1、背景資料：肺復(fù)張操作嚴(yán)重低氧血癥肺復(fù)張操作存在的問題與解決的方法ZEEP時的靜態(tài)P-V曲線病人入選標(biāo)準(zhǔn)符合94年歐美聯(lián)席會議之ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)機械通氣能耐受鎮(zhèn)靜肌松沒有胸廓外傷或疾病除外嚴(yán)重休克（MAP60mmHg）除外氣胸分組PaO2/FiO2 SI PaO2/FiO2 PEEPPaO2/FiO2 PEEP反應(yīng)組20%無反應(yīng)組90%的最低FiO2肺動脈漂浮導(dǎo)管（S-G導(dǎo)管）研究方法：鎮(zhèn)靜肌松ZEEP時的靜態(tài)P-V曲線控制性肺膨脹（SI）靜息容積之上的呼氣末肺容積（EELV）測量 肺容積改變的測量血流動力學(xué)、呼吸參數(shù)監(jiān)測肺損傷監(jiān)測統(tǒng)計分析鎮(zhèn)靜肌松安定1-2mg/h持續(xù)靜脈泵入 潘龍1-2mg/

2、h持續(xù)靜脈泵入 ZEEP時的靜態(tài)P-V曲線測量(分次氣道阻塞技術(shù))確保呼吸回路不漏氣恒定吸氣氣流吸氣前呼氣末肺容積一致暫停3-4S隨機吸氣靜態(tài)P-V曲線的分析非線性回歸公式：V=a+b/1+exp（c-P）/dV=吸氣容積P=氣道壓力a,b,c,d是曲線參數(shù)典型的P-V曲線壓力容積V=a+b/1+exp（c-P）/da=RV壓力容積TLCb=VCV=a+b/1+exp（c-P）/d壓力容積cTrue Inflection Point凸凹V=a+b/1+exp（c-P）/d壓力容積c2d2dV=a+b/1+exp（c-P）/d壓力容積c2d2dLIPUIPPLIP=c-2dPUIP=c+2d V

3、=a+b/1+exp（c-P）/d 壓力容積c(cmH2O) b(ml) 2d(cmH2O) a(ml) PLIPPUIPPEEP設(shè)定c-2d0LIPPEEP=PLIP+2c-2d0NO LIPPEEP=10 控制性肺膨脹（SI） 12ml/kg的潮氣量吸氣末暫停30s肺容積改變的測量靜息容積之上的呼氣末肺容積（EELV）測量測量及重組不同干預(yù)措施下的靜態(tài)P-V曲線靜息容積之上的呼氣末肺容積（EELV）測量 完整呼氣的呼氣容積與標(biāo)準(zhǔn)呼氣容積的差值清除PEEP減少呼吸機頻率、保證呼氣足夠長時間呼吸系統(tǒng)的靜息容積（Vr）靜息容積之上的呼氣末肺容積（EELV）測量容積時間VrEELV P-V曲線的重

4、組PVZEEPPVPEEP0PEEP P-V曲線的重組PVVrPEEPEELVZEELVPPEEPZEEP肺容積改變的測量PVVrEELVZEELVPPEEPEELVS20VSIVPEEPSIPEEPZEEP血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)監(jiān)測ZEEPPEEPSI后20分鐘 肺損傷監(jiān)測復(fù)查SI后次日胸片皮下氣腫縱膈氣腫氣胸統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)資料平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差靜態(tài)P-V曲線的參數(shù)非線性回歸組間數(shù)據(jù)資料獨立樣本t檢驗組內(nèi)數(shù)據(jù)資料配對樣本t檢驗結(jié)果ZEEP時基本情況 兩組患者曲線形態(tài)PEEP效應(yīng)SI效應(yīng)曲線形態(tài)變化 ZEEP時基本情況病人性別年齡診斷Cst FiO2 PaO2QS/QTCI DO2I 1女67腹膜炎29

5、6065.4243.244232男56肺炎358086.4412.423573女34肺炎408060.0353.673504男65肺炎276065.8443.493055男50胰腺炎286066.6284.104726男43腹膜炎188060.8333.063547男81肺炎385065.4292.672688男41全身性感染2460136.2233.144549男65腹膜炎346064.2444.9353210男65全身性感染36100127.7462.62324MEANSD 5914 338 6921 81.421.7 3512 3.751.06 39490 ZEEP時基本情況病人性別年齡

6、診斷Cst FiO2 PaO2QS/QTCI DO2I 11男66全身性感染354083.2172.4137312男53肺炎3910075.1634.8251213男32全身性感染314080.8343.7645014男48腹膜炎3560117.6345.5451015女67全身性感染484070.2155.1736516男63肺炎477580.3273.1134317女83全身性感染314589.6283.4123518男70肺炎378082.4455.7352619男68肺炎3110078.0574.8744020女65腹膜炎2310071.6342.91292MEANSD 5914 33

7、8 6921 81.421.7 3512 3.751.06 39490 ZEEP時基本情況年齡5914歲Cst338 ml/cmH2OFiO26921%PaO281.421.7 mmHgQS/QT3512%CI 3.751.06 l/min/m2DO2I39490 ml/min/ m2反應(yīng)組的曲線參數(shù)和曲線形態(tài)，以及ZEEP后應(yīng)用的PEEP水平 病人cc-2d曲線形態(tài)PEEP 反應(yīng)組127.310.1凹12229.98.0凹10527.810.1凹12921.88.1凹101023.82.1凹41124.94.1凹61327.85.3凹71657.515.5凹182023.63.2凹5MEAN

8、 SD29.410.9 7.74.2 94 無反應(yīng)組的曲線參數(shù)和曲線形態(tài)，以及ZEEP后應(yīng)用的PEEP水平病人cc-2d曲線形態(tài)PEEP無反應(yīng)組317.28.4凸10426.5-0.7凸106-84.5-183.5直線107-31.0-72.4凸108142.2-90.5直線101215.03.9凸61419.6-3.8凸101596.3-57.5凸10174.5-25.0凸1018-43.0-99.0凸1019-74.0-222.0直線10MEAN SD8.167.7-67.557.9101c-2d 0與c-2d0的曲線形態(tài)區(qū)別壓力容積凹凸凸c-2d0c-2d 0c-2d 0時，c18與c

9、18的區(qū)別壓力容積cTrue Inflection Point凹凸cC凹凹凸凸18兩組曲線的區(qū)別壓力容積無反應(yīng)組（c-2d0） 反應(yīng)組（c-2d 0且c 18）無反應(yīng)組（ c-2d 0 且c18）PEEP效應(yīng)兩組患者ZEEP時基本狀況比較PEEP的血流動力學(xué)、氧輸送效應(yīng) 使用PEEP后的肺容積改變兩組患者ZEEP時基本狀況的比較Cst FiO2 PaO2 PAWP PAPMAPCIDO2I PaO2/FiO2 Qs/Qt 反應(yīng)組337682280.719.5133 23574133.280.8539678128463313無反應(yīng)組349682281.924.4113 24484154.141.

10、10393102131583714 P值0.3470.9080.4250.993 0.6320.6210.1020.2540.2180.300 PEEP的血流動力學(xué)、氧輸送效應(yīng) PEEP的血流動力學(xué)、氧輸送效應(yīng) 使用PEEP后的肺容積改變SI效應(yīng)兩組患者PEEP時基本狀況的比較兩組患者進行SI的基本情況SI的血流動力學(xué)、氧輸送效應(yīng) 使用SI后的肺容積改變 兩組患者PEEP時基本狀況比較PAWP PAPMAPCIDO2I PaO2/FiO2 Qs/Qt 反應(yīng)組153 25475123.160.2839590174742812無反應(yīng)組123 24583173.711.204029813651341

11、2 P值0.976 0.1580.6230.0560.8740.1130.681 兩組患者進行SI的基本情況反應(yīng)組無反應(yīng)組P值吸氣容積（ml）953139955840.824吸氣平臺壓（cmH2O）36.69.539.16.40.412 SI的血流動力學(xué)、氧輸送效應(yīng)SI的血流動力學(xué)、氧輸送效應(yīng)使用SI后的肺容積改變反應(yīng)組曲線形態(tài)及改變壓力容積VrEELVZEELVPEELVS20cmH2OVPEEPVSI反應(yīng)組曲線形態(tài)及改變ZEEPPEEPSIc-2d （cmH2O）7.74.21.721.7-42.161.4無反應(yīng)組曲線形態(tài)及改變 壓力20cmH2OEELVZ EELVS EELVP容積Vr

12、無反應(yīng)組曲線形態(tài)及改變ZEEPPEEPSIc-2d （cmH2O）-67.557.9-29.633.3-65.7102.1討論研究的意義SI效應(yīng)與ZEEP時P-V曲線PEEP與LIPPEEP及SI對曲線形態(tài)的影響 意義保護性通氣策略肺復(fù)張操作ARDS亞組SI效應(yīng)與ZEEP時P-V曲線反應(yīng)組c-2d0且c18P-V曲線凹氧合 減少分流 肺容積肺復(fù)張SISI效應(yīng)與ZEEP時P-V曲線無反應(yīng)組P-V曲線凸氧合、分流肺容積沒有肺復(fù)張c-2d0或c18SI閾值開放壓與附加壓附加壓（Superimposed Pressure，SP）：重力擠壓閾值開放壓（Threshold Open Pressure，TOP）：表面活性物質(zhì)缺乏閾值開放壓、附加壓與曲線形態(tài)TOP=0SP無肺復(fù)張順應(yīng)性恒定下降“過度膨脹”P-V曲線凸閾值開放壓、附加壓與曲線形態(tài)TOP0SP +TOPP-V曲線凹順應(yīng)性也不斷升高連續(xù)不斷的肺復(fù)張吸氣肺復(fù)張PEEP與LIPLIP是肺復(fù)張的終止，常選擇PEEP=PLIP+2 cmH2O LIP之上還有肺復(fù)張 LIP反映肺復(fù)張的開