1、最新：兒童腎外傷專家共識（最全版）外傷指由于機械性致傷因素所引起的人體組織結構完整性的破壞或功能 障礙。相較于成人，兒童受外傷的概率更高。近年來，因外傷導致的器官 損傷是兒童死亡的最主要原因之一L2。泌尿生殖系外傷在兒童創傷中約 占3% ,最常見的致傷因素包括高處墜落、車禍傷、運動撞擊、毆打虐待 及穿刺傷（槍傷或刀傷）等1,3,4。腎臟損傷在兒童泌尿系損傷中最為常 見，約占兒童腹部外傷的10%20%。兒童輸尿管損傷相對罕見，僅約占 兒童泌尿生殖系外傷的1%,以腎盂輸尿管交界處斷裂最為常見。在最新 版的美國創傷外科協會器官損傷定級委員會腎臟外傷分級中，腎盂輸尿管 交界處斷裂屬于IV級腎臟損傷，但

2、由于其癥狀隱匿，若認識不充分常易漏 診，并最終造成腎臟功能的丟失145。基于上述特點，本共識中將對腎 盂輸尿管交界處斷裂單獨討論。本共識為中華醫學會小兒外科學分會泌尿 外科學組在綜合國內外文獻及學組專家意見的基礎上制定，旨在規范兒童 腎外傷的早期診斷及治療。外傷指由于機械性致傷因素所引起的人體組織結構完整性的破壞或功能 障礙。相較于成人，兒童受外傷的概率更高。近年來，因外傷導致的器官 損傷是兒童死亡的最主要原因之一L2。泌尿生殖系外傷在兒童創傷中約 占3% ,最常見的致傷因素包括高處墜落、車禍傷、運動撞擊、毆打虐待 及穿刺傷（槍傷或刀傷）等134。腎臟損傷在兒童泌尿系損傷中最為常 見，約占兒童

3、腹部外傷的10%20%。兒童輸尿管損傷相對罕見，僅約占（三）外傷后高血壓發生率約在0. 2%10%，其原因可能與傷后壓迫腎實質、腎臟失活組織、 腎臟缺血、RAS系統活性增加有關6,21,22。可表現為一過性高血壓，約 占6%10% ,可在1250 d好轉，亦可表現為慢性高血壓，其診斷主要 依靠血管造影和分腎靜脈取血查腎素水平。治療首選內科藥物降壓，若非 手術治療無效，可考慮腎血管成形術或腎切除術等。（四）外傷后腎積水約占1%3% ,可能與傷后腎周或輸尿管周圍粘連壓迫有關，需根據梗阻 程度、分腎功能等情況決定處理方法21。（五）動靜脈屢外傷后動靜脈瘦多見于穿刺傷，發生率約為0%7%。主要表現為遲

4、發血 尿，可出現肉眼或鏡下血尿，其嚴重程度取決于動靜脈瘦大小及位置，治 療主要是通過血管造影明確動靜脈瘦位置行選擇性血管栓塞術6,7,21。（六）假性動脈瘤多見于開放性損傷，閉合性損傷罕見，主要表現為肉眼血尿、腰痛及腫塊 等。B型超聲或CT檢查可協助診斷治療應行選擇性血管栓塞術7,21,22。九、腎盂輸尿管連接部斷裂（IV級腎損傷）輸尿管是位于腎盂和膀胱之間的管狀器官，主要位于腹膜后腔內，周圍有 脊柱和肌肉的保護，且輸尿管本身有一定活動度，因此其損傷較少見，僅 占泌尿生殖系損傷的1%以下1,13。也因此腎盂輸尿管連接部 (ureteropelvic junction, UPJ )斷裂的發病比較

5、隱蔽，多有復合傷，在 傷后早期往往被忽視，導致診斷延誤。(一)病因UPJ斷裂多見于兒童，常因減速車禍傷或從3 m的高空墜落傷引起，發 病機制可能與驟然減速引起的脊柱過伸引起腎臟向頭側牽拉或外力導致 軀干側屈致腎臟擠向肋緣或UPJ橫向擠壓椎體橫突有關23,24,25。()臨床表現UPJ斷裂并無特異性臨床表現，由于輸尿管損傷后蠕動障礙，亦可無血尿 表現25。有研究回顧性分析1 021例輸尿管損傷患兒，有血尿表現者僅 占17%43%26,2刀。因此血尿與輸尿管損傷并無特異性相關。延期診斷的患兒常由于在病情穩定后出現腹部包塊、腹痛、惡心嘔吐等癥 狀就診，此時復查泌尿系CT可發現腎周尿囊和/或腎積水等。

6、延誤診斷的 UPJ斷裂手術難度較大，甚至可導致腎臟功能喪失，有研究報道此類患兒 的腎切除率可達40%左右25。(三)早期診斷要點對于有腹部鈍性外傷、腰椎橫向骨折及減速傷病史的患兒，要考慮到UPJ 損傷的可能。對早期診斷有幫助的影像檢查為泌尿系增強CT的延遲期， 該期可通過造影劑排泄觀察輸尿管顯影情況，CT影像的典型表現為集合 系統腎門處造影劑外溢合并遠端輸尿管不顯影，一般不伴腎實質的撕裂。 對于上述表現患兒，應待一般情況穩定后進一步行逆行造影確診27。經膀胱鏡逆行造影的方法：一般選用F3輸尿管支架管逆行插入，長度應 小于恥骨至肋緣的距離，以防止輸尿管支架管插出輸尿管斷端；在預計插 管至UPJ后

7、，先注入少量(25 ml)造影劑觀察輸尿管顯影及造影劑外溢情 況，以防大量造影劑外溢干擾判斷。若造影顯示插管順利進入腎盂，且可 觀察到完整的輸尿管顯示，僅有部分造影劑外溢，可考慮為腎損傷；若插 管至UPJ處阻力明顯，造影顯示盲端輸尿管，則可判斷為UPJ斷裂；若插 管直接進入腎周尿囊，造影顯示腎周尿囊顯影但腎盞不顯影，也可判斷為UPJ斷裂。行逆行造影后應留置輸尿管支架管，可作為標記，方便術中尋 找輸尿管。推薦意見6 :兒童外傷所導致的UPJ斷裂較成人多，且常無特異性臨床表 現。對于有腹部鈍性外傷、腰椎橫向骨折及減速傷病史的患兒，要考慮到 UPJ損傷的可能。對于泌尿系增強CT檢查輸尿管未顯影的患兒

8、，應行逆 行造影檢查，以早期識別并診斷。(四)治療腎盂輸尿管連接部斷裂確診后應盡早行手術以恢復UPJ的連續性28。 對于有經驗的醫生可于傷后2周內嘗試行一期修復。若無法行一期修復， 應選擇做腎造屢，不可僅做腎周尿囊引流。尿囊引流后，可因輸尿管近端 斷端逐漸閉鎖，導致引流量逐漸減少甚至消失，誤以為自愈，實則為腎功 能丟失，從而延誤治療時機，并最終導致腎萎縮。若未行一期修復僅做腎造屢者，應于傷后半年待瘢痕軟化后，再行UPJ修 復手術。具體手術方式包括：腎盂輸尿管吻合術：UPJ傷后超過2周時， 往往腎周及輸尿管周圍粘連較重，手術較為困難25,28。術中可于尿囊后 壁貼近脊柱患側尋找遠端輸尿管斷端輸，

9、對術前已行腎造屢而沒有尿囊者, 可于脊柱患側的粘連組織中尋找輸尿管。近端腎盂側因粘連在術中顯露也 很困難，可先游離顯露腎蒂，在腎蒂下方尋找腎盂。一般若腎盂與輸尿管 斷端距離在3 cm內可通過腎臟充分游離法縮短距離，達到無張力吻合的 條件；腎下盞輸尿管吻合術：若腎盂顯露困難，可切開腎下極將腎下盞 與輸尿管吻合；輸尿管替代手術：若損傷較重、腎盂與輸尿管斷端距離 超過3 cm ,無法行腎盂輸尿管吻合，可行腸道或闌尾替代。推薦意見7: UPJ斷裂確診后應盡早行手術修復，對于有經驗的醫生，可于 傷后2周內嘗試一期修復。若無法行一期修復，則應選擇做腎造屢，不可 僅做腎周尿囊引流。尿囊引流后可因輸尿管近端斷

10、端逐漸閉鎖，導致引流 量逐漸減少甚至消失，誤以為自愈。未行一期修復僅做腎造瘦者，應于傷后半年待瘢痕軟化后，再行UPJ修復手術。兒童泌尿生殖系外傷的1%,以腎盂輸尿管交界處斷裂最為常見。在最新 版的美國創傷外科協會器官損傷定級委員會腎臟外傷分級中，腎盂輸尿管 交界處斷裂屬于IV級腎臟損傷，但由于其癥狀隱匿，若認識不充分常易漏 診，并最終造成腎臟功能的丟失1,4,5。基于上述特點，本共識中將對腎 盂輸尿管交界處斷裂單獨討論。本共識為中華醫學會小兒外科學分會泌尿 外科學組在綜合國內外文獻及學組專家意見的基礎上制定，旨在規范兒童 腎外傷的早期診斷及治療。一、腎外傷的流行病學及致傷原因腎外傷的年發病率約

11、在5/100 000 ,多見于青壯年男性，約占72%，兒童 發病率尚無流行病學資料1。由于兒童腎體積相對占比較大、腎周肌肉及 筋膜較薄，且由于第11、12肋未完全骨化導致胸廓相對較軟，對臟器缺 乏保護，兒童腎外傷的概率較成人高，常為閉合性損傷，約占兒童腹部外 傷的 10%20%6,7,8o其常見的致傷原因包括：閉合性損傷：多由減速傷（車禍或墜落傷）或 暴力直接作用于腰肋部（對抗性運動或虐待毆打等）導致167。兒童閉 合性腎損傷多合并有其他臟器損傷如肝睥、顱腦及骨外傷等。大部分損傷 程度較輕，川 V級損傷約占4% ,其中腎血管損傷占10%15%6,7o 開放性損傷：主要是由于銳器或槍彈穿刺腎臟組

12、織引起，約95%以上貫 通傷可累及鄰近器官,其中67%為mV級損傷6,7,9。推薦意見1 :兒童腎外傷發生的概率較成人高，且大多為閉合性損傷，當有減速傷或暴力直接作用于腰肋部的致傷因素時應注意識別閉合性腎外 傷的發生。二、臨床分級目前腎損傷的臨床分級采用美國創傷外科協會器官損傷定級委員會 （American Association for the Surgery of Trauma, AAST ）制定的腎 外傷分級方法10。2011年，Buckley和McAninchll對其進行了進一 步修訂更新，其與治療和預后密切相關，故目前在臨床上已被廣泛應用（表 11推薦意見2 :兒童腎損傷應根據AAS

13、T的分級標準進行分級。三、臨床表現（一）血尿血尿是腎外傷最常見的癥狀，約65%的腎外傷患兒表現為肉眼血尿，33% 為鏡下血尿。鏡下血尿的定義為在大量補液前的尿常規檢查中，紅細胞計 數大于5個/高倍鏡視野12。但在某些情況下，患兒可能無血尿出現，如 腎血管損傷或輸尿管斷裂時。需要注意的是，血尿的嚴重程度與腎外傷的 程度并不一致6,7。（二）腰痛腰腹部疼痛常為受傷后的首發癥狀，其原因可能為腰部皮下軟組織挫傷、因腎被膜下出血導致被膜張力增加及尿外滲刺激腹膜后神經等，疼痛可表 現為腎區及腰腹部鈍痛，并可向肩胛部、背部及下腹部放射。若患側輸尿 管腔內因血凝塊堵塞可引起腎絞痛。（三）腎周包塊由于腎周出血或

14、尿外滲可導致腎周包塊形成，分為局限性和彌漫性包塊， 其與患側腎臟被膜完整性有關。大部分腎周包塊存在于腹膜后間隙內，若 腹膜破損可能出現血/尿腹。（四）低血壓休克輕度腎外傷發生休克概率較低，閉合性腎損傷出現休克的概率30% ,開 放性腎損傷休克概率在85%左右1,6,7。由于小兒血管順應好、心臟代償 能力強，因此即使出現低血容量其血壓仍可維持正常，在早期往往僅表現 為心率增快，因此不能單純以血壓作為患兒是否存在低血容量的判斷指標。四、體格檢查應注重基礎生命體征的監測，并進行詳細的全身體格檢查，明確有無合并 其他組織及臟器損傷，腹部常規體格檢查時應注意的體征包括：下肋骨骨 折（10 12肋腰肋部瘀

15、斑、腰腹肌強直及腰部包塊，此時應考慮腎臟 損傷的可能。五、影像學檢查（-）B型超聲可用于觀察腎外傷程度及監測病情進展，結合彩色多普勒超聲亦可判斷受 累腎臟血流情況，因此B型超聲可作為閉合性腎外傷的首選檢查方法。B 型超聲可通過觀察腎周有無中低回聲血腫/尿外滲，腎周連續性情況及血流 情況，從而對病情進行初步判斷，并連續監測腎周血腫和尿外滲情況。但 由于目前各中心技術水平不同，B型超聲在腎損傷臨床分類評估中的準確 性可能受到影響1,46,7,13。（二）泌尿系增強CT（需做延遲掃描）目前認為，泌尿系增強CT檢查是判斷兒童腎外傷最好的影像學檢查手段 1,6,7,1310其能準確了解腎及腎臟血管損傷情

16、況，并對腎周血腫和尿外滲 進行評估。通過造影劑增強，還可于動靜脈期了解腎臟血管損傷情況及腎 臟血流情況。此外，于初始掃描1020 min后行延遲像掃描，可隨造影 劑排泄了解集合系統情況，明確有無集合系統特別是輸尿管損傷。六、診斷病史或受傷原因是診斷的重要依據之一。當患兒遭受腰腹外傷時，應當及 時檢查除外腎外傷，警惕可能出現的腎臟損傷征象，包括：下肋骨骨折 （1012肋）、腰肋部瘀斑及血尿等。所有具有腹部穿透性和/或腹部鈍性 創傷史的患兒需符合以下四個標準之一,并需進行影像學評估：顯著的 減速或高速事故、從3米的高處墜落或暴力直接作用于腰肋部。嚴重 創傷導致胸腔內臟器和/或腹腔內臟器損傷，和/或

17、肋骨、脊柱、骨盆或股骨的骨折。肉眼血尿。與休克相關的顯微鏡下血尿（50 RBC/HPF ）七、治療（-）非手術治療（密切觀察）目前的研究證據表明，非手術的密切觀察治療適用于大部分閉合性腎外傷 患兒，其有效率可達90%以上，顯著降低腎臟切除率，且近遠期并發癥發 生率相較手術治療無明顯上升11,14。因此，對于以下患兒，在血流動力 學穩定的前提下可推薦非手術治療：I田級腎損傷；IV級非輸尿管 損傷的腎外傷在血流動力學穩定的情況下也可行非手術治療，但需對此類 患兒進行嚴密的臨床檢測6,7,15,16,17。監測時，應注意其血流動力學和 影像學變化，并應嚴格除外有無其他合并傷。對于有尿外滲或腎失活碎片

18、 的患兒，只要血流動力學穩定，目前也推薦先行非手術治療，但如合并尿 外滲需除外輸尿管損傷，尤其是腎盂輸尿管交界處斷裂的可能（詳見本文 腎盂輸尿管連接部斷裂”部分）。此類患兒行非手術治療后，并發癥發生率 較高（詳見本文并發癥及其處理部分非手術密切觀察治療的具體方法包括：絕對臥床（2周以上），可留置尿 管方便監測尿量及顏色變化；密切觀察生命體征變化；充分補液，保 證尿量充足，糾正水電解質紊亂；使用止血藥物，可視情況予以鎮靜鎮 痛；應用廣譜抗生素預防感染；定期行血尿常規及影像學檢查，對于 HI級以上腎損傷患兒應于48-72 h后復查B型超聲,并視傷情進展程度 決定是否行進一步CT檢查及下次復查時間。

19、需要注意的是，若短期內頻 繁進行B型超聲檢查因按壓可能導致血尿加重及出血。對于非手術觀察超 過34周，且血流動力學穩定、無活動出血的患兒可嘗試離床活動，但應 避免劇烈運動。對于腎臟損傷嚴重需進一步評估殘腎功能者，可于治療痊 愈后3個月行核素評估腎臟功能。推薦意見3:大多數閉合性腎損傷在血流動力學穩定的情況下可采取保守 治療。對于合并尿外滲的患兒，應注意除外輸尿管損傷，尤其是腎盂輸尿 管交界處斷裂的可能。（二）介入治療血管造影栓塞目前是經非手術治療后持續或延遲出血的首選治療方法。非 手術方式進行治療的皿丫級腎損傷患兒中，大約25%有可能會出現持續 性或繼發性（遲發性）出血。遲發出血多出現在損傷后

20、514 d ,有時會 在損傷后1個月內發生。遲發出血通常起因于動靜脈瘦或假性動脈瘤發展 而來，最初的出血是由于周圍的血腫填塞壓迫,之后隨著血腫消退和液化 再次出血。腎外傷后發生的絕大多數動靜脈屢都不會自發消退，需要積極 進行血管造影栓塞干預，對于栓塞失敗的患兒則需進行手術探查。孤立性 腎動脈分支的超選擇性血管造影栓塞治療，對于持續性或繼發性出血的成 功率接近80%。栓塞后挽救的腎功能百分比取決于初始損傷的程度，其文 獻報告的平均值為30%。血管造影術后需要手術干預的情況包括持續 性或重復性出血、栓塞后膿腫或孤立性腎段持續性尿瘦。推薦意見4:血管造影栓塞是目前經非手術治療后持續或延遲出血的首選治

21、療方法，可選擇高選擇性血管栓塞治療。（三）手術治療是否進行手術探查需根據傷情來決定，閉合性腎損傷需要手術探查的概率 往往10%。當出現下列情況時,可能需要進行手術探查：腎探查的絕 對適應證包括血流動力學不穩定、進行性或搏動性腹膜后血腫，以及選擇 性血管栓塞無法控制的持續性或遲發性出血。當因其他合并傷需要進行 剖腹探查時，若發現腹膜后血腫或尿囊持續增大應探查腎臟。開放性腎 損傷多需手術探查。增強CT檢查未見腎臟顯影增強，提示腎臟完全無 血供者。懷疑輸尿管損傷/斷裂者L6713。一般經腹進行手術探查，在切開腎周筋膜前，應先控制住腎蒂血管。常見 的手術治療方法主要包括：腎修補術和腎部分切除術：該術式適用于局 限性腎外傷且腎血流灌注正常的患兒。若存在失活腎臟碎片，可選擇腎部 分切除術，集合系統應仔細1合關閉，必要時創面可以用腎包膜或游離腹 膜覆蓋；腎切除術：當腎外傷嚴重無法修補時，可行腎切除術，對于V 級腎