1、電子胎心監護青島市市立東院產科1第1頁，共97頁。電子胎心監護（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內狀態的手段，其目的在于及時發現胎兒宮內缺氧，以便及時采取進一步措施。正確解讀胎心監護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發生，降低分娩期圍產兒死亡率，預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產和剖宮產術等產科干預措施非常重要。2第2頁，共97頁。電子胎心監護 一、EFM圖形的術語和定義二、產前EFM三、產時EFM四、病例分享3第3頁，共97頁。一、EFM圖形的術語和定義對EFM圖形的完整的描述應包括以下幾個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。1.胎

2、心率基線2.基線變異3.一過性胎心率變化：加速、減速4.宮縮4第4頁，共97頁。1.胎心率基線在10分鐘內胎心波動范圍在5次/min內的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分，稱胎心率基線（FHR-baseline）。一般而論，基線位于：無胎動時，無分娩活動時，宮縮間歇，胎兒不受刺激時，加速或減速之間。5第5頁，共97頁。1.胎心率基線FHR 基線 110160/min（bpm）為正常?；€必須是在任何10min內持續2min以上的圖形，該圖形可以是不連續的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。6第6頁，共97頁。1.胎心率基線妊娠早期交感占優勢，15 周之前

3、FHR 基線可高達 180bpm，在此之后，副交感占優勢，胎心基線率下降，孕末期 110160bpm。心率水平至少保持 10 min 大體不變才能確定基礎胎心率，若發生變化，而變化也需持續 10 min 以上才認可為新的基礎胎心率。7第7頁，共97頁。1.胎心率基線胎兒心動過速：指胎心基線160bpm，持續10min。8第8頁，共97頁。1.胎心率基線心動過速的臨床意義：孕期 FHR 過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。分娩期 FHR 過速：窘迫信號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性失血、早剝等）、仰臥位低血壓等均可引起 FHR 過速。診斷胎

4、兒宮內窘迫？（1）分娩過程中 FHR 進行性上升；（2）FHR 過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫；（3）FHR 過速持續180bpm。9第9頁，共97頁。1.胎心率基線胎兒心動過緩：指胎心基線25bpm備注：紅色為過去常用的分類法，狹窄型和波浪型均屬正常變異范圍15第15頁，共97頁。16第16頁，共97頁。17第17頁，共97頁。2.基線變異短變異短變異極其小，通常不易用肉眼觀察出來。只有在加速或減速時胎心率變化加大，STV才能分辨出來，因而只能用計算機分析。18第18頁，共97頁。基線變異的不同表現在實際的監護圖中，LTV與STV表現如下圖示，其中，以A

5、最佳，BCD應結合臨床分析是否存在胎兒缺氧。19第19頁，共97頁。3.一過性胎心率變化受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發生暫時性加快或減慢，持續十余秒或數十秒后又恢復到基線水平，這稱為胎心率一過性變化。這些變化是判斷胎兒安危的重要指標。（1）加速（2）減速20第20頁，共97頁。（1）加速胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續時間超過15秒，但2分鐘，稱為加速（acceleration）（32周及以后）。這是胎兒良好的表現。加速開始出現是在妊娠2526周，加速機制完善要在2829周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理現象。妊娠32周前加速定義為基線增加10bpm以上，持續時間超過10秒，

6、2分鐘。加速主要有兩種類型：伴隨胎動、內診、腹部觸診等刺激而發生者為非周期性加速，也稱散發性加速。伴隨宮縮發生的加速為周期性加速，胎心率上升與宮縮同步發生，因而也稱同步加速。21第21頁，共97頁。非周期性加速22第22頁，共97頁。周期性加速23第23頁，共97頁。（1）加速延長加速：胎心加速2分鐘，但10分鐘。如果加速持續10分鐘，則考慮胎心率基線變化?；艏铀伲禾呵闆r良好時，給予較持久的刺激，加速橫跨幾個宮縮周期。24第24頁，共97頁?；艏铀?5第25頁，共97頁。（1）加速代償性加速：變異減速的前后出現一時性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環急劇變化時，為進行代償而發生的交感神

7、經反應，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環障礙反復發生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴重程度的指標之一。26第26頁，共97頁。（2）減速減速指伴隨宮縮而出現的暫時性胎心率減慢。各類型分述如下 27第27頁，共97頁。（2）減速早期減速（ED)指伴隨宮縮出現的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復到基線，從開始至降至谷底的時間30秒。胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發生，逆向發展，胎心率曲線的最低點（波谷）與宮縮曲線的頂點（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其時間差大多小于15秒。宮縮曲線下降至原水平，胎心率曲線一般也恢復到原基線水平。早期減速原因是

8、胎頭受壓，見于宮口開至47cm時，此類型不提示胎兒缺氧，可繼續產程。28第28頁，共97頁。早期減速29第29頁，共97頁。（2）減速晚期減速（LD）其圖形和早期減速圖形類似，胎心減慢及恢復呈均勻漸進過程，從開始到降至谷底30秒；與宮縮相關，特點是胎心率下降的起點常常落后于宮縮曲線上升的起點，多在宮縮波峰處開始，胎心率的波谷落后于宮縮的波峰，時間差大多在3060秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢復至原水平所需時間較長。這種圖形也稱子宮胎盤機能不全圖形，是胎兒缺氧時產生的代表性減速圖形。30第30頁，共97頁。晚期減速模式圖31第31頁，共97頁。中等變異的晚期減速實際記錄圖32第32頁，共97頁

9、。變異減少的晚期減速實際記錄圖振幅4bpm，基線尚在正常范圍（140bpm）。伴有基線升高及變異減少的連續晚期減速是胎兒缺氧的表現33第33頁，共97頁。（2）減速變異減速（VD）特點是其發生、消失與宮縮無固定關系，胎心率曲線下降的多少及持續時間均不一致。它與早期減速及晚期減速不同之處是曲線下降迅速，開始到最低點時間30s，持續時間15s，但15bpm，持續時間15秒。4.連續出現有加速和胎動的覺醒期以及沒有胎動和加速的睡眠期，此二期相以2040分鐘為周期反復交替，即醒睡周期明顯。5.除偶見伴隨胎動的V型減速外，通常自發宮縮不出現減速現象，但在發生仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫大動脈或胎兒臍帶受

10、壓時出現減速不在此例。53第53頁，共97頁。（二）無應激試驗（NST）NST無反應型可分為輕重兩型54第54頁，共97頁。輕度無反應型有胎動，但無加速或達不到加速的條件，胎心率基線細變異減少，但還在正常范圍內。這是胎兒儲備減少，接近胎兒窘迫的狀態，如對其及時恰當處理，尚可獲一高分兒。55第55頁，共97頁。重度無反應型胎動消失，細變異小于5bpm，如出現宮縮還會出現晚期減速或重度變異減速，這時胎兒多有呼吸性乃至代謝性酸中毒，其預后不良。56第56頁，共97頁。監護圖形評分法（舊標準）Fischer評分法：以30分鐘監護記錄為依據，加速伴隨胎動者為非周期性，與宮縮同步者為周期性。810分為胎兒

11、良好，57分者可疑，4分以下者為胎兒預后不良。57第57頁，共97頁。我科現在使用的評分系統項目0分1分2分結果得分胎心率基線（bpm）180100109161180110160振幅變異（bpm）0459301030周期變異（cpm）01266加速0144減速LDVD無偶發減速58第58頁，共97頁。（二）無應激試驗（NST）3. NST無反應型的處理：對NST無反應型圖形的處理應該根據監護圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應用可能對監護圖形產生影響的藥物（如硫酸鎂），并結合孕周、胎動及臨床情況等決定復查監護，或者采用宮縮應激試驗或超聲等方法對胎兒宮內狀態進行進一步評估。 NST

12、圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當變異減速類型為非反復性，且減速時間30 s時，通常與胎兒并發癥無關，不需產科干預。對于反復性變異減速（20 min內至少3次），即使減速時間30 s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續1 min以上，胎死宮內的風險將顯著增加，是否終止妊娠，應取決于繼續期待的利弊風險評估。59第59頁，共97頁。（三）宮縮應激試驗（CST）1. CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應。CST的理論基礎是，在宮縮的應激下，子宮動脈血流減少，可促發胎兒一過性缺氧表現。對已處于亞缺氧狀態的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導出現晚期減速。宮

13、縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現變異減速。60第60頁，共97頁。（三）宮縮應激試驗（CST）2. CST的適應證和禁忌證：當EFM反復出現NST無反應型，可疑胎兒宮內缺氧狀態時，可行CST進一步評估胎兒宮內狀態。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠37周的孕婦，如EFM出現NST無反應型，應用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產科并發癥的發生。值得注意的是，當NST嚴重異常，如出現正弦波形時，胎兒宮內缺氧狀態已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態，并延誤搶救胎兒的時機。61第61頁，共97頁。（三）宮縮應激試驗（CST）3. CST的

14、方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10 min，每次持續至少40 s。如果產婦自發的宮縮滿足上述要求，無需誘導宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導宮縮。62第62頁，共97頁。（三）宮縮應激試驗（CST）4. CST圖形結果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現晚期減速（即使宮縮頻率3次/10 min）。（3）可疑陽性：間斷出現晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（5次/10 min）或每次宮縮時間90 s時出現胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率3次/10 min或出現無法解釋的

15、圖形。63第63頁，共97頁。CST陰性 胎心率基線及其細變異均在正常范圍內，連續監護40分鐘以上未見晚期減速，也無明顯早期減速及變異減速發生。64第64頁，共97頁。CST陽性晚期減速連續出現，一般規定至少連續三次宮縮均出現，或多發重度變異減速。65第65頁，共97頁。CST可疑陽性出現散發性晚期減速，或較明顯的散發性重度變異減速，或頻發早期減速。66第66頁，共97頁。宮縮過強刺激每10分鐘超過5次宮縮，或宮縮持續時間大于90秒，出現晚期減速也不說明問題67第67頁，共97頁。實施試驗的幾個問題1.方法繁雜，需長時間觀察，子宮對縮宮素的敏感性不一。2.禁忌癥多，無法普遍應用。68第68頁，

16、共97頁。三、產時EFM1.產時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據表明，產程中持續EFM在改善圍產兒預后方面優于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產程中推薦胎心聽診頻率見表（產房記錄胎心可參照此標準）。對于高危孕婦，可根據情況適當增加聽診頻率，而是否進行持續EFM，應根據醫療機構情況及患者病情決定。值得注意的是，當進行間斷聽診時，應至少聽診60 s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發現異常，應立即行EFM。（病房留觀的潛伏期產婦聽診胎心可參照此標準）69第69頁，共97頁。三、產時EFM70第70頁，共97頁。三、產時EFM2.產時EFM的評價方法三級系統：目前國際上存在多種產

17、時EFM的評價系統。中華醫學會圍產醫學分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫學會（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產時EFM的三級評價系統。71第71頁，共97頁。三、產時EFM類：同時包括以下各項基線水平110-160bpm變異中度晚期減速或變異減速不存在胎心加速存在與否均可早期減速存在與否均可72第72頁，共97頁。三、產時EFM類：第二產程多見，包括以下任一項基線率：心動過緩但不伴基線變異缺失 心動過速變異減少：變異缺失，不伴反復性減速 微小變異 顯著變異加速：胎兒受刺激沒有產生肉眼加速周期性或偶發

18、性減速： 反復性變異減速伴基線微小變異或正常變異 延長減速2-10min 反復性晚期減速伴正常變異 變異減速有其他特征，如恢復緩慢，“尖峰”或“雙峰”73第73頁，共97頁。三、產時EFM類：包括以下任何一項變異缺失基線變異缺失伴以下任一項：反復性晚期減速 反復性變異減速 胎兒心動過緩正弦波陽性74第74頁，共97頁。三、產時EFM類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態的預測價值極高，不需特殊干預；類為異常EFM圖形，對于預測胎兒正在或即將出現窒息、神經系統損傷、胎死宮內有很高的預測價值，因此一旦出現，需要立即分娩。類是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監測、必要的臨床干

19、預以及再評估，直至轉為類EFM圖形。在各種類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預測價值很高，這對于指導臨床干預非常重要。75第75頁，共97頁。產時監護要點總結76第76頁，共97頁。宮內復蘇措施目標相關的胎心率模式可行的干預措施提高胎兒血氧飽和度和子宮胎盤血供反復性晚期減速；延長減速、胎兒心動過緩；微小變異、變異缺失改變體位；吸氧；靜脈輸液；減慢宮縮頻率抑制宮縮胎兒心動過速停用縮宮素或促宮頸成熟藥物；使用宮縮抑制劑減少臍帶受壓反復性變異減速；延長減速、胎兒心動過緩改變體位；如果臍帶脫垂在抬高先露部同時準備立即分娩77第77頁，共9

20、7頁。宮內復蘇措施當出現II類或III類胎監時，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監測(fetal pulse oximetry)臨床上不實用。使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國常用特布他林(terbutaline)0.25mg IV 或皮下注射。檢查宮頸，確認有無臍帶脫垂，可行人工破膜，檢查羊水是否有胎糞污染。78第78頁，共97頁。宮內復蘇措施HOT PAP胎心率突然降低而且短時間內不回升是產房最常見的急癥，醫護人員和患者常為此焦慮，HOT PAP便于記憶，是常用的宮內復蘇措施。補液(Hydration)給氧(Oxygen)抑制宮縮(Tocolysis)改

21、變體位(Position)人工破膜(Amniotomy)停止使用縮宮素(discontinuation of Pitocin)79第79頁，共97頁。藥物對胎心率的影響硫酸鎂(magnesium sulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產胎兒嗎啡(morphine)：降低加速的頻率倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后2448h可影響生物物理評分布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異可卡因(cocaine)：增強子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形特布他林(terbutaline)：消除或減少

22、晚期和變異減速的頻率受體阻滯劑可以降低胎兒心率。80第80頁，共97頁。四、病例分享1.羊水過少2.仰臥位低血壓綜合癥3.臍帶繞頸4.臍帶脫垂5.重度胎盤早剝6.死胎全過程7.無痛分娩的影響8.宮縮過頻81第81頁，共97頁。羊水過少的監護羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。在妊娠期由于長期的壓迫，使胎兒儲備減少，NST常呈無反應型，一旦出現偶發宮縮，多有晚期減速發生。進入產程后，頻發各種變異減速是其特點，缺氧繼續加重便可發生晚期減速，第二產程常有重度心動過緩，是胎兒危急征兆。82第82頁，共97頁。圖A只有輕度宮縮，多發VD；至B圖時，連續出現VD；圖C是胎兒娩出前的記錄，FHR基線降至80bpm不回升，這是臍帶嚴重受壓的表現。給予人工破膜，羊水粘稠，新生兒及胎盤均黃染，新生兒1分鐘評分4分。83第83頁，共97頁。仰臥位低血壓綜合癥的監護對易于出現仰臥位低血壓綜合癥的孕產婦，應作為注意觀察的對象，易于出現胎兒低氧，尤其產時過久的仰臥姿勢，使胎兒儲備明顯降低，一旦宮縮加強，LD便隨之出現。84第84頁，共97頁。圖A是臨產前4天NST記錄，可見因仰臥位發生的重度變異減速；圖B是胎兒娩出前30分鐘，晚期減速反復出現。85第85頁，共97頁。臍帶繞頸的監護在宮縮發動前特別是未破膜的情況下，一般無特殊表現，隨產程進展胎兒下降，臍帶被拉緊，出現變異