1、新生兒靜脈營養的配置河北省白求恩國際和平醫院新生兒科 栗靜2015年6月18日目 錄123456概述輸送途徑靜脈營養液的成份靜脈營養的并發癥及防治靜脈營養期間的監測靜脈營養液的配置管理22021/7/20 星期二一、概述概念 營養是新生兒重癥監護中的一個重要內容，對提高危重新生兒和早產兒的存活率及生存質量有重要的影響。 目的是除滿足營養需要，預防營養缺乏和促進生長及神經系統發育之外，還要預防營養過剩，有利于遠期的健康。新生兒營養32021/7/20 星期二一、概述概念 出生后，新生兒從依賴胎盤提供營養轉變為依賴胃 腸道提供營養。 腸內營養可刺激許多胃腸道激素的分泌，促進消化道細胞的生長和胃腸道

2、動力的發育、改善對葡萄糖的耐受能力，也可以刺激膽汁流、減少膽汁淤積和代謝性骨病的發生。（一）腸道內營養(EN)42021/7/20 星期二一、概述概念 出生后盡快建立腸內喂養十分必要。 早吸吮的好處。（一）腸道內營養(EN)52021/7/20 星期二一、概述概念 當新生兒不能耐受腸道內營養時，由靜脈輸入各種人體所需的營養素來滿足機體代謝及生長發育的需要。 早期積極的PN聯合早期腸內喂養可以使早產兒的蛋白質丟失降至最低且生長結局得到改善。 PN已經成為NICU中早產兒和危重新生兒有效營養支持的重要手段，特別是出生后的早期。 （二）腸道外營養(PN)62021/7/20 星期二一、概述概念 1全

3、靜脈營養(TPN)：即將脂肪、氨基酸、碳水化合物、電解質、微量元素及維生素混合于一個無菌營養袋中,經靜脈輸入。（二）腸道外營養(PN)72021/7/20 星期二一、概述概念 2部分靜脈營養（PPN）：部分經口喂養不足部分經靜脈給入，生后能口服者盡量口服喂養，因可刺激胃腸激素釋放，促進早產兒胃腸功能的成熟。（二）腸道外營養(PN)82021/7/20 星期二一、概述PN的發展（二）腸道外營養(PN) 1968年，美國外科醫生 Derrick與 Wilmore用動物研究證明靜脈營養與經口進天然食物同樣使小狗生長發育。證實了腸外營養的有效性。開創了臨床營養的新起點。 口服營養靜脈營養92021/7

4、/20 星期二一、概述PN的發展（二）腸道外營養(PN) 我國開展腸外營養也已有二十多年歷史，并且創造了靠 TPN維持妊娠全過程并獲得分娩成功的首例世界記錄。 102021/7/20 星期二一、概述適應癥（二）腸道外營養(PN) 1任何預計不能經腸內喂養3天以上的患兒；2先天性消化道畸形外科手術治療前后； 3短腸綜合征； 4NEC內科保守治療患者；112021/7/20 星期二一、概述適應癥（二）腸道外營養(PN) 5嚴重RDS，頻發呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；6頑固性腹瀉；7無法從胃腸道喂養的極低出生體重兒及早產兒； 8嚴重營養不良者。122021/7/20 星期二一、概述禁忌癥（二）腸

5、道外營養(PN) 1. 患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應用抗生素使病情 穩定之前不用；2. 代謝性酸中毒必須在糾正后才能用； 3. 循環衰竭、肝腎功能不全、BUN在 36mg/dl以上者 禁用；132021/7/20 星期二一、概述禁忌癥（二）腸道外營養(PN) 4嚴重缺氧，血膽紅素在170 200 mol/L(10 12mg/dl)以上者，不用中性脂肪；5高脂血癥，血小板減少,不用中性脂肪。142021/7/20 星期二二、輸送途徑 經周圍靜脈輸入 經中心靜脈輸入 經周圍靜脈置入中心靜脈置管輸入（腸外營養輸送途徑的選擇需根據患兒的病情、營養支持時間、營養液的組成、輸液量及護理條件而定）15

6、2021/7/20 星期二二、輸送途徑 指由四肢靜脈或頭皮靜脈輸入的方式， 適用于短期或開始應用PN的患兒，一般采用22G或24G套管針或普通鋼針。 優點是操作簡單，便于護理，并發癥少。 缺點是不能耐受高滲性液體輸入，僅適合短期應用。（一）周圍靜脈162021/7/20 星期二二、輸送途徑 首選腋靜脈（一）周圍靜脈172021/7/20 星期二二、輸送途徑 指由頸內、頸外、鎖骨下等靜脈置管進入上腔靜脈或由股靜脈、臍靜脈進入下腔靜脈的輸入法。 優點是置管時間長（2周以上）和允許較大的能量輸送。 缺點是導管相關的感染。（二）中心靜脈182021/7/20 星期二二、輸送途徑 從周圍血管（如肘或腘靜

7、脈）進入，然后送入上、下腔靜脈。 優點：可保留13個月，便于護理。（三）經周圍插入的中心靜脈（PICC）192021/7/20 星期二二、輸送途徑 （三）經周圍插入的中心靜脈（PICC）202021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 電解質蛋白質碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水212021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份電解質蛋白質碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水2. 脂肪：以脂肪乳劑的形式1. 蛋白質：以晶體氨基酸的形式3. 碳水化合物：以葡萄糖的形式222021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份電解質蛋白質碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水4. 電解質溶液：鈉、鉀、氯、鈣

8、、鎂5. 微量元素：鋅、銅、錳、鉻、硒6. 維生素A、C、D、E、K，B 族維生素，膽堿和葉酸等232021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 PN的初始目的是盡可能減少丟失和保存身體的儲存。 這對于蛋白質來說尤其重要，因為如果沒有外源性的蛋白質輸入，新生兒的體內蛋白質可以迅速分解以滿足代謝的需求，尤其是極不成熟的早產兒。（一）蛋白質242021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 需要量：氨基酸供給的最終目標是達到胎兒宮內的蛋白質堆積速率。 組成：早產兒不僅需要比足月兒更多的氨基酸，而且也需要質量不同的氨基酸。 目前有小兒專用的氨基酸，如：小兒氨基酸注射液, 小兒復方氨基酸注射液等。（

9、一）蛋白質252021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 用法：氨基酸溶液應當在出生后24小時之內就開始用，幾乎沒有早期蛋白質輸注的禁忌癥。 大多嬰兒可以開始于至少2g/(kg.d)，然后以1g/(kg.d)的速率增加4g/(kg.d) 這樣可以保證他們在48小時之內得到足量的蛋白質輸送。（一）蛋白質262021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 葡萄糖是對早產兒提供的第一個腸道外營養液，可開始于出生后幾分鐘之內，以維持葡萄糖的體內平衡和保存內源性的碳水化合物儲存。 葡萄糖也是提供非蛋白質能量的重要來源。輸注速 率在47mg/(kg.min) 10%GS70100ml/(kg.d)是大

10、多數新生兒的適當開始點。 對于ELBW兒，可能需要輸注速率810mg/(kg.min)以匹配內源性葡萄糖的產生。（二）葡萄糖272021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 對新生兒提供脂肪的目的是為了預防脂肪酸缺乏，促進脂溶性維生素的儲存和促進最佳的生長和身體的組成。 制劑：長鏈脂肪乳劑和中/長鏈脂肪乳劑兩大類。 出生后3天(24-48小時）內應用，靜脈脂肪乳液可以開始于0.51g/(kg.d),如果耐受，可以0.51g/(kg.d)的速度增加，直至3.03.5g/(kg.d)，最大不超過4g/(kg.d)。（三）脂肪282021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份 電解質：需要每天供給

11、，應根據生理需要量和患兒的臨床情況綜合考慮。 維生素：PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素（A、D、E、K）和9種水溶性維生素(B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸、和生物素)。（四）其他292021/7/20 星期二三、靜脈營養液的成份微量元素：PN的前兩周，除鋅之外不需要額外補充微量元素。 長期PN易發生微量元素缺乏，尤其是銅和鋅。 目前國內可得的微量元素制劑為派達益兒，含有6種微量元素，適合于新生兒應用。（二）微量元素302021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理 宜由經培訓的醫務人員在層流室或超凈臺內配置。（一）配置前的準備312021/7/20 星期二四、

12、靜脈營養液的配制管理配置人員的要求： 取得執業證書并能獨立工作的醫護人員； 經過胃腸外營養給藥相關知識、配液室相關管理制度及工作流程的規范化培訓并經考核達標者； 營養液的配置應由藥劑師審核醫囑配方，操作者嚴格執行查對制度，確保配置準確無誤。（一）配置前的準備322021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理 2配置環境的要求: 層流室：萬級層流室（一）配置前的準備萬級層流室332021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理 2配置環境的要求超凈臺：超凈臺是一種能使局部環境空氣達到高度潔凈的設備，是采用物理過濾方法進行消毒。（一）配置前的準備百級層流臺342021/7/20 星期二四、靜

13、脈營養液的配制管理 3.靜脈營養袋的準備：（一）配置前的準備352021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理(1) 嚴格查對制度;(2) 嚴格無菌操作;(3) 臺面消毒、手消毒、瓶口消毒;(4) 無菌抽吸藥液等;（二）配置過程362021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理配置順序： 先將電解質、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養袋; 再將氨基酸放入營袋; 最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養袋，邊放邊輕輕混勻。（二）配置過程372021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理 稱定質量 測定折射率 （超出理論質量的3%，應重新配置） （三）質量控制382021/

14、7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理 1. 宜由經培訓的醫護人員在層流室或超凈臺內進行配制。 環境要求：保證PN的無菌性、相容性和穩定性，降低微生物、熱源、微粒感染的概率； 人員要求：經培訓的醫務人員按PN正規配置順序進 行配置。（四）注意事項392021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理2. 配好PN標簽上應注明病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間、操作者和查對者簽名。 輸注前核對床號、姓名、病案號； 注明配置日期和時間，看是否按時輸入PN營養液。（四）注意事項402021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理 3. 宜現用現配，應在24小時內輸注完畢。 PN

15、放置時間及離子濃度直接影響其穩定性，應在24小時輸完。 （四）注意事項412021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理4. 如需存放，應在4冰箱內，并應復溫后再輸注。 復溫應在使用時提前30分鐘或1小時自冰箱拿出； 溫度較高保存時間過長，脂肪乳即穩定性喪失、脂肪顆粒凝集，產生水油分離。 （四）注意事項422021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理5. 輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。 正常脂肪乳顆粒直徑0.01到1微米； 當發生聚合反應時，顆粒直徑5到20微米，堵塞在肺毛細血管； 肉眼看到的是50微米以上的。（四）注意事項432021/7/20 星期二四

16、、靜脈營養液的配制管理6. 應使用單獨輸液器勻速輸注，輸注時必須采用輸液泵或注射泵控制滴速。 使用單獨輸液器，保證腸外營養液穩定性； 保證勻速輸注。（脂肪顆粒獨立存在，脂肪乳-破乳-水油分層） （四）注意事項442021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理7. 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書；輸注時要注意避光，特別是光療時。 輸注時間要按照說明書的時間，濃度不同，時間不同，短時間輸注會破壞脂肪乳的穩定性。 普通光線脂肪乳發生脂質過氧化。 （四）注意事項452021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理8. 在輸注的PN中不應添加任何藥物。 加入的電解質等會破環表面的

17、負離子保護層，影響脂肪顆粒的穩定性，導致顆粒融合，直徑增加； 總的陽離子數150mmol/L（較高的陽離子濃度會引起PH的改變）。（四）注意事項462021/7/20 星期二四、靜脈營養液的配制管理9. 應注意觀察患兒對PN的反應，及時處理并發癥并記錄。 護士觀察患兒生命體征及尿量、皮膚彈性、胃腸道反應； 根據患兒出入量、臨床表現（發熱、高血糖、低血糖、滲透性利尿、代謝性酸中毒等表現）合理補液及控制輸液速度。（四）注意事項472021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治 發生率為3%-33%， 靜脈中輸入濃度高、刺激性大的藥物； 靜脈置管時間長； 輸液過程中護理人員操作不規范有關。（一

18、）靜脈炎482021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治（一）靜脈炎預防措施： 液體配置更換時必須無菌進行，消毒范圍廣，消毒徹底； 靜脈穿刺時應選用較粗的血管，或中心靜脈、PICC； 置管留置時間不宜過長，保持穿刺部位敷料清潔干燥； 加強巡視，早發現、早處理。492021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治處理: 一旦發生靜脈炎應立即拔針，抬高患肢，24小時內局部行冰鹽水冷敷，喜療妥涂抹。 若出現水泡，在保護創面皮膚無破損的基礎上抽出積液，噴賽膚潤效果極佳。（一）靜脈炎502021/7/20 星期二 五、靜脈營養的并發癥及防治（一）靜脈炎512021/7/20 星期二五、靜脈營

19、養的并發癥及防治 主要發生在放置中心靜脈導管時，包括氣胸、血管損傷、導管移位和斷裂。 血塊栓塞也是導管相關的重要并發癥。（二）機械損傷522021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治 預防措施： 進行中心靜脈置管時應具有技術熟練的專人操作； 準確到位的維護技術； 導管的材料選擇也非常重要。（二）機械損傷532021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治 導管相關的感染仍是PN的一個重要問題，發生率約為15%。 最常見的病原體是表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌。（三）感染542021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治感染的來源： 置管無菌技術疏忽; 導管維護不當; 營養液配制污染; 內源性感染;（三）感染552021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治（三）感染 處理：應及時拔管和加用廣譜抗生素，拔管時常規做血培養和導管末端培養。 預防：關注導管護理的無菌技術和早期開始腸內營養可以減少導管感染的發生率。562021/7/20 星期二五、靜脈營養的并發癥及防治 膽汁淤積膽汁性黃疸是PN的嚴重并發癥。 原因： 早產兒肝膽系統發育不成熟； 禁食：膽汁淤積的發生率隨禁食時間的延長而增加。可能的機制是禁食使膽汁流動減少及胃腸道激素發生改變，主要是縮膽紅素分泌不足；（