1、顱底腫瘤外科的歷史、現(xiàn)狀及展望鮑圣德顱底腫瘤外科涉及神經(jīng)外科、耳鼻喉科、頭頸外科、口腔頜面外科等多學科（multidisciplinary），是一個跨學科的團隊工作。對顱底腫瘤手術(shù)最早的探索可能起自垂體腺瘤手術(shù)。早在1893年，Caton和Paul在Horsley的建議下，第一次嘗試做垂體手術(shù)。1907年， Schloffer第一次經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤，1909年，Cushing描述了他的第一次經(jīng)鼻入路垂體腺瘤手術(shù)。1910年，Horsley經(jīng)額入路做了10例垂體瘤手術(shù)。1914年，Cushing又描述了經(jīng)唇經(jīng)蝶手術(shù)，同期維也納的耳鼻喉科醫(yī)師Oskar Hirsh應(yīng)用類似入路切除垂體腺瘤，并于1

2、952年發(fā)表了他425例手術(shù)結(jié)果，成功率為65，致殘率為5.4。第一個前入路經(jīng)顱面切除腫瘤的記錄是Dandy，他于1941年經(jīng)前顱窩入路切除眶腫瘤。具有標志性意義的一篇前顱底外科的文章是1954年聯(lián)合經(jīng)面經(jīng)顱入路切除額竇腫瘤，由華盛頓的頭頸腫瘤科醫(yī)生Klopp與Smith和Williams合作完成。而真正揭開惡性腫瘤顱底外科歷史的是Ketcham，他于1963年介紹了19例鼻腔及鼻竇惡性腫瘤患者經(jīng)前顱面聯(lián)合切除的經(jīng)驗，他所應(yīng)用的前方開顱及Weber Fergusson暴露成為現(xiàn)代許多前顱窩入路的基礎(chǔ)。之后，Tessier和Derome分別于1973年和1977年介紹了低位經(jīng)額入路，在此基礎(chǔ)上發(fā)

3、展了許多更直接的入路，其中Raveh于1978報道應(yīng)用擴大的前顱底入路可良好處理中線部位腫瘤。對于中顱窩及側(cè)顱底區(qū)腫瘤外科的發(fā)展，F(xiàn)isch功不可沒，他和Gazi Yasargil創(chuàng)造了經(jīng)顳下窩入路切除侵及中顱窩的腫瘤，在青少年鼻咽血管纖維瘤、頸靜脈孔腫瘤的手術(shù)方面做了開創(chuàng)性的工作。在Fisch的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了很多改良Fisch 入路，尤其值得提出的是Sekhar和Schramm，他們成立了第一個綜合顱底外科中心，其改進的手術(shù)入路能夠提供更廣泛的暴露，可切除向顱外擴展的侵襲性前中顱底腦膜瘤以及侵及顱內(nèi)的上呼吸道、消化道腫瘤。1965年，Dwight Parkinson發(fā)表了關(guān)于海綿竇的文章，在

4、此基礎(chǔ)上，Dolence, Kawase等多位學者進行了進一步研究，促進了海綿竇及中央顱底外科的發(fā)展。回顧歷史，可見顱底外科從其發(fā)展之初就是一個團隊工作。隨著近40年來的發(fā)展，顱底腫瘤外科取得了長足的進步，主要表現(xiàn)在工具、技術(shù)、知識和理念四方面。工具的進步首推手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，其之于顱底外科的意義不亞于無菌術(shù)和麻醉術(shù)對于外科的促進。手術(shù)顯微鏡最早在1921年被Nylen用于耳科手術(shù)，但經(jīng)歷了40多年的時間，才進入顯微外科時代。20世紀初，Cushing用“手指分離”切除聽神經(jīng)瘤，死亡率高達20。1941年，Dandy報道利用改良的Cushing枕下入路切除46例聽神經(jīng)瘤，大多數(shù)患者術(shù)后面神經(jīng)功

5、能喪失，他所描述的入路一直是顯微鏡應(yīng)用之前聽神經(jīng)瘤的標準入路。1961年，耳鼻喉科醫(yī)生House和神經(jīng)外科醫(yī)生Doyle用手術(shù)顯微鏡經(jīng)中顱窩入路做了第一例聽神經(jīng)瘤手術(shù)，在耳鼻喉醫(yī)師中普及了顯微手術(shù)，Olivercrona和Harii則分別在神經(jīng)外科和整形外科界普及了顯微外科，這極大地促進了顱底外科的發(fā)展。1966年，Hardy將手術(shù)顯微鏡用于垂體腺瘤切除手術(shù)，揭開了垂體腺瘤手術(shù)新的一頁。Yarsargil則真正將神經(jīng)外科帶入顯微神經(jīng)外科時代。除顯微鏡外，內(nèi)鏡、超聲吸引（CUSA）、雙極、磨鉆、擺鋸以及各種顱底專用的顯微手術(shù)器械等的發(fā)明及應(yīng)用均在很大程度上促進了顱底腫瘤手術(shù)的進步。新工具的出現(xiàn)總

6、是與相關(guān)技術(shù)的革新如影隨形，如手術(shù)顯微鏡的出現(xiàn)帶動了顯微操作技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)帶動了內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其他亦然。1、顯微操作技術(shù)：伴隨手術(shù)顯微鏡的廣泛應(yīng)用，各種顯微操作技術(shù)逐步普及，歐美國家于90年代初期開始舉辦各種顱底外科培訓(xùn)班（skull base hand-on workshop）,我國也在90年代末在北京、上海等城市舉辦這類學習班，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀顱底外科人才。2、內(nèi)鏡技術(shù)：內(nèi)鏡已成為顱底外科領(lǐng)域重要的工具，可單獨或聯(lián)合用于顱底腫瘤手術(shù)，目前單獨應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路已能處理垂體腺瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、脊索瘤等顱底中線部位腫瘤。內(nèi)鏡切除向顱底側(cè)方擴展的腫瘤，正處于解剖研究及初步臨床試驗階段。

7、此外可利用內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔、鼻竇等自然通道取活檢，明確病變性質(zhì)，為制定治療策略及選擇手術(shù)入路提供依據(jù)；還可用于隨訪，觀察術(shù)后顱底愈合情況及有無腦脊液漏，早期查看腫瘤有無復(fù)發(fā)。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的進步，內(nèi)鏡在顱底腫瘤外科實踐中將發(fā)揮愈來愈大的作用。3、血管內(nèi)介入技術(shù)：通過腦血管造影可以在術(shù)前了解腫瘤供血以及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、椎動脈系統(tǒng)及頸外動脈系統(tǒng)之間的交通情況，對于供血豐富的顱底腫瘤可以在術(shù)前栓塞腫瘤的主要供血動脈，減少術(shù)中出血。尤其是阻斷那些位置特殊，只能在腫瘤切除后期才能暴露的血管。在顱底腫瘤手術(shù)中球囊閉塞試驗（balloon test occlusion，BTO）發(fā)揮著重要作用，可以評估患者對重要

8、血管閉塞的耐受性，結(jié)合氙CT、SPECT等檢查，可以增加其敏感性。4、神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)：目前可監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、眼震圖、術(shù)中腦電圖等，至顱神經(jīng)均可做到術(shù)中監(jiān)測，提高手術(shù)安全性及腫瘤全切率。目前國內(nèi)僅有幾家大的神經(jīng)外科中心開展了術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，亟待進一步推廣。5、顱底重建技術(shù)：顱底重建技術(shù)的發(fā)展極大地促進了顱底外科的發(fā)展，使得三四十年前無法手術(shù)的顱底腫瘤能夠常規(guī)切除。尤其自Jacobsen等開創(chuàng)了微血管外科，帶血管蒂游離皮瓣移植用于顱底重建，豐富了局部肌皮瓣，鄰近帶蒂肌皮瓣，人工硬膜、鈦板等修補材料和方法。可靠的顱底重建可在顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)間建立屏障，避免腦脊液漏及顱內(nèi)感染；閉

9、塞腫瘤切除后遺留的死腔；覆蓋或隔開頸內(nèi)動脈，預(yù)防腫瘤或感染侵蝕導(dǎo)致血管破裂；利于恢復(fù)顱面外形。顱底重建已經(jīng)成為顱底外科的重要組成部分。6、血管重建技術(shù)：顱底腫瘤容易累及頸內(nèi)動脈巖骨段及海綿竇段，若確需犧牲受侵血管，要盡量行血管重建。早在1969年Yarsargil就描述了顳淺動脈大腦中動脈吻合術(shù)，之后Lougheed，Spetzler，Story，Miller，F(xiàn)isch等描述了不同的血管重建技術(shù)，提高了顱底病變的手術(shù)療效。目前可根據(jù)所需血管管徑、流量的不同，選用大隱靜脈、橈動脈、顳淺動脈等做血管搭橋，國內(nèi)正在逐步開展中。7、影像技術(shù)：上世紀70年代CT的應(yīng)用和80年代MRI的應(yīng)用對顱底腫瘤診

10、治的推動作用毋庸置疑。而隨著圖像處理技術(shù)和計算機技術(shù)的結(jié)合和發(fā)展，虛擬現(xiàn)實（virtual reality）技術(shù)可以使我們得到三維、立體、互動的影像，詳細了解腫瘤與其周圍重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中制定手術(shù)計劃，優(yōu)化手術(shù)入路，模擬手術(shù)操作。神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中開放MRI等技術(shù)能提供術(shù)中實時影像，指導(dǎo)手術(shù)操作。術(shù)中熒光造影或者數(shù)字減影血管造影（DSA）可提供血管通暢性等信息。這些影像技術(shù)的發(fā)展，提高了顱底腫瘤早期診斷率以及手術(shù)安全和效果。8、其他：立體定向放射外科技術(shù)：如伽瑪?shù)叮珻yber刀等精確放療技術(shù)，已成為手術(shù)的重要輔助治療手段，對于有些海綿竇腦膜瘤等病變，也可單獨應(yīng)用放射外科治療。

11、另外神經(jīng)麻醉技術(shù)的進步，使得手術(shù)更安全，操作更方便。任何手術(shù)操作均離不開對解剖知識的認識，手術(shù)入路的改進直接得益于解剖研究，對于顱底結(jié)構(gòu)的研究可追溯到文藝復(fù)興時期，達芬奇在他的750多幅解剖圖稿中，第一次給出了顱神經(jīng)、視交叉以及腦的三維重建圖像。之后，涌現(xiàn)出諸如Berengario, Andreas Vesalius, Willis等學者對顱腦解剖進行了深入研究，顯微外科解剖和手術(shù)入路的研究趨向于更加細化和量化。德國的Johannes Lang和美國的Albert Rhoton作出了重要貢獻，他們深入細致的研究促進了對顱底復(fù)雜結(jié)構(gòu)的理解和顱底研究的廣泛開展，目前Rhoton又正將我們帶入3D立

12、體解剖時代，讓我們在學習知識的同時，也得到美的藝術(shù)享受。此外，對顱底腫瘤病理、生理等知識的深入理解，與手術(shù)方案及入路的選擇也密切相關(guān)。縱觀顱底腫瘤外科的歷史，治療理念也在不斷轉(zhuǎn)變中。曾經(jīng)顱底腫瘤的手術(shù)越做越大，不可避免的導(dǎo)致創(chuàng)傷大，風險高，患者功能和美觀受到很大破壞，但并沒能提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。現(xiàn)在人們正逐步認識到治療的目標并非“腫瘤”，而是“人”。盲目爭取惡性腫瘤全切除, 并不能達到根治的目的，而在保證患者安全、功能和美觀的前提下盡量全切腫瘤，結(jié)合放療、化療，提高患者的生存時間及質(zhì)量是較理想的目標。因此，雖然在技術(shù)上幾乎沒有達不到的區(qū)域，但在治療理念上，仍存在手術(shù)禁區(qū)，這也是Pet

13、er Black在Live with brain tumors一書中所闡述的理念。目前微創(chuàng)理念深入人心，皮膚切口及骨質(zhì)切除范圍趨向縮小，但同時也要注意避免一味追求皮膚小切口的所謂微創(chuàng)。以神經(jīng)內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)并不相悖，而是相輔相成。皮膚切口及骨質(zhì)切除要做到暴露充分，但不過分，熟練應(yīng)用和有效擴展經(jīng)典手術(shù)入路、簡化復(fù)雜手術(shù)入路應(yīng)為一個發(fā)展方向。 我國顱底腫瘤外科起步較晚，但發(fā)展較快。1993年在王忠誠院士主持下，第二界亞洲顱底會議（AOSBS）在北京召開。之后，國內(nèi)顱底會議及文章逐漸增多，歷經(jīng)多年發(fā)展，我國在WFNS顱底外科協(xié)會已經(jīng)有了一席之地，但與歐美等發(fā)達國家相比，還有一定差

14、距。北美顱底外科協(xié)會第19屆會議將于2008年9月在溫哥華召開，歐洲顱底外科協(xié)會第8屆會議已于2007年5月在布拉格召開。而國內(nèi)尚無專門的顱底外科協(xié)會，這也給未來顱底外科工作者留下了廣泛的空間和舞臺。我們應(yīng)該在向國際先進水平學習的同時，分享我們的經(jīng)驗，為世界顱底外科大家庭做出中國的貢獻。目前顱底腫瘤外科的發(fā)展，存在以下三個主要問題：1、學科間交流溝通欠缺，目前國內(nèi)顱底腫瘤會議交流基本局限在各學科內(nèi)部；2、資料零散，病例隨訪嚴重缺失，治療得不到有效反饋，難以得到有價值的臨床信息及撰寫高質(zhì)量的學術(shù)論文；3、顱底專科人才欠缺，對于神經(jīng)外科醫(yī)生而言，要勝任顱底腫瘤手術(shù)，需要掌握耳鼻咽喉、頭頸外科、口腔頜面外科、整形科等相關(guān)知識和技術(shù)，尸頭顯微解剖