1、外科-【術后常見護理診斷/潛在并發癥】時間：2016年2月24日地點：五病區示教室參加人員：五病區全體護士主講人：劉津懷 1 第1頁，共31頁。常見護理診斷P1疼痛 與手術創傷、個人耐受能力下降、腹腔內感染有關P2清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術后疼痛、機體虛弱有關P3引流管失效的危險 與術后引流管打折、堵塞有關P4營養失調 低于機體需要量 與禁食、營養物質吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關P5焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關P6氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關2 第2頁，共31頁。常見護理診斷P7皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環障礙、長期受

2、壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關P8知識缺乏 與缺乏疾病、手術相關知識有關。P9預感性悲哀 與癌癥的確診、及預感到治療對機體功能的影響有關 。P10 低效型呼吸形態 與呼吸道分泌物增多有關；P11有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫有關P12睡眠障礙 與手術后疼痛及擔心預后有關3 第3頁，共31頁。常見護理診斷P13 低效型呼吸形態 與呼吸道分泌物增多有關P14 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關P15自理能力缺陷：與全肺切除術后活動要求有關P16體溫升高：與切口感染有關P17排尿形態的改變：與留置尿管及造瘺管有關4 第4頁，共31頁。P1疼痛：與手術創傷、個人耐受能力下降、腹腔內感染

3、有關 目標：減輕疼痛I1：觀察疼痛的性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。觀察患者生命體征的變化、有無伴隨癥狀等。指導病人減輕疼痛的方法：1） 疼痛時盡量深呼吸，以腹式呼吸為主；2） 取舒適的體位，減輕疼痛；3）保持情緒穩定，焦慮的情緒易引起疼痛加深；4） 轉移注意力，可看電視，聽音樂等分散注意力。保持環境安靜舒適，執行保護性醫療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔，提高痛閾。O1：患者疼痛減輕5 第5頁，共31頁。P2清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術后疼痛、機體虛弱有關目標：病人能敘述有效咳嗽、咳痰的意義。I2： (1)評估病人清理呼吸道的能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽

4、，痰液黏稠不易咳出 (2)向病人及家屬說明咳嗽、咯痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發生 (3)指導并協助病人進行有效的咳嗽、咳痰 (4)霧化吸入，每天3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出 (5)每2小時協助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時行吸痰 (6)給予有效的胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時應用止痛劑 (7)嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現O2：病人能將痰液咳出。6 第6頁，共31頁。P3 有引流管失效的危險 與管道脫出、堵塞有關目標：管道不出現脫出和堵塞的現象I3：保持胃腸減壓管通暢，每日更換負壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；外出檢查時

5、，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫生，防止空氣進入胸腔引起氣胸；翻身時必須妥善固定引流管。O3:管道未出現脫出和堵塞的現象7 第7頁，共31頁。P4 營養失調 與不能進食有關目標:患者營養得到改善I4：1、術后第二天遵醫囑經空腸營養管注入流質，每兩小時一次，夜間十點后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，魚湯，保證營養的全面攝入；3、遵醫囑靜脈輸入脂肪乳及氨基酸。O4：患者體重無明顯減輕8 第8頁，共31頁。P5 焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關目標：減輕患者焦慮I5：介紹病室環境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責任護士、病區護士長、管床醫生及科主任

6、；用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項；9 第9頁，共31頁。P5 焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關4.經常與病人交流和溝通，及時發現引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關系。 O5 ：患者焦慮癥狀減輕10 第10頁，共31頁。P6氣體交換受損：與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關目標：病人恢復正常氣體交換功能。I6 1.指導戒煙，告知戒煙重要性。給氧：缺氧情況給予中、低流量的持續吸氧 2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞 3.促進呼吸功能 體位：取半臥或患側臥位，減少胸水對健側的壓迫 呼吸鍛煉：指導腹式呼吸，

7、深呼吸 病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度。監測血氧飽和度或動脈血氣分析。 O6 患者有長期吸煙病史，經過勸說戒煙重要性，已戒煙，病人呼吸功能有改善，無氣促、呼吸困難。11 第11頁，共31頁。P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關目標：患者住院期間不發生壓瘡I7：術后予氣圈墊于臀部下面；術后六小時后指導患者可以翻身，活動四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。O7：患者未出現壓瘡12 第12頁，共31頁。P8 知識缺乏 與缺乏疾病、手術相關知識有關。目標：患者能知曉相關知識I81、應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食；2、注意

8、口腔衛生；3、呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽:病人進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。13 第13頁，共31頁。P8 知識缺乏 與缺乏疾病、手術相關知識有關。4、完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協助其完成檢查。5、胃腸道準備：術前給予生理鹽水灌腸；術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。O8: 患者知曉相關知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。14 第14頁，共31頁。P9預感性悲哀 與

9、癌癥的確診、及預感到治療對機體功能的影響有關 。 目標 ：正確面對疾病，主訴恐懼感減輕。 I9：1.耐心傾聽病人訴說，理解病人感受，與病人一起分析其焦慮產生的原因。 2.提供安靜、舒適、整潔、無不良刺激的環境。3.對病人提出的問題給予明確、有效、積極的解釋，建立良好的治療性關系。 4.引導病人將注意力集中到好轉較明顯的某一方面，適時給予鼓勵。 5.介紹手術醫生及護理的技術力量，介紹手術的相關知識。6.與病人談心，舉出相同病例好轉的例子，增強病人戰勝疾病的信心。 7.動員家屬給予病人心理和經濟上的支持。O9：情緒得到改善，積極面對疾病。15 第15頁，共31頁。P10低效型呼吸形態 與呼吸道分泌

10、物增多有關；目標：病人能進行有效的呼吸不出現缺氧癥狀I10：(1)評估病人的呼吸型態及呼吸音情況。(2)向病人解釋低效性呼吸型態的原因，指導并鼓勵病人進行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。(3)持續中流量吸氧。O10：能掌握有效呼吸的方法，沒有出現缺氧的狀態。16 第16頁，共31頁。P11有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫有關目標:患者不發生窒息I11:術后松解衣領、頭偏向一側，以便口腔內分泌物及嘔吐物容易流出。及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫囑術后給氧。術后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩。觀察有無紫紺的情況。O11:口腔分泌物能及時清除，患者未發生窒息17 第17頁，

11、共31頁。P12睡眠障礙 與手術后疼痛及擔心預后有關目標：保證患者良好睡眠I12：滿足患者身體的需要減輕患者的心理壓力創造良好的睡眠環境合理使用藥物，如鎮痛、鎮靜藥建立良好的睡眠習慣做好晚間護理O12:患者生命體征平穩，睡眠尚可 18 第18頁，共31頁。P13 低效型呼吸形態 與呼吸道分泌物增多有關目標：患者能及時清除呼吸道分泌物I13：麻醉清醒后指導患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫囑正確使用化痰的藥物；術后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結束后鼓勵 患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續的濕化，防止痰液干燥；協助患者拍背咳痰。O13：患者能及時清除呼吸道分泌物19 第19頁，共31頁。P14 有下肢深

12、靜脈血栓的危險 與長期臥床有關目標：患者不發生下肢深靜脈血栓I14：1、術后6小時后，指導患者床上活動四肢；2、遵醫囑下床活動，活動量逐漸增加；O14：患者未發生下肢深靜脈血栓20 第20頁，共31頁。P15自理能力缺陷：與術后活動要求有關目標：病人臥床期間生活需要能得到滿足，病人能達到病情允許下的最佳自理水平。I15： 1.備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。 2.及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。 3.協助洗漱，更衣，床上擦浴。 4.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。O15：病人的生活需要得以滿足。21 第21頁，共31頁。P16體溫升高：與切口感染有關目標：患者體溫正

13、常。I16：1. 監測體溫變化，發熱的時間、程度，4/日。 2. 根據醫囑給予藥物或物理降溫。 3. 加強皮膚護理，保持皮膚清潔，床單位舒適，加強口腔護理，充分休息。 4. 補充營養和水分。 5. 注意切口敷料，滲液較多應通知醫生及時更換，遵醫囑合理使用抗生素。 O16：患者體溫正常、切口無感染。22 第22頁，共31頁。P17排尿形態的改變：與留置尿管及造瘺管有關目標：患者了解并接受排尿形態的改變I17：1.妥善固定尿管及造瘺管，避免扭曲、打折及滑脫2.觀察尿液的顏色及量，肛門排氣后指導患者多飲水，每天大于2000ml3.每日行會陰擦洗2/日，每周更換尿袋2次，保持會陰部清潔4.向患者及家屬講解留置尿管的重要性，拔管前指導患者定期夾閉尿管，訓練膀胱收縮功能，拔