1、1 口服營養補充：為特殊醫療目的經口攝入一般食品以外的口服營養補充劑，以達到改善營養狀況、改善臨床結局的目的口服營養補充（ONS）2 ONS方式的優點符合生理方便、快捷、無創安全、經濟依從性好并發癥少3 National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006 ONS能改善患者營養狀況ONS對患者體重的影響4 研究目的:評估住院患者使用口服營養補充品（ONS）對住院時間、住院期間費用和30天再住院率的影響Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb

2、;19(2):121-8.ONS對住院患者臨床結局的影響5 Premier Perspectives 數據庫， 46,100,000 例住院患者,使用ONS的有810,589 例患者,時間跨度為11年（2000-2010）306, 528 例管飼患者、年齡不足18 歲的1,798,907例患者、112 例數據不完整患者以及19,817例晚期患者被排除對每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，從而獲得經過匹配的樣本1,160,088例對匹配病例依據統計學方法進行相關指標分析研究方案-入組及篩選流程Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. A

3、m J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.6 所有 ONS 病例（N 724,027）所有非 ONS 病例（N 43,244,540P經過匹配的ONS 病例（N 580,044）經過匹配的非 ONS 病例（N 580,044）P年齡，歲68.456.70.000167.768.30.0001女性54.0%61.0%0.000154.7%54.3%0.0001種族黑人12.6%12.8%0.000112.5%12.4%0.4683拉美裔6.4%6.1%0.00016.6%6.4%0.0037白人68.4%63.6%0.000168.3%68.7%0.0001過去6個

4、月住院42.2%25.6%0.000141.5%41.5%0.5589從ED住院58.2%47.0%0.000159.6%60.7%0.0001在30天內再次住院25.1%15.6%0.000124.1%25.4%0.0001住院時間，天00001出院后回家33.3%70.0%0.000136.8%36.8%1.0000察爾森合并癥嚴重度指標的分數值00001選定的察爾森嚴重度指標的合并癥心肌梗塞10.8%8.0%0.000110.7%10.8%0.7598充血性心力衰竭27.5%13.9%0.000127.2%2

5、6.7%0.0001周圍性血管疾病0.2%6.1%0.00019.8%10.0%0.0024腦血管疾病14.3%6.9%0.000112.3%12.2%0.1556慢性肺病31.0%19.8%0.000131.0%31.1%0.4913糖尿病，無并發癥22.8%18.6%0.000122.8%22.8%0.3676糖尿病，有并發癥5.1%3.5%0.00015.1%5.4%0.0001腎臟疾病13.9%8.6%0.000113.8%13.9%0.0764癌癥13.8%7.2%0.000113.6%13.4%0.0006轉移性癌6.9%3.1%0.00016.8%6.7%0.0193ED 代表急

6、診科；ONS代表口服營養補充品。a經過匹配的病例不包括管飼。“過去6個月曾經住院”和“在30天內再次住院”的定義只是一個大概的數值，因為代表日期的數據有可能僅僅給出了月份和年份。關于描述性統計的更多表單，可參見本文最后 eAppendix 的表 A1。入組住院患者資料Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.7 ONS使用定義口服營養補充品（ONS）的使用，是指患者在住院治療期間所使用的任何數量的ONS針對任何病例，都把ONS的使用標記為提供“全營養補充品，口服類”為了確保

7、實際以口服的方式使用這些產品，中止了包括管飼在內的其它各種飼喂方式Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.8 9減少21%患者住院時間的回歸分析顯示：ONS 降低了平均住院時間 2.3 天（95% CI 2.4 至 2.2 天），或 21.0%，從原先的 10.9 天減少到 8.6 天n=1160088患者住院時間Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-

8、8. 至少隨訪1天隨訪1天至3年隨訪1天至2年隨訪1天至1年任何ONS 的使用對于LOS所產生的影響，天（SE）1.714（0.0721）2.299（0.0843）2.407（0.0892）2.585（0.103）預測的LOS，不使用ONS，天10.510.9311.0711.32預測的LOS，使用ONS，天8.798.638.668.74由于ONS 的使用而引起的變化16.3%21.0%21.8%22.8%觀察值的數量，n862,960735,636670,823566,682應用ONS可減少患者住院時間Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al.

9、 Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.10 再住院率的回歸分析顯示：ONS使再住院率(對這一指標的分析僅限于匹配病例中有再次住院風險的患者）降低了 2.3 個百分點（95% CI，0.027 至 0.019），或 6.7%，從原先的34.3%減少到32.0%再住院率減少6.7%n=862960Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.11 至少隨訪1天隨訪1天至3年隨訪1天至2年隨訪1天至1年任何 ONS 的使用對于再住院（SE）率所產

10、生的影響 0.0231（0.00204）0.0475（0.00225）0.0504（0.00235）0.0550（0.00254）預測的再住院率，不使用ONS0.3430.3690.3770.391預測的再住院率，使用ONS0.3200.3220.3270.336由于ONS 的使用而引起的變化6.7%12.7%13.3%14.1%觀察值的數量，n862,960735,636670,823566,682應用ONS可降低再住院率Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.12 1

11、3患者住院費用的回歸分析顯示：ONS減少$4734（95% CI $4754 至$4714）的住院期間費用，或21.6%，從原先的 $21,950 減少到 $17,216患者住院期間費用減少21.6%n=1160088Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8. 至少隨訪1天隨訪1天至3年隨訪1天至2年隨訪1天至1年任何 ONS 的使用對于病例治療的費用（SE）所產生的影響 $3694（$10.47）$4473（$11.69）$4873（$12.5）$5519（$14.25）

12、預測的病例治療的費用，不使用 ONS$20,664$21,522$22,028$22,950預測的病例治療的費用，使用 ONS$16,969$17049$17,155$17,431由于ONS 的使用而引起的變化17.88%20.78%22.12%24.0%觀察值的數量，n862,960735,636670,823566,682應用ONS可減少患者住院期間費用Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.14 研究結論使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再住院率，鑒于營養

13、不良在住院患者中發生率較高，本研究結果提示使用ONS可有助于醫療保健系統以較低成本改善住院結局Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.15 SS 術前術后均ONSSC 術前用ONSCS 術后用ONSCC 不用ONSONS在圍手術期的應用研究Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.擇期下消化道手術患者（n=532）入組排除353例隨機化179例SS（n=42）SC（n=48）CS（n=3

14、9）CC（n=50）完成SS（n=32）完成SC（n=41）完成CS（n=35）完成CC（n=44）一項觀察手術前后進行口服營養補充（ons）的臨床效果和費用的兩階段隨機研究16 SS組體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似圍手術期體重的變化體重變化（%）時間點時間點：1入組時2入院時3術后能進食的第一天4出院時5出院2周時6出院4周時SS組與CC組、CS組比較，p0.050Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.17 SS組和CS組輕微并發癥發生率低于CC組圍手術期并發癥及住

15、院時間SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)術后住院時間（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并發癥輕微10*1713*30嚴重5324每例患者并發癥均數0.310.410.370.68總數15201534*與CC組比較p0.050Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.18 使用ONS的患者總費用比不用ONS的患者節省了300英鎊（15%）！圍手術期費用SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(僅ONS費用)(

16、英鎊)403700住院期間(英鎊)1827196720052276出院后(英鎊)422282319342總費用(英鎊)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.19 圍手術期全程給予ONS有助于維持患者體重圍手術期ONS減少術后輕微并發癥的發生圍手術期ONS有助于節省醫療費用結論Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):

17、983-90.20 ONS對腫瘤放化療的影響Bauer JD，et al. Support Care Cancer. 2005 ;13(4):270-4一項開放性研究，旨在觀察營養干預對癌癥惡病質化療患者膳食攝入、身體成分、營養狀態、身體功能、生活質量的影響。研究納入5例胰腺癌患者和2例非小細胞肺癌患者。研究顯示：營養干預8周后，患者在每日蛋白攝入、每日能量攝入、營養狀態（PG-SGA評分）、Karnofsky活動狀況（KPS）、生活質量（EQRTC-QLQ-C30總評分）方面有顯著改善。EQRTC-QLQC30：歐洲癌癥治療和研究組織生活質量核心調查問卷第3版21 ONS對腫瘤放化療的影響P

18、oulsen GM, et al. Clin Nutr.2014 ;33(5):749-53.一項前瞻性、隨機對照非盲研究，旨在觀察細致和個體化的營養咨詢對婦科癌癥、胃癌、食道癌放療/化療患者的影響。研究共納入61例門診患者。研究顯示：干預組體重降低的患者比例顯著低于對照組（p0.05).22 ONS對腫瘤放化療的影響Trabal J, et al. Nutr Hosp.2010 ;25(5):736-40.一項前瞻性、隨機、對照、開放性初步研究，旨在評估晚期結腸癌患者使用富含EPA（二十碳五烯酸）的口服營養補充劑對化療耐受性的影響。研究納入IV期結腸癌患者13例。研究顯示：營養干預顯著改善晚

19、期結腸癌的社會功能評分（16.67 VS -13.89，p=0.038)23 ONS應用指征是什么？ 何時開始ONS？ ONS使用多長時間？ 如何選擇ONS制劑及用量？ 不良反應如何防治？ONS的實施24 存在嚴重營養風險或營養不良的患者普通膳食無法滿足60%以上營養需求的患者患者情況允許時ONS可在術后24h內開始Weimann A,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):224-44.National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006 應用指征 圍手術期25 肝移植術后只要生命體征穩定即可開始營養支持腸內營養首

20、選ONS應用指征 移植外科中華醫學會。臨床診療指南：腸外腸內營養分冊。200826 存在營養風險患者應及早給予營養干預 存在嚴重營養風險的患者腫瘤手術前10-14天應給予營養支持 腫瘤放化療期間通過ONS以增加攝入量應用指征 腫瘤外科Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.27 術前3d起口服安素（試驗組） VS 常規飲食+灌腸（對照組）陳劍輝等.中華胃腸外科雜志 . 2013 ;16(11):1059-62.應用指征 腸道準備一項隨機、對照、前瞻性研究，旨在探討直腸癌手術前使用腸內無渣整蛋白營養劑提到傳統機械腸道準備的可行性與安全性。研究

21、納入60例行dixon手術的直腸癌患者。研究顯示：ONS組腸道清潔度與對照組無明顯差異：ONS組在術后肛門排氣時間、半流飲食時間、術后血漿白蛋白水平、血漿前白蛋白水平均有顯著改善28 患者應進行營養篩查，對有營養風險的患者應給積極的予營養支持ONS可用于選擇性結腸手術后早期營養補充應用指征 加速康復外科Gustafsson UO，et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-800.2012年促進術后恢復（ERAS）學會、國際外科代謝和營養協會（IASMEN）和歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術圍術期護理聯合指南指出：29 選擇性直腸/盆腔手術后應使用

22、ONS以保證足量的營養攝入應用指證 加速康復外科Nygren J,et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):801-16.2012年促進術后恢復（ERAS）學會、國際外科代謝和營養協會（IASMEN）和歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術圍術期護理聯合指南指出：30 ONS在結直腸加速康復外科應用Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis.2011 ;26(6):747-53.一項前瞻性研究，旨在觀察傳統術前護理的大腸癌手術患者術后早期經口進食的安全性、可行性和耐受性。研究共納入100例患者。研究方案：術后第一天只用ONS（7

23、00kcal/天）；術后第二天：常規術后飲食+ONS組（1000-1200kcal/天）；術后第三天至出院：可以吃固體食物，僅常規飲食每日熱能獲取不達標時使用ONS(1800-2000kcal/天）。 31 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復ONS在結直腸加速康復外科應用Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis.2011 ;26(6):747-53.一項前瞻性研究，旨在觀察傳統術前護理的大腸癌手術患者術后早期經口進食的安全性、可行性和耐受性。文中摘要結論部分有明確結論：EOF短半衰期蛋白恢復較好“The EOF group had a better rec

24、overy of short half-life protein synthesis compared with the control group (P0.001). 表格中體現出來的也不僅前白蛋白還有RBP（視黃醇結合蛋白），故我們認為“ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復”描述是合理的32 ONS耐受性和依從性良好ONS可能有助于降低術后并發癥ONS在結直腸加速康復外科應用Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis.2011 ;26(6):747-53.33 外科患者出院時仍存在較高的營養風險應用指征 家庭ONSXiaokun Liang,et al.

25、Asia pac J Clin Nutr 2009;18(1):54-62.34 應用指征 家庭ONSStratton RJ. Proc Nutr Soc. 2000 ;59(3):469-76.一項綜述性研究，旨在探討ONS對體重和身體成分、自主進食、和軀體功能的影響。對84項相關研究進行分析（共2570例患者）。研究顯示：除肝病之外，其它的所有患者使用ONS后體重增加更多（或體重減輕更少）35 存在營養風險的患者圍手術期全程應用 術前應用10-14d術后根據手術類型及患者情況早期應用出院時存在營養風險者應繼續應用家庭ONS無營養風險的患者術前腸道準備及術后普通膳食無法滿足營養需求時也可考慮

26、應用ONS腫瘤放化療期間可考慮應用ONS存在營養風險及營養攝入不足的外科門診患者ONS臨床應用小結36 整蛋白型（粉劑與水劑） 短肽型（粉劑與水劑） 糖尿病專用型 免疫增強型 熱量密集型（低容量高熱卡） 高蛋白型ONS的制劑37 手術后應激性高血糖影響臨床結局Ramos M，et al. Ann Surg. 2008 ;248(4):585-91.一項前瞻性研究，旨在評估普通外科手術患者術后感染和圍術期高血糖之間的關聯。研究納入117例術后感染患者和878例未發生術后感染患者。研究顯示：圍術期高血糖顯著增加術后感染發生率及術后住院時間（OR值和P值分別為1.3,p=0.026;1.4,p=0.

27、001）38 糖尿病專用型更適合術后血糖偏高者使用胡志庚，等。中國現代醫生.2007;17:16-17,19.一項雙周期、自身對照、交叉研究，旨在通過含緩釋淀粉的腸內營養劑與阿卡波糖、普通腸內營養劑對2 型糖尿病患者餐后血糖影響的比較研究, 探討含緩釋淀粉的腸內營養劑部分或全部代替降糖藥的可能性。研究納入2型糖尿病患者30例。研究顯示：與普通營養配方組相比，糖尿病專用配方組餐后2h血糖顯著降低39 腫瘤圍手術期推薦應用免疫增強型制劑免疫增強型制劑 指南 Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.2006年歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)未

28、手術腫瘤患者的腸內營養指南：40 腫瘤術前口服魚油有抗炎作用魚油的抗炎作用與臨床結局無關魚油是否有用？Sorensen LS.et al. Nutrients.2014 29;6(10):4043-57.一項隨機、雙盲、前瞻性、安慰劑對照的單中心干預性研究的子研究，旨在評估結腸癌手術患者術后七天使用富含海洋性歐米伽-3脂肪酸（n-3FA）的口服營養劑對中性粒細胞合成白介素4與白介素5的刺激作用。研究納入148例擇期結腸癌手術患者。研究顯示：口服n-3脂肪酸對手術患者有抗炎作用，但并不能降低術后并發癥風險41 免疫增強型制劑Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.2014;219(5):1078-87一項綜述性研究，旨在比較圍術期使用免疫增強型口服營養補充劑（ONS）與標準口服營養補充劑及不使用營養補充劑的常規飲食對臨床結局的影響。對15項相關研究進行分析。結果顯示：與標準口服營養補充劑相比，