1、編輯版 word編輯版word重癥監護護士在ABCDE 集束化措施中的角色想過在這樣的環境中工作嗎？呼吸機支持的患者神志清楚、安靜、沒有發生譫妄；不能通過語言交流的患者可以有效地表達自己的需求： 更好的疼痛控制、 改變體位、 或增加信心。你是否想象過 ICU 是這樣的一個環境：在這里以護士為主導，以病人為中心， 以循證為基礎， 各個科室互相合作， 以維持和恢復患者的機體功能和神經認知功能為目標。最近提出的 ICU 臨床實踐集束化措施可以有效地改善目前的環境。喚醒( Awakening) 、 呼吸 ( Breathing) 、 合作 ( Coordination ) 、 譫妄的監測與管理( De

2、lirium )和早期活動( Early mobility )的集束化措施應使用于 ICU 患者的日常生活中，可提供給患者最好的有關譫妄、制動、鎮靜 / 鎮痛和呼吸機方面的管理。越來越多的證據表明：危重癥患者多會并發 ICU 獲得性譫妄和無力。 ICU 獲得性譫妄和無力不僅影響患者疾病的愈合，還與患者機體功能和神經認知功能的下降有關，而治療該并發癥的費用很高。最近提出了管理ICU 獲得性譫妄和無力的集束化措施，它基于循證實踐，通常由ABCDE集束化措施中的35個組成，可改善患者的預后。喚醒( Awakening)、呼吸(Breathing)、合作(Coordination)、澹妄的監測與管理(

3、Delirium)和早期活動(Earlymobility )的集束化措施應使用于 ICU 患者的日常生活中，以提供給患者最好的有關譫妄、制動、鎮靜 / 鎮痛和呼吸機方面的管理。ABCDE 集束化措施實施的基礎取決于以下三方面： ( 1)改善 ICU 團隊成員間的交流；( 2 )規范的護理流程；( 3)減少過度鎮靜和縮短呼吸機使用時間。而過度鎮靜和呼吸機使用時間延長會導致譫妄和無力的發生。支持護士實施鎮靜與每日喚醒的證據許多危重癥患者在 ICU 期間需要止痛劑或鎮靜劑，且通常為阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、 催眠藥和抗精神病藥結合使用。使用這些藥物的益處： 有利于患者機械通氣；提高患者在有創操作中

4、的配合； 避免患者的過激行為給患者自身或工作人員帶來的傷害； 和緩解患者的疼痛與焦慮。 但是， 鎮靜鎮痛也會給患者帶來副作用： 呼吸窘迫、 低血壓、 腎功能衰竭、和心血管功能失調。有研究顯示：鎮靜鎮痛藥物的使用與ICU獲得性澹妄的發生相關，尤其是苯二氮卓類藥物的使用。因此，應減少鎮靜藥物的使用。根據指南使用鎮靜藥物可減少鎮靜副作用的發生。對比研究中也顯示了護士管理鎮靜鎮痛的優勢：更精準的鎮靜效果，減少疼痛與焦慮，減少藥物使用與成本，避免人機不同步， 降低呼吸機相關肺炎的發生率。減少ICU患者使用鎮靜藥物的另一個方法是實施每日喚醒。Kress在2001年對機械通氣患者進行的隨機對照試驗表明：實施

5、每日喚醒（使用SATs進行評估）的患者呼吸機支持的時間減少，ICU住院日縮短，精神癥狀的發生減少。回顧性研究顯示：使用 SATs的患者并發癥的發生幾率明顯下降。并發癥包括：呼吸機 相關肺炎、上消化道出血、菌血癥、氣壓傷。Kress的研究不僅證明了 SATs的安全性，對接受機械通氣患者的長期預后也有益。使用SATs評估每日喚醒的患者，發生創傷后應激障礙（PTSD）相關癥狀的幾率減少。支持呼吸治療師實施自主呼吸試驗的證據SATs用于評估患者是否需要鎮靜，而SBTs （自主呼吸試驗）用于評估呼吸機支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等發現使用SBTs可減少撤機時間。Ely等的研究表明：與以醫生

6、為主導的患者相比，以呼吸治療師為主導的患者的撤機時間明顯縮短。支持結合使用SATs與SBTs的證據喚醒與呼吸鍛煉相結合（ABC）,即由 護士進行鎮靜管理，呼吸治療師進行呼吸管理。Girard的隨機對照試驗表明：使用 ABC的患者可以較早脫機，較早轉出ICU或醫院，鎮靜時間縮短。支持澹妄的監測與管理的證據澹妄是指大腦功能白急性改變，在ICU很常見。機械通氣的成人患者，其澹妄的發生率為83%。澹妄會導致ICU停留時間延長，住院時間延長，使用鎮靜與約束的時間延長， 意外拔管的幾率增加，和 ICU死亡率增加。甚至在患者出院后還會受到澹妄的影響，發生 出院后后遺癥：器官功能下降，6個月死亡率和1年死亡率

7、增加，和長期的神經認知功能缺損。因此，需要有效可靠的鎮靜評估工具和澹妄篩查工具。許多研究表明：在不使用評估工具的情況下，臨床醫生會漏診絕大部分的澹妄患者。其原因為其癥狀通常是隱性的。比如： 在外科ICU和創傷ICU機械通氣的患者，活動抑制型澹妄（表現為抑郁，無精神運動性激 越）發生率遠高于混合型或單純的活動亢進型澹妄。最常用的ICU澹妄評估工具是：ICU意識模糊評估法（CAM - ICU）,和危重患者澹 妄篩查表（ICDSC）。CAM - ICU主要用于危重且無法進行語言交流的患者，它將澹妄定 義為四個診斷特征：特征一：患者出現急性的意識改變或波動；特征二：注意力不集中；特 征三：意識水平改變

8、；特征四：思維混亂。ICDSC由8個問題組成，其評分為 1分（存在）或0分（不存在），當總分 4分時即為澹妄。更多的澹妄評估工具可登錄 HYPERLINK 查找。支持患者早期活動的證據Schweickert等進行的隨機對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅， 但是他們的器官功能和認知卻有了改善。 對于氣管插管患者， 床上主動運動主要包括：床邊坐起和梳洗。最近進行的鎮靜和早期活動的 CQI 包含以下內容：（ 1）將內科ICU 醫囑“床上活動”改為“允許范圍內活動”；（2）不再持續鎮

9、靜，而是“需要時”給予一次負荷劑量；（3）制定并使用專業的物理治療指南； （4）制定相關的安全指南； （ 5）配備全職物理治療師一名，職業治療師一名和兼職康復師助手一名；（6）對接受康復治療的患者請理療科醫生會診；（ 7 ）對于重癥或長期肌肉無力的患者請神經內科醫生會診。在該項CQI 期間，苯二氮類藥物的使用明顯減少， 患者鎮靜與譫妄的狀態明顯改善， 進行康復治療的患者增加， ICU 停留日和住院日縮短。ABCDE 集束化管理在過去十年，即使有不斷的證據表明SATs, SBTs,澹妄的監測與管理，和早期活動對患者十分有益，但是在ICU 并沒有廣泛應用。在一項對1384名醫生、護士、呼吸治療師和

10、藥劑師的調查顯示： 40%的受調查者沒有對患者進行譫妄的篩查，近1/3 的受調查者未按照指南進行鎮靜。只有22%的ICU醫務人員每日對患者進行SATs評估，使用SBTs的為31-42%,而進行早期活動的基本沒有。因此， 重癥護理研究者出臺了一系列的措施， 用于管理 ICU 獲得性譫妄與無力。 ABCDE集束化管理的首要目標是：減少ICU 獲得性譫妄與無力的發生，減輕其副作用。為了保證 ABCDE 集束化管理的有效使用，推薦每日對每位ICU 患者使用集束化管理。ABCDE 集束化管理包含 3 部分獨立而又互相聯系的部分：（1）喚醒與呼吸試驗相結合，（2）譫妄的監測與管理，和（3 ）早期活動。下文

11、將描述 ABCDE 集束化管理的基本組成成分，以及舉例說明如何靈活化實 ABCDE 集束化管理。如何進行喚醒與呼吸試驗相結合機械通氣的患者均應進行ABC 的評估（表一、圖二）。護士主要進行SAT 評估，呼吸治療師主要進行SBT 評估，醫生決定患者是否可以拔除氣管插管。因此醫務人員間密切有效的交流對于其成功十分重要。喚醒與呼吸試驗相結合有4 個主要的步驟（表一）：步驟一： SAT 安全性篩查： 護士根據問題結果， 判斷停用鎮靜藥物對患者是否安全 （表一） 。一旦問題的答案為“是”，則患者仍應持續使用鎮靜藥物，在24 小時后再次評估。若所有問題的答案均為“否”，可進入第2 步。步驟二：護士進行SA

12、T評估：SAT包括停止使用所有的鎮靜藥物，（當患者存在疼痛時，可持續使用鎮痛藥物）。SAT期間，禁止單次靜脈推注鎮靜藥物， 若患者存在疼痛， 可遵醫囑按需使用鎮痛藥物。接下來，護士根據表一的描述， 來評估患者是否可以進行 SAT。若患者符合任 一項，則不能行SAT,需重新使用鎮靜藥物， 鎮靜藥物的開始劑量為停用前劑量的 一半。24小時后，再次從步驟一開始評估。在停用鎮靜藥物期間，若患者對聲音刺激有睜眼反應時，不論試驗時間的長短，均應判斷為患者通過 SAT,請呼吸治療師進行 SBT安全性篩查。若患者在 4小時 內對聲音刺激無反應，但未出現步驟二所描述的情況時， 也應判斷為患者通過 SAT。 步驟

13、三：SBT的安全性篩查。呼吸治療師通過下列問題（表一），判斷SBT對患者是否安全。若任一問題的答表一喚醒與呼吸試驗相結合的實施步驟步驟一：護士進行自然覺醒試驗（SAD的安全性篩查。護士通過回答下列問題，判斷停止使用鎮靜藥物對患者是否安全。如：.患者因為癲癇發作而使用鎮靜藥物嗎？.患者因為酒精戒斷而使用鎮靜藥物嗎？.患者在使用麻醉劑嗎（神經肌肉阻滯劑）？. 患者的RAS/分2分嗎？.患者最近24小時內發生過心肌缺血嗎？. 患者的顱內壓（ICP） 20mmHg嗎？.患者使用鎮靜劑來控制顱內壓嗎？.患者最近接受過ECMO&療嗎？步驟二：護士進行SAT試驗。護士通過評估決定患者是否可以停用鎮靜藥物，若

14、患者符合下列之一的即為SAT失敗。如：. RASS評分2分且超過5分鐘.指測氧飽和度88刈超過5分鐘.呼吸頻率35次/分且超過5分鐘.新發的急性心律不齊. ICP20mmHg.符合下列的2項或以上呼吸窘迫的癥狀：心率增加超過 20次/分，心率55 次/分，使用呼吸輔助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困難步驟三：呼吸治療師進行自主呼吸試驗（SBT的安全性篩查。呼吸治療師通過回答下列問題，判斷 SBT對患者是否安全。如：.患者需要長期機械通氣嗎？.患者的指測氧飽和度88刪？. 患者的吸入氧濃度50%嗎？.患者的 PEEP7cmH2O?.患者在最近24小時內發生過心肌缺血嗎？. 患者的顱內壓（ICP）

15、20mmHg嗎？編輯版 word編輯版 word編輯版word.患者使用鎮靜劑來控制顱內壓嗎？.患者最近使用過血管活性藥物嗎？.患者吸氣力量不足嗎？步驟四：呼吸治療師進行 SBT試驗。呼吸治療師通過評估決定患者是否可以使用 SBT,若患者符合下列之一的即為SBT失敗。如：.呼吸頻率35次/分且超過5分鐘.呼吸頻率8次/分.指測氧飽和度88刈超過5分鐘. ICP20mmHg.符合下列的2項或以上呼吸窘迫的癥狀：使用呼吸輔助肌，腹式呼吸，大汗 淋漓，呼吸困難，意識急劇改變，急性心律不齊案為“是”，則患者不能進行SBT,需繼續機械通氣，在 24小時后繼續步驟三，護士應重新使用鎮靜藥物。若所有的 答案

16、均為“否”，呼吸治療師可進入下一步。步驟四：進彳T SBTo呼吸師可將呼吸機模式改為CPAP、PEEP為5,或T管呼吸。通過觀察患者有無出現表一中的癥狀，呼吸治療師可判斷SBT是否成功。若出現任一癥狀，即為 SBT失敗，患者需重新進行機械通氣。呼吸治療師應將結果告知護士， 提醒護士重新使用鎮靜藥物。護士與呼吸師應在24小時后從步驟一開始重新評估。若患者自主呼吸持續30120分鐘，且未出現步驟四的癥狀，SBT成功，醫生可考慮拔除氣管插管。圖2喚醒試驗與呼吸試驗的實施步驟進行喚醒試驗（SAT）安全性篩查l若通過，繼續步驟二l若未通過，繼續鎮靜治療，24小時后再評估進彳f SATl 若 通過，繼續步

17、驟三l 若 未通過，需要時，重新使用鎮靜劑，從停用前的半量開始使用查房時分析SAT未通過的原因24 小時后從步驟一開始評估進行自主呼吸試驗（SBT）安全性篩查l 若 通過，繼續步驟四l 若 未通過，需要時，重新使用鎮靜劑，從停用前的半量開始使用，以達到鎮靜目標的最低劑量維持查房時分析患者的病情進行 SBTl 若 通過，考慮拔管l 若 未通過，重新進行機械通氣24 小時后從步驟三開始評估需要時，重新使用鎮靜劑，從停用前的半量開始使用-查房時討論SBT失敗的原因編輯版word編輯版word表2患者發生澹妄時如何“ THINK”T藥物中毒和其他：引起澹妄的藥物：苯二氮卓類藥物，抗膽堿能藥物激素其他：

18、充血性心力衰竭、休克、脫水、 新發臟器功能衰竭（肝臟、腎 臟）、H低氧血癥I感染/膿毒血癥（院內性），炎癥，制動N非藥物干預K+鉀或其它電解質失衡澹妄的監測與管理的主要內容ABCDE集束化管理建議：對收住成人ICU的患者，均需進行鎮靜澹妄評估。每 2-4小時進行鎮靜評分，同時記錄患者的生命體征。當患者精神癥狀出現改變時，至少每班評估并記錄澹妄（CAM-ICU 或ICDSC）。表3進行早期活動的標準N 神經系統a.患者對聲音刺激有反應（RASS -3）昏迷患者不能進行早期活動（RASS -4或-5）R呼吸系統FiO2 0.6PEEP 10cmH2OC一循環系統/中心靜脈導管/禁忌癥a.至少2小時

19、內血管活性藥物未加量b.未發生急性心肌缺血c.未發生心律失常，不需要使用抗心律失 常藥物d.不需要限制活動（ECMO、開腹治療、 顱內監測/顱內引流、股動脈置管）e.不需要制動（不穩定性骨折）為了方便治療小組內不同人員間互相交流，應制定患者的鎮靜目標。每日查房時，護士應匯報（1）鎮靜的目標值；（2）實際的鎮靜值；（3）有無澹妄狀態；（4）使用的鎮靜 鎮痛藥物（見圖 3）。常用的鎮靜評分工具有 RASS、SAS MAAS、AICE、 ICS 等。澹妄的管理內容為：識別并處理引起澹妄的原因。當患者發生澹妄時，可使用“THINK（見表2）,以識別澹妄的原因。表4中止早期活動的情況平均動脈壓下降，且患者出現癥狀心率 50次/分，或 130次/分，且持續5分呼吸頻率 5次/分，或 40次/分，且持續5分鐘收縮壓180mmHg,且持續5分鐘脈搏氧飽和 88% ,且持續5分鐘明顯的人機不同步患者悲傷新的心律失常考慮心肌缺血考慮氣道的完整性摔倒拔除氣管插管早期活動的基本內容當患者達到早期活動的標準（見表3）時即可進行早期活動。由康復理療師評估患者的肌力情況，護士評估患