1、腎病綜合征病人的護(hù)理一、定義 腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5)、低蛋白血癥血漿清蛋白3.5 以清蛋白為主低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當(dāng)肝臟合成缺乏彌補(bǔ)喪失時(shí)出現(xiàn)；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入缺乏、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿白蛋白30免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、 金屬結(jié)合蛋白減少水腫最突出的體征；水腫程度與低白蛋白血癥的程度呈正相關(guān)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)可覺(jué)察的凹陷性水腫時(shí)，組織間液容量增長(zhǎng)至少5嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液高脂血癥高膽固醇血癥最常見(jiàn)；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加；年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況

2、、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。水 腫感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見(jiàn)相關(guān)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用臨床上由于糖皮質(zhì)激素的使用，感染的臨床征象 已不典型治療不及時(shí)徹底，感染是導(dǎo)致復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一并 發(fā) 癥血栓、栓塞相關(guān)因素：血液濃縮、高脂血癥；機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進(jìn)；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用；以腎靜脈血栓最常見(jiàn)，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓；血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要原因。急性腎衰1急性腎前性氮質(zhì)血癥患者表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴血容量缺乏表現(xiàn)；與突然發(fā)作、嚴(yán)重低蛋白血癥和過(guò)度使用利尿劑有關(guān)；多發(fā)于兒童，可逆，擴(kuò)容

3、利尿可恢復(fù)。2腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰起病后幾周無(wú)任何誘因突發(fā)少尿、無(wú)尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化；擴(kuò)容、利尿無(wú)效，須透析；多發(fā)于成人其他蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙免疫力低下微量元素缺乏鐵、鋅、銅；鈣、磷代謝障礙內(nèi)分泌紊亂藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加，加重藥物毒性；排泄增速，減低藥物療效高脂血癥：心血管并發(fā)癥四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白60 一般不受限制 不限制 2560 0.6d (其中包括0.35d 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白) 525 0.6d (其中包括0.35d 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白) 或者0.3d (同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸

4、9 或酮酸) 1)的血壓目標(biāo)值 125/75(平均動(dòng)脈壓92)推薦的藥物應(yīng)用利尿劑使血容量至正常 對(duì)糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨(dú)應(yīng)用血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,上述兩種藥 物也可與利尿劑合用 對(duì)其他病因的慢性腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、受體 阻滯劑和受體阻滯劑降脂治療高脂血癥可加速腎小球疾病的開(kāi)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥抑制免疫與炎癥反響 腎上腺糖皮質(zhì)激素-藥理作用抑制免疫反響抑制炎癥反響抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性根據(jù)對(duì)下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)間 短效(48h)： 地塞米松利尿消除蛋

5、白尿應(yīng)用原那么起始足量：潑尼松1，服812周緩慢減藥：足量治療后每23周減量10%，減至20 左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量長(zhǎng)期維持：最小有效劑量10個(gè)體化治療給藥方法每日給藥法：大多數(shù)采用，中效潑尼松隔日給藥法：維持期沖擊療法：甲潑尼松龍激素療效判斷激素敏感 (-) 激素局部敏感 (+)()激素依賴 減停激素2w內(nèi)復(fù)發(fā)激素耐藥 尿蛋白復(fù)發(fā) 停激素4w內(nèi)復(fù)發(fā)頻復(fù)發(fā) 半年2次，一年3次細(xì)胞毒藥物防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化用于“依賴型或“激素抵抗型 ，常與激素合用環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)孢素用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征可通過(guò)選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用并發(fā)癥防治感染用激

6、素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。血栓及栓塞血漿白蛋白低于20時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑肝素、低分子肝素、華法林、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療6h內(nèi)效果最正確，但3天內(nèi)仍可望有效，同時(shí)配合抗凝治療半年以上急性腎衰竭及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂飲食治療其他措施、中藥黃芪3060 煎服降脂藥：復(fù)原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎

7、貝特等 中醫(yī)治療辨證論治：脾腎陽(yáng)虛一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反響雷公藤 國(guó)內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。常見(jiàn)副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法：2040 七、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題體液過(guò)多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和或免疫抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。八、護(hù)理措施體液過(guò)多鈉、水限鈉；入水量根據(jù)病情而定觀察水腫轉(zhuǎn)歸記錄24h出入液量定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程

8、度監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)用藥護(hù)理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物觀察療效及不良反響用藥本卷須知：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用多飲水八、護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐去除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量熱量：126147(3035)/d脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚(yú)油纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食構(gòu)造是否合理，熱量是否充足定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 八、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染減少環(huán)境中的細(xì)菌保持全身

9、皮膚黏膜的清潔安康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象八、護(hù)理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)皮膚護(hù)理觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損九、安康指導(dǎo)“慢性腎臟病是一種生活方式疾病休息與運(yùn)動(dòng) 注意休息，防止勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性指導(dǎo)按病情選擇適宜食物，并合理安排每日飲食預(yù)防感染防止受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生用藥指導(dǎo) 告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、本卷須知及可能的不良反響定期隨訪怎樣控制鹽的攝入？讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合評(píng)估每天鹽的攝入量每天加的鹽量不超過(guò)3g不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟食用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲分餐：先盛出少鹽或無(wú)鹽的飲食，再加鹽家人吃用15醬油代替3g鹽盡量少去餐館吃飯十、預(yù)后腎病綜合征的預(yù)后取決于腎小球疾病的病理類型有無(wú)并發(fā)癥是否復(fù)發(fā)及用藥的療效臨床因素局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜毛細(xì)血管性腎炎、重度系膜增生性腎炎預(yù)后差。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分