1、糖尿病管理規范及存在問題2型糖尿病患者健康管理 服務對象轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。2型糖尿病多見于中老年妊娠糖尿病1型糖尿病多見于兒童糖尿病分型其他特殊類型糖尿病2型糖尿病患者健康管理 服務內容篩查 對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。要求：2.分類管理、健康指導2型糖尿病患者健康管理 服務內容隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。目的：評估治療效果、及時調整治療、有效控制血糖原則：個體、綜合、參與、及時、連續方式：門診、家庭、電話、集體2型糖尿病患

2、者健康管理 服務內容隨訪評估一、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。二、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。三、測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。四、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。五、了解患者服藥情況。2型糖尿病患者健康管理 服務內容分類干預2型糖尿病患者健康管理 服務內容健康體檢確診的2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢體檢可與隨訪相結合內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴

3、結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。2型糖尿病患者健康管理 服務流程2型糖尿病患者健康管理 服務要求一、2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續性。二、隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。2型糖尿病患者健康管理 服務要求三、鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民型糖尿病的患病

4、情況。四、發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。2型糖尿病患者健康管理 服務要求五、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。六、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。2型糖尿病患者健康管理 工作指標（一）2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數100。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數100。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達

5、標是指空腹血糖7mmol/L。2型糖尿病患者健康管理 存在的問題上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀2型糖尿病患者健康管理 存在的問題理想體重不能飛速達成！理想體重的計算：理想體重(kg) =身高(cm)105（165cm以下）或身高(cm)110（165cm以上）；或身高(cm) （150cm以下）足背動脈搏動：如果雙側搏動不一致和無力則提示有大動脈病變，如果波動明顯減弱則提示有動脈狹窄加重2型糖尿病患者健康管理 存在的問題制定膳食計劃的步驟：1.確定理想體重：根據身高體重計算或查表2.判斷患者營養狀況和體力勞動程度3.確定每日、每公斤體重的熱卡標準 計算每日所需總熱量： 熱卡標準理想體重4.還原食

6、譜： 根據飲食習慣和嗜好選擇并交換食物，將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食飲食治療的誤區1.患上糖尿病就意味著不能吃糖，但是可以多吃蜂蜜或其他食物 2.糖尿病飲食治療就是饑餓療法 3.糖尿病飲食只要限制主食就行了 4.糖尿病病人絕對不能吃水果 ？5.糖尿病病人應該多吃豆腐飲食治療的誤區5.南瓜、苦瓜能夠治療糖尿病 6.植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需要限制植物油的攝入 7.膳食纖維對于控制血糖有利，因此應該只吃粗糧不吃細糧 8.采用胰島素治療后就不需要控制飲食了如何應付饑餓感的發生1.饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會隨之減輕 2.制定飲食計劃應逐步過渡 3.進食

7、量明顯減少，胃腸道不適應，但適應幾天后饑餓會慢慢減輕 4.適當多吃粗糧、雜糧和蔬菜 5.饑餓難忍時，可適當吃些低碳水化合物、纖維素含量多的食品(如西紅柿、黃瓜、麥麩餅) 6.將每餐的主食省出1/5作為饑餓時加餐2型糖尿病患者健康管理 存在的問題正常一般%；控制8%為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白如實記錄其他輔助檢查糖化血紅蛋白反映過去60-90天平均血糖水平 是觀察長期控制慢性并發癥重要指標2型糖尿病患者健康管理 存在的問題1.低血糖有可能發生在鍛煉12小時之后2.使用胰島素或服用口服磺脲類降糖藥物，在鍛煉前應檢查血糖。3.鍛煉

8、前30分鐘檢測血糖，血糖過低應加餐，胰島素用量進行適當地調整以避免低血糖的發生。4.開始進行一種新的運動方式，鍛煉時間超過1個小時，運動后應再次檢測血糖5.隨身帶著果汁、糖果、葡萄干等能夠快速補充糖份的食品。2型糖尿病患者健康管理 存在的問題根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，同時記錄其他醫療衛生機構為其開具的處方藥，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，寫明用法、用量高血壓、糖尿病健康管理 存在的問題一、高危人群未管理二、隨訪停留在紙上癥狀詢問、體格檢查、生活方式指導、健康教育編造隨訪記錄（隨訪監測值相同、提前編造記錄）控制率紙上達標高血壓、糖尿病健康管理 存在的問題三、面對面隨訪達不到頻次要求四、隨訪分類不明確不調整用藥不轉診五、隨