1、 神經泌尿外科 ：楊芳2018年護理質量 （安全）分析1護理質量存在的突出問題 主要內容主要工作指標完成情況護理安全管理 護理質量持續改進措施2項目1月2月3月4月5月6月平均病區管理合格率（90）95%96959796979696消毒隔離合格率（90）90%97979796949796安全管理合格率（95）95%95979597969796護理文書合格率（95）95%96959697959595.6急救器械與藥品（100）100%9910010010010010099.8基礎護理（95）95%98969797969696.6危重病人（95）95%96959695969595.5健康教育（95

2、）95%97969797979897專科護理（95）95%95959695959795.5壓瘡發生率00000606跌倒/墜床發生率010000012018年16月護理質量指標3401三短六潔不到位：指甲長、不清潔、胡須長、血跡。020304二、護理質量存在的主要問題床單位不整潔，病房內雜物擺放過多。患者使用充電器，用后未及時拔掉。各類巡視卡提前記錄，或漏記錄。（一）病人質量：5原因分析：01020304缺乏自我主動服務意識，未按照護理等級執行各項常規診療。護患溝通不到位，未取得支持、配合。護士缺乏責任心，對待工作不注重細節。安全意識缺乏，沒有預見性，未能給患者營造明亮舒適安全的治療環境。61

3、、對新入職護士進行基礎護理工作培訓，做好患者三短六潔工作。2、加強護士責任心，提高護理人員在工作中的安全風險意識，要有預見性，保護患者，保護醫護人員。3、規范病房管理，嚴格按照醫院規章制度擺放各項設施，保持病房整潔明亮。整改措施：71導管滑脫評估單分值評估不準確。3病房內各項登記本，登記不規范，寫錯、漏寫、涂改現象嚴重。2體溫單漏寫眉蘭、大小便、體溫脈搏涂改、連線不規范現象。4入院評估單存在漏選項目，未根據病情及時評估。（二）、護理文書8010302年輕護士較多，對各類表格評分方法欠缺。04原因分析：書寫各項護理記錄單時不夠仔細，隨意性大護士書寫完畢后，未進行自查醫囑打印不及時，護士換班未能簽

4、醫囑。91、護士長及科室一級質控員每周對病例進行抽查，對存在的問題及時告知整改。2、教會護士學會自查，每天下班時認真檢查自己的工作，防止漏寫、錯寫現象。3、加強護士責任心，組織共同學習各項評估單的評估方法。整改措施：10（三）、安全管理：輸液瓶無雙人核查簽字。1234患者有過敏史，腕帶及病歷無記錄。發放口服藥時未核查腕帶。多個病人存在未掛輸液巡視卡，及漏簽字現象。11科室新入職護士較多，對各項流程不能全面掌握。 主班護士未按照醫囑查對制度執行。責任護士護理安全意識薄弱，沒有預見性。沒有嚴格按照輸液安全管理制度執行。責任護士對所管病人缺乏責任心及主動服務意識。原因分析：121、嚴格交接班制度，做

5、好各項交接。交班時發現的問題由上一班護士負責。2、嚴格執行輸液安全管理制度，對新護士進行指導，跟蹤查看操作流程。3、組織全科護理人員學習，加強對給藥制度和查對制度的培訓，各班護士嚴格履行。4、護士長加大力度管理，不定時查看執行情況，及時反饋。整改措施：13個別護士工作服臟。導尿管固定不規范，管道上有回血。（四）、病房管理不注重自身形象，未按要求著裝。原因分析：責任護士工作時不注重細節，宣教告知不到位。整改措施：1、規范科室護士儀表，上班前相互檢查，端正工作態度。2、加強護士責任心，及時主動巡視病房，做好病人各項管道護理工作。14（五）消毒隔離050601020304換藥室碘伏無標簽。病人床頭柜

6、上放置用后針頭。掃床時未做到一床一巾濕掃床。治療室消毒登記本未及時登記。氣治療室地面散落的棉簽。治療室存放備用藥品未按遠近效期擺放。15A護士對消毒隔離漠視，缺乏標準防護意識B 不重視，未認真進行晨間掃床。原因分析：個別護士對晨間護理不重視，未認真進行晨間掃床。161、護士長每日早晨進行檢查，不合格者進行批評教育。2、定期進行相關知識培訓，加強對消毒隔離的認識，認識到其帶來的危害，提高護士的責任心。3、質控小組加強監督檢查，及時反饋，老護士做好榜樣，起好帶頭作用。整改措施：17三、護理質量持續改進措施1、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，加強重點病人的護理，完善護理緊急風險預案，加強科室

7、管理。2、加強院感知識培訓，預防和控制院內感染的發生。3、認真落實各項工作制度，嚴格遵循操作流程，使護理工作規范化、流程化。4、對存在的護理質量問題持續整改，達到預期目標。5、學習不良事件上報制度，針對科室出現的不良事件學習討論、分析、整改。186、重點加強護士的崗位培訓，完善新護士的帶教工作。培訓內容主要從護理安全、應急能力、專科知識、核心制度、技術操作、護理溝通等方面。7、認真落實護理文件書寫制度及查對制度，加強對新護士護理文件書寫能力培養。8、根據護士的年齡和能力，對護士進行分組培訓。1920原因分析：1、護理人員對跌倒因素評估不全面、健康宣教不到位、安全意識缺乏、主動巡視不夠、缺乏工作

8、責任心。2、主班護士處理醫囑時，不嚴謹使用慣性思維。3、對醫囑的查對的重要性認識不足。4、護士對管道護理知識缺乏，交接不嚴謹，防范意識差。改進措施：1、強化護士對墜床/跌倒高危患者的發生，提高風險意識。 2、嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作治療。 3、加強護士工作嚴謹態度，告知護理安全的重要性。 4、加強護理人員的專科知識培訓，并落實到實際工作中。 5、對手術病人嚴格把控，切勿有慣性思維，杜絕此類事件的發生。21 護理滿意度 2018年1月-3月月份滿意度1月99%2月99%3月98%平均98.7%22011、輸液完畢按鈴護士不能及時到位。 022、打飯時間不定時，有時打不上飯

9、。033、護士說話聲音太大，影響休息。存在問題：23整改措施：3、護士長加強管理，指導護士做到四輕。2、由護士長向食堂負責人員反應情況，同時指導科室護士幫助老年人打飯。1、增強護士主動服務意識，按時巡視病房，及時更換液體、拔針。23124月份監測高危例數1月22月03月1總計32018年13月高危壓瘡監測匯總表25第一季度對新入院患者責任護士認真評估及時宣教，根據Branden評分標準共監測高風險患者3例，住院總床日數32天，本季度未發生壓瘡。26 跌倒/墜床管理2018年1-3月 跌倒/墜床監測匯總表月份例數1月242月233月19總計6627本季度發生跌倒1例，患者無家屬陪護，護士立即發現

10、，進行傷情檢查，患者無外傷、骨折、明顯疼痛感，后給予嚴密觀察病情。責任護士對幼兒、年齡70歲、行動不便、視力不好、有跌倒史、有直立性低血壓、眩暈史的患者有風險病人進行評估，告知患者及家屬預防跌倒、墜床的方法，遵循改變體位三步曲，特別是術后，腦部手術患者首次下床者，作為重點防范對象，入廁床旁或家屬陪伴，穿大小合適的鞋，保持病房內地面清潔、干燥。28輸液、輸血管理（2018年1月-3月）第一季度共輸血 1人次，輸入懸浮紅細胞400ml，輸注血漿220ml，無輸血不良反應。 1-3月共輸液 567人次，輸液過程嚴格遵循無菌技術操作規程，藥物現配現用，合理安排輸液順序，注意配伍禁忌，根據藥物性質采取避光措施，無輸液反應發生。29醫院感染控制 科室嚴格執行醫院感染制度，對手衛生、消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物處置、多重耐藥菌防護隔離等重點監測。30 醫院感染控制1、加強院感知識培訓，預防和控