生成減少，但長期臥床易發生血栓形成。2、控制鈉鹽攝入：對大多數心衰患者來說，還未有證據表明過分限制用鹽是有益的，但對癥狀十分嚴重的病人可以勸告這樣做。3、利尿劑：治療外周或肺水腫患者，可為有嚴重癥狀或體征的心衰病人，利尿劑可為一線藥了。但要注意合理應用：排鉀利尿劑間歇用，保鉀利尿劑持續用;排鉀、保鉀應合用根據病情輕重選用噻嗪類、呋塞米；根據腎功能選擇；根據治療反應調整劑量，速尿劑量與效應呈線性，氫氯噻嗪100mgqd已達最大效應；注意水電解質紊亂

4、；注意藥物相互作用；噻嗪類對脂質、糖代謝有影響，并引起高尿酸血癥。排鉀：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）作用于遠曲小管，25100mgqd，作用時間1218小時；呋塞米（速尿）作用于髓攀上升支，201000mg口服/肌注，作用時間46小時保鉀：螺內酯（醛固酮拮抗劑），25100mg口服，作用時間2596小時AVP受體拮抗劑（托伐普坦）：拮抗V2受體，排水不排鈉4、RAAS拮抗劑:（1）、血管緊張素轉換酶抑制劑的應用：作用：擴血管作用；抑制醛固酮；抑制交感神經興奮性；可改善心室及血管的重構。副作用：咳嗽、腎功能不全慎用（2）、抗醛固闌制劑的應用螺內酯等抗醛固酮作用，其對抑制心血管的重構、改善慢性心力衰竭的

5、遠期預后有很好的作用。、ARB拮抗劑：、ARNI(ARB+腦啡肽抑制劑)：沙庫巴曲+纈沙坦：5、B受體阻滯劑的應用對抗交感神經興奮性的作用，降低致殘率、住院率，提高運動耐量。美托洛爾選擇性阻滯B1受體而無血管擴張作用。卡維地洛(carvedilol)有擴張血管作用優于美托洛爾。6、血管擴張劑的應用：擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧，改善心功能，提高患者存活率。況受體阻滯劑、硝酸鹽制劑、Ca2+通道阻滯劑、ACEI(主狹、二閉左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑)(三)增加心排血量1、洋地黃類藥物藥理作用正性肌力作用：抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使細胞內Na+濃度

6、升高，K濃度降低，Na+與Ca2+進行交換，使細胞內Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強。而細胞內K濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。電生理作用：一般治療劑量下，抑制心臟傳導系統，尤其是房室交界區。大劑量時可提高心房、交界區及心室的自律性，當血鉀過低時，更易發生各種快速性心律失常。迷走神經興奮作用：直接興奮迷走神經系統對抗心衰時交感神經興奮詳地黃制劑的選擇:地高辛、洋地黃毒貳、毒毛花貳丙、毒毛花貳K地高辛：0.25mg，口月服后經小腸吸收23小時血濃度達高峰，48小時獲最大效應，85%由腎臟徘出.10%15%由肝膽系統排至腸道。半衰期為1.6天，連續口服相同劑量7天后血漿濃度可達穩態，多采用維

7、持量給藥方法，0.25mgqd。毒毛花貳丙（西地蘭）靜脈注射10分鐘起效，12小時達高峰。0.20.4mg稀釋后靜注，24小時總量0.81.2mg適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時。特別適用于心衰伴快速心房顫動者。應用洋地黃的適應證：適應癥：收縮性心衰，特別是伴房顫等快速室上性心律失常的心衰。禁忌癥：預激并房顫竇緩或皿度AVB病竇，特別是老人舒張性心衰、肥厚性心肌病，尤其是出現梗阻單純性重度二狹并竇律而無心衰急性心梗除外房顫。洋地黃中毒及其處理：（中毒量約為治療量的2倍）可引起洋地黃中毒。洋地黃可引起心電圖ST呈現魚鉤樣改變，但不能據此診斷洋地黃中毒。癥狀：胃腸道反應如惡心、嘔吐中樞神經的癥狀

8、，如視力模糊、黃綠視、倦怠心臟表現：新發的各類心律失常，由心肌興奮性過強及傳導系統的傳導阻滯構成，最常見是室性早搏、二聯律、非陣發性交界區心動過速，房早、房顫及房室傳導阻滯處理：停洋地黃、補鉀、停利尿劑、利多卡因、苯妥英鈉，電復律一般禁用，易引起室顫；傳導阻滯用阿托品0.51mg皮下或靜脈注射.一般不需安置起搏器。2、非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑：多巴胺多巴酚丁胺多巴胺2ug/(kgmin)心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張。510ug/(kgmin)血壓升高、心率加快，個體差異大。多巴酚丁胺通過興奮B1受體增強心肌收縮力磷酸二酯酶抑制劑抑制磷酸二酯酶活性使細胞內cAMP降

9、解受阻，Ca2+內流增加，心肌收縮力增強。氨力農、米力農，后者增加必肌收縮力的作用比前者強1020倍，氨力農用量為負荷量075mg/h稀釋后靜推，再以510隅/(kg此n)靜脈滴注，每日總量100m&米力農用量為0.75噸此稀釋后靜注，繼以0.5ug/(kgmin)靜脈滴注4小時，死亡率增加，限于短期應用。（四）、非藥物治療:1、CRT:LVEFW35%丄BBB,QRS0.15s2、ICD:預防心源性猝死3、左室輔助裝置：輔助心功能4、心臟移植：（五）舒張性心力衰竭（HFpEF）的治療1、B受體阻滯刑使心室的容量一壓力曲線下移2、鈣通道阻滯刑降低心肌細胞內鈣濃度，改善心肌主動舒張功能3、ACE

10、I控制高血壓，改善心肌及小血管重構4、盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證心室舒張期充分的容量5、肺淤血者，適量應用靜脈擴張劑或利尿劑不宜過度6、在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。第三節急性心功能不全【類型與癥狀】一、按臨床分類：1急性左心衰：急性肺水腫：為急性心功能不全的主要臨床表現。多因突發嚴重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細血管壓力急劇升高所致。突然、嚴重的呼吸困難：端坐呼吸、面色灰白、口唇青紫、大汗咳嗽，嚴重者咳粉紅色泡沫樣痰（體征：心率、脈搏增快，血壓在起始時升高，以后降至正常或彳氐于正常。兩肺內可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音，心尖部可聞及奔馬律。（4）x

11、線：典型的X線表現為蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展。早期的肺間質水腫階段不典型：示上肺靜脈充盈、肺門血管模糊不清、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚。2、急性右心衰：二、按嚴重程度分類：Killip分級：評價急性心梗時的心功能1級：無癥狀和體征2級：有癥狀和體征，肺部50%以下肺野濕啰音，S33級：嚴重肺水腫，肺部50%以上肺野濕啰音4級：心源性休克【診斷和鑒別診斷】肺水腫伴肺部哮鳴音：與支氣管哮喘鑒別，心尖部奔馬律有利于心源性肺水腫的診斷。【治療】主要講述急性肺水腫的治療治療原則：降低左房壓和（或）左室充盈壓；增加左室心搏量；減少循環血量；減少肺包內體滲入，保證氣體交換；去除病因誘因治療方法：1體位

12、：取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少2、吸氧：肺充血與肺順應性降低，使肺水腫患者呼吸做功與耗氧量增加，而粘膜充血、水腫有妨礙氣體在終末呼吸單位交換。臨床上可使用消泡劑或高濃度酒精吸氧，對臨床癥狀嚴重并且氧分壓顯著降低者應予加壓給氧：即應用PEEP或CPAP給氧。3、嗎啡：靜脈注射3-5mg嗎啡，可迅速擴張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。同時起鎮靜作用，減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負荷。皮下或肌內注射在周圍血管收縮顯著的病人，不能保證吸收。4快速利尿：如速尿。可以在利尿作用前即可出現擴張靜脈系統降彳氐左房壓；通過減少血容量進一步使左房壓降低。在急性心梗

13、或主動脈狹窄的病人要注意。5、血管擴張劑：硝酸甘油：可迅速降低肺或左房壓，緩解癥狀的效果很顯著，但有引起低血壓可能。硝普納：可有效的減輕心臟前后負荷，降低血壓。用法劑量維持至病情穩定，以后逐步減量、停藥。突然停藥可引起反跳。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒。酚妥拉明：迅速降壓和減輕后負荷的作用，但可致心動過速，降低前負荷的作用較差。6、洋地黃類藥物：對室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。用法和治療慢性心功能不全相同。7、氨茶堿：可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增強心肌收縮，擴張周圍血管，降低肺動脈和左房壓。8其他：如：靜脈穿刺放血、透析療法。南大醫學院內科學心衰自測試題（郭治彬）一、單

14、選題：1.慢性充血性心力衰竭的誘發因素中最常見的是:A.嚴重的心律失常B.妊娠與分娩C.過勞和情緒激動D.各種感染E.輸液過快過量2.肝頸脈回流征陽性最常見于：A.右心室肥大B.肺氣腫C.右心衰竭D.肝硬化E.左心衰竭3.以下哪種情況最有洋地黃治療指證?A.縮窄性心包炎伴肝尢腹水B.甲亢伴心動過速急性風濕熱伴心動過速D.房顫伴心室率快及心力衰竭E.肺心病伴心力衰竭4卩-受體阻滯劑治療心力衰竭的原則正確的是A.小劑量開始，適量維持B.大劑量，短期應用C.小劑量加鉀鹽中等劑量加地高辛E.小劑量間歇給藥左心衰竭最早期的體征為：A.舒張早期奔馬律，B.肺水泡音，C.頸靜脈搏動，D.肝腫大，E.下肢水腫

15、風心病二尖瓣狹窄患者隨右心功能不全加重。下列哪項臨床表現將最可能減輕？A.肝腫大B.心率增快C.肺淤血D.心尖區舒張期隆隆樣雜音E.胃腸道淤血癥狀7不會引起心力衰竭的疾病是A.風濕性瓣膜病，B.急性心肌梗死，C.失血性休克，D.急性心肌炎,E.高血壓8直接引起心臟后負荷加重的瓣膜病為A.主動脈瓣狹窄，B.主動脈瓣關閉不全，C.二尖瓣狹窄,D.二尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全9下列哪項引起右室壓力負荷過重A.三尖瓣關閉不全B.肺動脈瓣關閉不全C.嚴重貧血D.肺動脈高壓E.靜脈回流量增高10、高動力循環狀態常見于A.原發性高血壓皿期B.慢性貧血C.肺動脈高壓D.主動脈瓣關閉不全E.肺動脈瓣關閉不全11

16、、心力衰竭最常見的誘因是A靜脈輸液過多過快B情緒激動C不當使用B受體阻滯劑,D肺部感染E.缺血加重12、反映心臟收縮功能障礙最敏感的指標是A.SV,B.CO,C.EF,D.PCWP,E.E/A13、左心衰竭的臨床表現主要是因為A.肺淤血、肺水腫所致，B.左心室擴大所致，C.體循環靜脈壓增高所致D.肺動脈壓增高所致，E.心室重構所致14、下列不是左心衰竭癥狀體征的是A夜間陣發性呼吸困難，B咯血,C.勞力性呼吸困難，D.心源性哮喘E.肝頸靜脈回流征陽性15、右心衰竭較早出現的癥狀體征是A.眼瞼水腫，B.腹水、胸水，C.肝頸靜脈回流征陽性,D.肝大E.踝部水腫16不能反映心功能狀態的檢查是A.X線，

17、B.超聲心動圖，C.心電圖，D.SPECT17、左心衰發展至全心衰時不出現A.呼吸困難加重，B.下肢水腫，C.呼吸困難減輕，D.咳嗽減輕E.乏力、疲倦加重18、心力衰竭時下述減輕心臟負荷的治療措施中，不正確的是A.根據病情適當安排休息、活動。B.絕對臥床休息C.控制鈉鹽攝人D.合理應用利尿劑E.合理應用血管擴張劑19、擴血管藥物在下列哪種疾病中慎用A.二尖瓣重度關閉不全B.二尖瓣重度狹窄C.主動脈重度關閉不全D室間隔缺損E.擴張型心肌病20、長期應用會增加心衰患者死亡率的藥物A.洋地黃，B.p受體阻滯劑，C.ACEI,D.多巴胺，E.硝酸酯類21、不屬于洋地黃使用禁忌證的是A.病態竇房結綜合征

18、，B.重度二尖瓣狹窄伴心房纖顫C.肥厚梗阻性心力衰竭D預激綜合征伴心房纖顫E。單純舒張性心力衰竭22、治療洋地黃中毒所致的陣發性室性心動過速，最有效的是A.苯妥英鈉和鉀鹽B.乙胺碘呋酮（胺磺酮）和鉀鹽C.異搏定（維拉帕米）和鉀鹽D.心律平和鉀鹽E.奎尼丁和鉀鹽23、治療洋地黃中毒所致的緩慢心律失常有誤的是A.停用洋地黃B.補鉀C.阿托品D.安裝臨時起搏器E.洋地黃特異性抗體24、下列哪項與洋地黃中毒無關A.惡心、嘔吐B.心電圖ST段魚鉤樣改變C.頻發室性早搏D.黃視、綠視e.m度房室傳導阻滯25、B受體阻滯劑治療心衰時錯誤的是A.慢性心力衰竭時使用B.小劑量開始C.逐漸加量D.慢性心力衰竭急性

19、發作期使用E.瓣膜病引起的心力衰竭時慎用26、心源性哮喘與哮喘難于鑒別時，治療宜選用A.洋地黃B.氨茶堿C.利尿劑D.嗎啡E.硝普鈉27、臨床上為了較正確地評價左心功能狀態，以便指導治療的最佳措施是A.心電圖B.測肘靜脈壓C.漂浮導管監測D.胸部X線片E.超聲心動圖，28、男牲,52歲，患冠心病一年，近三日腹瀉，嘔吐，尿量少，煩躁不安，血壓10.6/7.9KPa(80/90mmHg)，心率100次/分，PCWP為6mmHg最恰當治療是A.靜滴硝普鈉B.靜注西地蘭C.靜滴去甲基腎上腺素D靜滴低分子右旋糖桿E.靜注異搏定29、男性，56歲，突然心悸，氣促，咯粉紅色泡沫痰，血壓26/12kpa(19

20、5/90mmHg)心率136次/分,應首選下列哪組藥物？A.西地蘭，硝酸甘油，異丙腎上腺素B硝普鈉，西地蘭，速尿毒毛旋花子素K,硝普鈉，心得安D胍乙啶，酚妥拉明，西地蘭E.硝酸甘油，西地蘭，多巴胺30、在慢性心功能不全的病因中最主要的是A.機體代償機制障礙B.心室充盈受限C.心肌衰竭D心律失常E.誘發因素存在31、下列哪兒項不是充血性心力衰竭的表現？A心搏出量下降B.左心室舒張末期容量減少中心靜脈壓升高D.循環血量增加E.循環時間延長32、最能提示左心功能不全的表現是A心尖區II級收縮期雜音B.肝頸靜脈返流征陽性C左心室肥大D心尖區舒張期奔馬律E.粘液性水腫33、最能提示右心功能不全的表現是A

21、.心尖區II級收縮期雜音B.肝頸靜脈返流征陽性C.左心室肥大D.心尖區舒張期奔馬律E.粘液性水腫34、女性,70歲，急性廣泛前壁心肌梗死8小時，呼吸困難，兩肺底有細小濕羅音，心率115次/分，可聞及奔馬律，則處置中哪列哪項不宜A.靜脈滴注毒毛花貳K,B.靜脈滴注硝酸異山梨醇酯，C.靜脈滴注硝酸甘油D靜脈滴注多巴酸丁胺E吸氧35、右心衰竭較早出現的癥狀體癥是A.眼瞼水腫，B.腹水,胸水，C.肝頸靜脈回流征陽性，D.肝大，E.踝部水腫36、.下列不屬于洋地黃禁忌證的是A.病態竇房結綜合征B.重度二尖瓣狹窄伴心房纖顫C.肥厚梗阻性心力衰竭預激綜合癥伴心房纖顫E.單純舒張性心力衰竭37、導致肺水腫的最

22、直接原因是A.肺動脈壓力增高，B.右心室壓力增高，C.肺靜脈壓升高，D.左心室舒張未壓升高右心房壓力增高38、左心功能不全最早出現和最常見的癥狀A、咳嗽B、浮腫C、呼吸困難D、肝大E、血絲痰39、急性肺水腫搶救用藥最先選用哪種藥A、西地蘭B、速尿C、嗎啡D、硝酸甘油E、氨茶堿40、心衰竭時產生水腫的始動因素是A.毛細血管濾過壓增高B.淋巴液回流障礙C.毛細血管通透性增加腎小球濾過率下降E.血漿膠體滲透壓降低41、適宜適用洋地黃類藥物的情況是A.病態竇房結綜合征B.快速心房顫動C.二度口型房室傳導阻滯D.三度房室傳導阻滯E.預激綜合征伴心房顫動42、診斷右心衰竭，最可靠的體征是：A.肝頸靜脈回流

23、征陽性，B.肝腫大，C.下肢水腫，D.腹水，E.胸水43、最容易發生洋地黃中毒的心臟病是：A、風濕性心臟病B、慢性肺原性心臟病C、先天性心臟病D、高血壓性心臟病E、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44、下列哪項體征不是右心衰的表現:A、腹水B、少尿、尿蛋白C、滲出性胸水D、肝腫大E、食欲不振、惡心、嘔吐右心衰的紫紺常見于下列部位：A、口腔粘膜，氏瞼結膜，C、球結膜，D、指（趾）端，E、以上均不是右心衰的病理基礎是：A、肺循環淤血，B、肺靜脈壓力升高，C、體循環瘀血，D、門靜脈壓力升高E、以上均不是下列哪種體征是右心衰的早期征象：A、頸靜脈怒張，B、肝腫大，C、水沖脈D、紫紺，E、奇脈下列哪種疾病可引起

24、右室前負荷增加：A、二尖瓣狹窄B、二尖瓣關閉不全C、高血壓病D、房間隔缺損E、主動脈瓣狹窄二、多選題（6分）：左心功能不全、肺循環淤血的主要臨床表現，下列正確的是A.勞力性呼吸困難，休息即緩解，B.咳嗽、咳痰，痰為漿液性，呈白色泡沫狀C.肺微小動脈壓增高，血漿外滲，痰內帶血，D.陣發性夜間呼吸困難洋地黃制劑的適應證是A.心房顫動伴快速心室率，B預激綜合征并發心房顫動，C收縮功能低下的心力衰竭口皿度D.舒張功能障礙的心功能不全關于舒張性心力衰竭的治療原則，下列說法中，正確的有A.積極控制心動過速，增加心室充盈，B.盡量降低心臟后負荷，增加心排血量C.應用ACEI、鈣拮抗劑，逆轉左室肥厚，D.合用

25、地高辛可提高治療效果二、填空題1按LVEF分類，心力衰竭可分為：一、一和一。2、RAAS系統激活對心衰的作用包括：一、一和一。3、慢性左心衰竭呼吸困難的進展順序包括：一、一、一和一。4、慢性右心衰竭的體征：一、一、一和一。5、引起急性左心衰、常見病因：一、一、一、一、一、一和一。三、簡答題1、急性左心衰如何處理？2、洋地黃中毒如何判斷與處理？3、心源性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別？4、心力衰竭的誘因？5、慢性心力衰竭的藥物治療？6、HFpEF治療原則？7、什么是心室重塑？四、案例分析病案分析一：男，40歲，因呼吸困難和水腫入院。查體發現頸靜脈怒張，肝在右肋緣下4cm，表面光滑，輕度壓痛，雙下肢壓陷

26、性水腫檢查心臟時可能發現()A.心尖搏動向左下移位B.心臟形態呈靴型C.心尖部可聽到舒張期雜音D.主動脈瓣區可聽到粗糙的收縮期雜音E.主動脈瓣第二聽診區可聽到嘆氣樣舒張期雜音2該患者心音可有以下變化，除了（）A.心尖部第二心音增強B.心尖部第一心音增強C.肺動脈瓣第二心音增強D.肺動脈瓣第一心音增強E.心尖部第一心音可呈拍擊性病案分析二:女患者23歲，昨日上午在鋤草勞動中，突然覺胸悶憋氣，繼之干咳、氣喘、出汗而來診。既往史：無呼吸系統疾病病史。查體：端坐位，R26次/分，BP120/85mmHg,P94次/分，面潮濕多汗。雙肺可聞吸氣性哮鳴音，心臟無異常。動脈血氣分析：Ph7.48,PaO28

27、5mmHg,PaCO228mmHgoECG:竇性心律，胸部X光檢查：正常。（1）此患者最可能的診斷是什么？（2）請列舉與該病須鑒別的疾病（至少三個）病案分析三:患者老年女性，10余年前反復夜間睡覺憋醒，坐起后癥狀可緩解，偶有咳嗽、咳痰。近2月發現雙下肢水腫，尿量少。食欲不佳。患者入院診斷？應完善何種檢查？目前的治療方案？患者老年男性因晨起后突發呼吸困難，面色蒼白、大汗、咳粉紅色泡沫痰。既往有高血壓病史20余年，服藥及檢測血壓不詳。入院后測血壓200/120mmHg，心率90次/分，呼吸40次/分。患者入院診斷？應完善何種檢查？目前的治療方案？南大醫學院內科學心衰試題（郭治彬）答案：一、單選題：

28、答案：1d2c3d4a5a6c7c8a9d10b11d12c13a14e15c16c17a18b19b20d21b22a23e24b25d26b27e28d29b30c31b32d33b34a35c36b37c38C39b40a41b42a43b44b45d46c47a48d二、多選題答案：1:ABD,2:ABC,3:AC三、填空題按LVEF分類，心力衰竭可分為：射血分數降低性心衰HFrEF、射血分數保留性心衰HFpEF、中間范圍射血分數心衰HFmrEF。RAAS系統激活對心衰的作用包括：促進心臟和血管的重塑、加重心肌損傷和心功能惡化。慢性左心衰竭呼吸困難的進展順序包括:勞力性呼吸困難、端坐呼

29、吸、夜間陣發性呼吸困難、急性肺水腫。慢性右心衰竭的體征：水腫、頸靜脈征、肝大、心臟體征（可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音）。引起急性左心衰常見病因：慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病和嚴重心律失常。三、問答題1、急性左心衰如何處理？答案：（1）病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量氧氣吸入（1020ml/min純氧吸入），在濕化瓶中放入酒精或有機硅消泡劑。（3）嗎啡35mg,靜脈注射，但對伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。（4）呋塞米（速尿）2040mg靜注，在2min內

30、推完，（5）應用血管擴張劑，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，直至肺水腫緩解或動脈收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。（6）西地蘭0.4mg，靜脈注射，適用于心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。（7）氨茶堿0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注。2、洋地黃中毒如何判斷與處理？答：臨床表現：（1）新出現的各種心律失常；（2）胃腸道反應；（3）中樞神經反應：（4）心衰加重。處理：（1）停洋地黃；（2）補鉀；（3）快速心律失常可用利多卡因或苯妥因鈉，禁用電復律。緩慢性心律失常可用阿托品，必要時裝臨時起搏器。3、心源性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別？答：（1）病史不同：前者有心臟病病史，后者多有過敏史或肺病史；（2）癥狀不同：前者常表現為夜間陣發性呼吸困難，發作時必須坐起而緩解，平臥會加重，咳粉紅色泡沫痰，后者不一定強迫坐起，咳白色黏液樣痰后呼吸困難常可緩解，體位對癥狀無明顯影響。（3）體征不同：前者患者常有心臟病的體征如心臟雜音、高血壓等，兩肺以對稱性濕性啰音為主，可伴哮鳴音，有奔馬律和心臟擴大；后者肺部聽診以哮鳴音為主，無心臟體征。（4）藥物治療效果不同：前者對強心利尿擴血管藥物有效而后者無效。4、心力衰竭的誘因？答案：感染，心律失常，血容