1、心臟起搏器臨床應(yīng)用進(jìn)展內(nèi)容心臟起搏器發(fā)展史及手術(shù)操作ICD和CRT-P(D)的適應(yīng)癥 心臟有4個(gè)心腔，持續(xù)協(xié)同地進(jìn)行排空（收縮）和充盈運(yùn)動(dòng) 心臟泵血的活動(dòng)受心臟傳導(dǎo)電系統(tǒng)的控制正常節(jié)律下的心臟是如何工作的？人類(lèi)的心臟象一個(gè)神奇的泵。它有4個(gè)腔：上面2個(gè)較小（左、右心房），下面2個(gè)較大（左、右心室）。這4個(gè)心腔通過(guò)有力的收縮（心跳），把血液源源不斷地泵到身體的各個(gè)部位。一個(gè)人平均每天心跳110,000次！在每一次心跳的過(guò)程中，右側(cè)上面（upper）和下面（ lower ）的心腔收集體內(nèi)的血液，并將其泵入肺中，以獲取新鮮的氧氣；同時(shí)，左側(cè)上面和下面的心腔從肺中收集攜有新鮮氧氣的血液，并將其泵回體內(nèi)

2、。正常心跳右心室右心房左心房竇房結(jié)房室結(jié)左心室心臟是如何跳動(dòng)的？起搏治療的歷史 Arne Larsson ，出生于1915年5月。1958年，43歲患了III度房室傳導(dǎo)阻滯，有嚴(yán)重的阿斯發(fā)作，當(dāng)時(shí)意味著等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她聽(tīng)說(shuō)卡羅林卡醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室正在進(jìn)行心臟起搏的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，她堅(jiān)信這種機(jī)器可以拯救他的丈夫。于是憑借她出色的說(shuō)服能力說(shuō)服了胸外科醫(yī)生和工程師于1958年10月8日，在瑞典為他丈夫植入了世界上第一臺(tái)植入式人工心臟起搏器。第一臺(tái)起搏器只工作了3小時(shí)，隨后換上第二臺(tái)同樣的起搏器。他一生共更換了22臺(tái)起搏器和5套電極系統(tǒng)，一直活到2001年86歲才因?yàn)榕c心臟無(wú)關(guān)的惡性腫瘤去世。

3、Arne Larsson的動(dòng)人故事1958 年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成（VOO）1967 年按須型起搏器問(wèn)世 VVI / VVT1977 年雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978 年開(kāi)發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù) 1982 年頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997 年自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床 1998 年三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003 年起搏器全數(shù)字化技術(shù)開(kāi)發(fā)成功起搏治療的歷史起搏器獲得的榮譽(yù)1984年美國(guó)職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國(guó)國(guó)立工程院最高獎(jiǎng)人工心臟起搏器Pacemaker幾種類(lèi)型？起搏器的類(lèi)型單腔起搏器雙

4、腔起搏器帶頻率應(yīng)答功能起搏器具有除顫功能的起搏器（ICD）多部位起搏起搏器（CRT）具有除顫功能的多部位起搏起搏器（CRTD）抗磁共振起搏器ICD 類(lèi)型單腔 ICD雙腔 ICDCRTD(CRT+ICD)電極的類(lèi)型普通電極（被動(dòng)電極）翼狀電極螺旋電極主動(dòng)電極左室電極除顫電極 普通電極螺旋電極外觀螺旋伸出打開(kāi)螺旋伸出影像下清晰可見(jiàn)螺旋關(guān)閉 6 French, Unipolar, Coaxial 5 French, Curved distal end 2187電極左室電極手術(shù)過(guò)程只需1小時(shí)！ 局部麻醉 靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測(cè)試電極性能

5、皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合 起搏器、ICD、CRTD電極導(dǎo)線植入途徑 頭靜脈切開(kāi)：并發(fā)癥最少 鎖骨下靜脈穿刺：目前最常用的方法（頸內(nèi)靜脈切開(kāi)、頸外靜脈切開(kāi)、腋靜脈穿刺或切開(kāi)）左 側(cè) 頭 靜 脈頭靜脈、鎖骨下及頸內(nèi)靜脈解剖頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈穿刺Fake法M、T、L分別為鎖骨的內(nèi)緣、中內(nèi)1/3交界點(diǎn)、外緣Sa點(diǎn)為胸骨角中點(diǎn)，E點(diǎn)為Sa-Cp連線的中外1/3的交界點(diǎn)，Cp點(diǎn)為喙突E點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，ET連線為進(jìn)針?lè)较?鎖骨下靜脈穿刺Fake法示意圖 鎖骨下靜脈穿刺Fake法穿刺靜脈每根導(dǎo)線都有獨(dú)立的穿刺點(diǎn)，可減少導(dǎo)線之間的摩擦先準(zhǔn)備好所有穿刺點(diǎn)，可以避免導(dǎo)線損傷撤除遞送鞘應(yīng)

6、在持續(xù)的透視觀察下，撤除遞送鞘和導(dǎo)絲觀察RA-CS交界處的弧度。輕輕牽拉導(dǎo)線，會(huì)使RA-CS弧度消失放置電極心室電極盡可能放置于右室心尖部 心房電極盡可能放置于右房右心耳右房高位間隔右房低位間隔右心耳RVOT間隔心尖選擇部位起搏解剖示意圖 心房電極放置部位心室導(dǎo)線的放置肌間溝距離鎖骨2-3cm制作囊袋ICD 治療技術(shù)的進(jìn)展作為 VT/VF 患者的一線治療經(jīng)靜脈，單切口局麻；鎮(zhèn)靜住院時(shí)間短、少有并發(fā)癥圍手術(shù)期死亡 1%可程控治療方案（分層治療）單腔、雙腔和CRTD電池壽命可達(dá) 9 年（并非擔(dān)保期）全球植入超過(guò)10萬(wàn)例/年目前：小體積胸部植入ICD植入技術(shù)進(jìn)展ICD 植入過(guò)程植入前ICD測(cè)試、預(yù)程

7、控 制作ICD囊袋植入電極導(dǎo)線測(cè)試ICD電極導(dǎo)線連接ICD與電極導(dǎo)線測(cè)試高壓電極阻抗測(cè)試除顫閾值(誘發(fā)VF并成功除顫)ICD囊袋縫合ICD參數(shù)程控雙腔ICD 心房和心室心動(dòng)過(guò)緩感知 心動(dòng)過(guò)緩起搏 心室抗心動(dòng)過(guò)速起搏同步電復(fù)律電擊除顫術(shù)中監(jiān)測(cè)各種生命體征均需密切觀察： 血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 血氧飽和度、呼吸情況 術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測(cè) 一般情況監(jiān)測(cè)：如末梢循環(huán)等單腔起搏器單腔起搏器AP雙腔起搏器LAO雙腔起搏器 普通雙腔電極導(dǎo)線位置X線象 CRTDCRTD的電極CRTD的電極胸 片術(shù)前及術(shù)后一個(gè)月越來(lái)越先進(jìn)的起搏器功能，需要通過(guò)程控來(lái)調(diào)整參數(shù)，才能使患者獲益達(dá)到最大程度！手術(shù)后程控隨訪的重要性術(shù)后程控隨

8、訪是定期通過(guò)外部程控儀對(duì)病人體內(nèi)起搏器系統(tǒng)工作有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，結(jié)合起搏器的診斷功能對(duì)每一個(gè)患者不同情況作出參數(shù)調(diào)整。起搏器的產(chǎn)品擔(dān)保、使用壽命和更換起搏器的產(chǎn)品擔(dān)保： 普通起搏器 雙腔 6年 單腔8年 心衰再同步治療三腔起搏器 4年 植入式除顫器 4年使用壽命：主要由患者的起搏器依賴(lài)比率來(lái)決定更換：擔(dān)保期附近應(yīng)積極隨訪，保證安全更換 ICD、CRT-P（D）適應(yīng)證心源性猝死和ICD適應(yīng)證心源性猝死定義心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）臨床上有心臟驟停的證據(jù)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi) 不能預(yù)期的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意: SCD (

9、Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 PACE 1993;16:1358-1362心跳驟停（Sudden Cardiac Arrest，SCA）心臟突然停止跳動(dòng)， 造成了有效排血的停止， 稱(chēng)為心跳驟停是臨床上遇到最緊急的情況臨床表現(xiàn)：意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出心音消失，自主呼吸停止心電監(jiān)護(hù)示室速、室撲/室顫、心室停搏瞳孔對(duì)光反射消失SCA發(fā)病率在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,00021%2美國(guó)450

10、,00035%2歐洲400,0004150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2）LBBB，QRS波時(shí)限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3）非LBBB，QRS波時(shí)限150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRTIIaB4）非LBBB，QRS波時(shí)限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，可考慮CRTIIbB5

11、）QRS波時(shí)限1年嚴(yán)重腎功能不全或透析穩(wěn)定的心力衰竭，NYHA II級(jí)其他主要合并癥缺血性心臟?。ǖ偷街械腗ADIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）虛弱無(wú)合并癥惡病質(zhì)Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.一級(jí)預(yù)防患者CRT-D與CRT-P結(jié)果比較CRT-DCRT-P死亡率降低相似，CRT-D稍好相似，CRT-P略差并發(fā)癥較高較低費(fèi)用較高較低Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例患者，男，52歲否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史主訴：反復(fù)胸悶、氣促3年余查體：神清，氣平，口唇無(wú)紺，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心界左擴(kuò)，心率 68bpm，律齊，

12、心尖部及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，BP 108/62mmHg。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。病例平時(shí)可步行上3樓藥物治療：倍他樂(lè)克緩釋片（47.5mg qd）纈沙坦（80mg qd）速尿（20mg qd）安體舒通（20mg qd）地高辛（0.125mg qd）病例輔檢冠狀動(dòng)脈CTA（-）EKG：竇性心律，CLBBB（QRS時(shí)限160ms）。Holter：竇性心律，CLBBB，房性早搏 2058次/24小時(shí)，短陣房速2陣/24小時(shí)，室性早搏 1002次/24小時(shí)。UCG：左心擴(kuò)大，左室收縮功能減退（LVEF 30%），中度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不

13、全病例診斷： 擴(kuò)張型心肌病、心功能不全（NYHA II級(jí)）、心律失常（房性早搏、室性早搏）還有什么治療方法嗎？病例特點(diǎn)非缺血性心肌病心功能NYHA II級(jí)竇性心律LBBB，QRS時(shí)限160ms（QRS200ms完左）LVEF 30%充分抗心力衰竭藥物治療哪類(lèi)適應(yīng)證呢？竇性心律患者心臟再同步化治療指證建議類(lèi)別證據(jù)水平1）LBBB，QRS波時(shí)限150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2）LBBB，QRS波時(shí)限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3）非LBBB，QRS波時(shí)限