1、 病 情 觀 察 護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統工程，它貫穿于護理的全過程。1、何為病情觀察？2、病情觀察對于分級護理的重要性3、病情觀察的目的4、病情觀察的內容5、病情觀察的方法6、結合具體病例分析如何做好病情觀察主 要 內 容 及時、準確的病情觀察可以為診斷、治療、護理以及并發癥的預防提供必要的臨床依據病情觀察是指對病人的病史和現狀進行全面系統了解，對病情作出綜合判斷的過程。病史方面包括病人患病前后的精神體質狀況、環境及可能引起疾病的有關因素等情況現狀病人對當前病狀的訴述。何謂病情觀察？分級護理工作要點：（1）密切觀察患者的生命體

2、征和病情變化（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患 者的反應（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助（4）提供護理相關的健康指導分級護理制度我院的核心制度（1）對特級護理患者的護理包括以下要點嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征根據醫囑，正確實施治療、給藥措施根據醫囑，準確測量出入量根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班（2）對一級護理患者的護理包括以下要點每小時巡視患者，觀察患者病情變化根據患者病情，測量生命體征根據醫囑，正確實施治療、給藥措施根據患者病情，正確實施基礎護理和專科

3、護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施提供護理相關的健康指導分級護理制度護理要點（3）對二級護理患者的護理包括以下要點每2小時巡視患者，觀察患者病情變化根據患者病情，測量生命體征根據醫囑，正確實施治療、給藥措施根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施提供護理相關的健康指導（4）對三級護理患者的護理包括以下要點每3小時巡視患者，觀察患者病情變化根據患者病情，測量生命體征根據醫囑，正確實施治療、給藥措施提供護理相關的健康指導分級護理制度護理要點 由于工作繁忙或是人員配備不足我們常常會忙于各種護理操作,來回奔波在病區與治療室之間,往往有人會忽視對患者的病情觀察,使護理操作與病

4、情觀察脫節，不能及時發現患者的病情變化（疏忽大意與過失），嚴重是可能會引起護理糾紛觀察病情您做到了嗎？工作中我們有按照分級護理制度的要求去工作嗎？是否做到按時去巡視患者？（特別是夜班的時候）是否做到對患者的生命體征及病情變化有所掌握？是否了解患者的治療效果及用藥后的療效果，毒副反應？是否了解對患者實施基礎護理與專科護理后達到的效果？是否了解患者的病情變化趨勢？如若觀察不到位，未能及時發現患者的病情變化，用藥后出現的毒副反應，為患者帶來傷害（疏忽大意與過失），就可能會引起護理糾紛；危及患者生命.1、 為疾病的診斷和施護提供依據 2、 判斷疾病的發展趨向和轉歸，做到心中有數 3、了解治療效果和用藥

5、反應 4、及時發現危重癥或并發癥，防止病情惡化 病情觀察的目的病情觀察的內容一般情況的觀察特殊系統的觀察特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察一般情況的觀察排泄物嘔吐物皮膚與黏膜姿勢與步態體位面容與表情飲食與營養發育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。發育與體型觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。臨床上一般根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況進行綜合分析，常用營養良好、中等、不良

6、三個等級對營養狀態進行描述。對營養狀態異常包括營養不良和營養過剩。飲食與營養急性病面容二尖瓣面容滿月面容腎病面容傷寒面容貧血面容甲亢面容慢性病面容肝病面容苦笑面容面容與表情面具面容粘液性水腫面容肢端肥大癥面容 急性病面容表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病面容表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者二尖瓣面容表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。主動體位強迫被動5、姿勢與步態

7、醉酒步態共濟失調步態慌張步態跨閾步態剪刀步態步態間歇性跛行蹣跚步態見于佝僂病、大骨節病。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。見于脊髓癆患者見于震顫麻痹患者見于腓總神經麻痹見于腦癱與截癱患者見于高血壓、動脈硬化患者皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚顏色：蒼白、發紅、發紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化6、皮膚與黏膜、嘔吐物顏色方式時間氣味伴隨癥狀量性狀色量性狀味尿汗液痰液糞次數8、排泄物1、神經系統的觀察2、循環系統的觀察3、呼吸系統的觀察4、

8、體溫的觀察5、泌尿系統監測6、消化系統的觀察二、特殊系統的觀察1）意識狀態的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。 意識障礙是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識障礙的程度。1、神經系統的觀察意識障礙程度的判斷 病人呈持續睡眠狀態，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡 病人表現對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現 病人處于沉睡狀態，僅能被壓眼眶、用力搖動

9、身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態 最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷嗜 睡意識模糊昏 睡昏 迷意識障礙程度的判斷昏迷淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作。瞳孔對光反射、角膜放射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁。昏 迷 格拉斯哥昏迷計分法（GC

10、S）睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好 2）、瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。對光反應靈敏在自然光線下直徑約為 2mm5mm。 異常瞳孔瞳孔縮小：指的

11、是直徑2mm，若直徑1mm稱針尖樣瞳孔。單側瞳孔縮小：常提示小腦幕裂孔疝早期；雙側瞳孔縮小：見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒 異常瞳孔瞳孔散大：指的是直徑5mm。一側瞳孔擴大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發生；雙側瞳孔散大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態。瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。2）心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規則，最常見的心律失

12、常是期前收縮和心房顫動。2、循環系統的觀察竇性心動過速竇性心動過緩竇性不規則心率脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。房顫室 顫3）血壓 是血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力。 收縮壓：心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動 脈的壓力最高，稱為收縮壓。 90-140mmHg 舒張壓：心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續 向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓 60-90mmHg 脈壓：收縮壓減舒張壓的差值。 30-40mmHg. 平均動脈壓：一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，大約等于舒

13、張壓加1/3脈壓 2、循環系統的觀察2、循環系統的觀察 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下 肢上肢2040mmHg測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高4) 中心靜脈壓/CVP(Central Venous Press）： 代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。 2、循環系統的觀察 正常值為：512H2O中心靜脈壓監測的適應癥有利于鑒別低心排綜合征的病因危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監測快速補液、

14、補血時入量及速度調節心血管手術后患者血容量及心功能監測CVP危重病人及心血管外科手術病人CVP監測提供快速輸血、補液的途徑靜脈高營養長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補鉀用 途中心靜脈置管的用途 CVP與血壓的關系CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗呼吸系統 聲音異常 節律異常 深度異常呼吸困難 頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩：12次/分，見于

15、顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。深度呼吸：是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸：是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。潮式呼吸：見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發生。蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液正常成人呼吸頻率16-18次/分，節律規則。體溫過高體溫過低4、體溫觀察

16、發熱程度的判斷分 期- , - - - Supply Chain 低 熱 37.537. 9度 中等熱 38.038.9度 高 熱 39.040.9度超高熱 41度以上 及時行降溫處理。 輕 度 3235度 中 度 3032度 重 度 30度以下 致死溫度：2325度 馬上行保暖處理及環境升溫無 尿少 尿多 尿24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，常見于嚴重休克、記性腎衰、藥物中毒患者24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等5、泌尿系統監測尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等尿呈黃褐色，見于阻

17、塞性黃疸、肝細胞性黃疸尿 比 重因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病5泌尿系統監測氣 味常見的尿色異常酸堿反應尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等血紅蛋白尿血尿膽紅素尿乳糜尿新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染排尿異常尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術5、泌尿系統監測白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂白陶土色提示膽道梗阻果醬

18、樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂柏油樣便提示消化道出血暗紅色血便提示下消化道出血大便觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發生6、消化系統觀察1、某些治療處置后的觀察2、特殊檢查后的觀察3、特殊藥物治療病人的觀察三、特殊檢查后或特殊藥物治療的觀察3 護士應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。如應用利尿劑的病人，應觀察其尿量及有無電解質紊亂的現象；應用退熱藥物后，應注意體溫的變化，有無虛脫或休克的發生；使用胰島素治療時，觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應；使用易產生過敏反應的血清類和青霉素類藥物時應注意有無過敏反應等。鎮靜藥物注意呼吸變

19、化。血管活性藥，觀察血壓變化。特殊藥物治療2 臨床上，對未明確診斷的病人，常常要做一些特殊檢查，如各種造影、各種內鏡檢查、各種穿刺術等這些檢查會給病人產生不同程度的創傷，護士應重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽病人主訴，防止并發征的發生。腔鏡檢查后應注意觀察病人有無脈搏細數、腹痛或便血。特殊檢查后某些治療處置之后1 應用引流管時，應注意觀察引流液的性質、顏色、量等，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現象以及引流袋的位置等；鎖骨下靜脈穿刺后的病人，應注意有無胸悶或呼吸困難；吸氧的病人應觀察缺氧癥狀有無改善。一 、直接觀察法1.結合日常工作隨時進行觀察2.通過經常巡視病房主動觀察3.對

20、重點觀察對象，做到重點觀察(如新入院、重危、大手術前、后、老年、小兒、特殊檢查、治療的病人)4.認真觀察，做到五勤即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。病情觀察的方法二、間接觀察法1、通過與醫生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢查報告、會診報告及其他相關資料，獲取有關的信息。2、借助儀器進行觀察，提高觀察效果。如心電監護儀等。病情觀察的方法 病情觀察是護理工作的一項重要內容，觀察又是一項系統工程。護士若能把觀察的結果，結合病情加以認真分析、判斷，即可從中篩查出有關信息，從而為診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據，有時還可為挽救病人生命贏得搶救時間一巡：按分級護理要求認真巡視

21、病房，在巡視過程中對病人每一個細小的病情變化都要認真分析，以便及時發現問題，及時處理 護士在夜間巡視病房時發現-胃潰瘍病人總是輾轉不安難以入睡病人主訴上腹部不適惡心捫其脈搏細速，血壓9060mmHg (128kPa)懷疑其發生胃出血，立即與醫生聯系30min后病人嘔出紫紅色血液約600mg，由于處理及時，為搶救爭得了時間 二觀：觀察病人的生命體征、精神狀態，意識，瞳孔，皮 膚顏色，二便顏色。及用藥后的效果與反應等 如患者突然煩躁不安，血壓呈下降趨勢，并且觀察患者腹部有膨隆，告知醫生，結合化驗結果，及腹部彩超，發現患者腹腔出血，立即聯系手術 例如一位有機磷患者，在交接班時，呼叫不應，立即通知醫生

22、，遵醫囑查血氣分析，示 PCO2 72mmHg.立即給與呼吸及輔助呼吸。患者好轉。三查：觀察到可疑征象后，為排除疑點，應主動為病人作 進一步檢查四嗅：注意病人有無異常氣味，因不同的氣味與某些疾病有 著密切聯系若糖尿病病人呼氣有爛蘋果味，則提示有糖尿病酮癥酸中毒的可能；低位性腸梗阻的病人嘔吐物可呈糞臭味因此工作中注意病人異常氣味的觀察，可協助醫生作出正確的診斷 如：護士在給一位哮喘病人行靜脈輸液時，嗅到其手部有農藥味經了解其近日曾接觸過有機磷農藥結合病情，分析此病人的哮喘發作可能是農藥過敏所致經與醫生聯系，給予抗過敏治療及局部處理，使病情迅速好轉 五分析：把觀察病情收集到的材料，聯系學過的知識加以 綜合分析，可為醫生診斷提供可靠依據六合作：工作中以熱情誠懇的態度關心、體貼病人，建立良好的護患關系，使病人有話愿向護士傾訴，這樣收集的材料會更確切真實護士把所得資料及分析后的結果及時向醫生報告，有利于疾病的診斷和治療護士與醫生密切合作，建立良好的醫護關系以取得最佳的診、治護效果 患者王某，男、48歲，肝硬化腹水5年，于上午十時，自覺惡心，隨即嘔出鮮紅色血液約800ml急診入院，病人面色蒼白，皮膚濕冷，躁動, T 35.7、P126次/分、BP 70/40mnHg、呼吸22次/分，請分