1、三級醫院評審的準備工作時振富2012-3-26第1頁，共56頁。為什么做應審準備： -是因為要參加并通過評審。 -是因為現狀還不能達到標準， 或還沒有按標準去做。應該做什么樣的準備： -組織的準備 -知識的準備 -實務性準備第2頁，共56頁。準備工作的目標： -建立科學的管理理念。 -認真利用科學的管理方法。 -實行科學化管理。 實現質量、效率、待遇三提高。第3頁，共56頁。組織的準備：知識的準備： -評審標準與醫院管理 -評審標準的特點 -評審人員怎樣使用標準 -評審的幾個重點部位 實務性準備： -針對標準細則的分工 -評審準備要求與方法 第4頁，共56頁。一、組織準備： 醫院領導要高度重視

2、： 建立專門的領導組織 成立具體的工作部門 制訂恰當的應審方案 關注任務進度解決實際問題保證信息采集與整合的暢通快速有效建立暢通的溝通平臺第5頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理：(1-1) 質量與安全是醫院管理的永恒主題，質量管理不應當僅追求“程度”上的表述，而應是病人安全和財務目標的實現。 質量管理應當改變“行政化” 的粗放型模式，形成科學化、信息化的精細化模式。第6頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理：(1-2) 實行PDCA循環達到持續性改進是科學的管理方法。 PDCA循環遵循“計劃(plan )-實施(du)檢查(check)-處理(action)”這一科

3、學程序，形成一個閉合的環路，不斷的發現問題、解決問題。第7頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理：(1-3) PDCA的特征是針對問題按計劃去做，對發生的結果不是簡單的予以認定，而是認真總結、分析，找出新的問題并制定措施，再以新的循環解決問題從而收到新的結果。 所以PDCA可循環往復、不斷循環不斷提高，并在大循環中進行小的循環。第8頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理：(1-4) PDCA要講究一個完整的循環才會達到理想的效果。 P -理想家、只說不做。 PD-粗放型的過程與結果。 PDC 有監測經過檢驗的結果。 A-PDC改進、提升的結果。 第9頁，共56頁。二、知

4、識準備：1-評審標準與醫院管理：(1-5) PDCA循環要使用“質控工具”. 因果圖-原因分析，人、設備、財力、環境。 控制圖-標準值控制。第10頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理：(1-6) 醫院管理的主題和方法完全體現在 了評審標準當中： 標準的主題是“質量、安全、服務、管理、績效” 標準的設定和判定模式運用了PDCA的原理。 例如PSG手術安全核查：“制度 - 三步核查 - 督導檢查分析評價 - 改進措施”第11頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理： (1-7) 從評審標準的框架結構上看，表述了醫院管理的內容。 第12頁，共56頁。二知識準備 評審標準與醫院

5、管理：(1-8)評審標準的結構：章 項 目構 成 方 面一醫院的公益性醫院的設置；內部管理機制；指令性任務；應急管理；臨床教學；醫學科研。二醫院服務預約診療；門診流程管理；急診綠色通道；住院、轉診流程；基本醫療保障；患者權益；投訴管理；就診環境。三患者安全查對與身份識別、特殊下有效溝通、手術核查、手衛生、安全用藥、危急值報告、防跌床墜床、防止壓瘡、妥善處理不良事件、患者參與安全管理10各方面。第13頁，共56頁。二知識準備評審標準與醫院管理：(1-9)章項 目構 成 方 面四醫療質量和醫療安全管理管理組織、質量安全改進、技術、臨床路徑與病種、住院診療、手術、麻醉、急診、重癥醫學、感染性疾病、中

6、醫、康復、疼痛、精神、藥事、檢驗、病理、影像、輸血、感染管理、介入、血液凈化、營養、醫用氧艙、放療、其他特殊診療、病歷等27個方面。五護理管理組織體系；人力資源；護理質量；護理安全；特殊護理。六醫院管理依法執業；醫療設備、功能任務、人力資源、財務、后勤、醫德醫風等11各方面。七監測指標住院病人；單病種；重癥醫學；合理應用抗菌藥務；醫院感染控制。第14頁，共56頁。二、知識準備：1-評審標準與醫院管理： (1-10) 標準從67個方面敘述了6大項內容（67節342條636款），又以6個方面36條監測指標作為追蹤考查的抓手，覆蓋了醫院運行與發展的全部。 因此： - 準備的過程既是創建的過程又是奠定

7、與完善我們管理思路、方法的過程。 -也可以說是在某些方面、某種程度上補上了科學管理這一課。第15頁，共56頁。二、知識準備：2- 評審標準的特點： (2-1) 強調醫院管理的內涵： 要求運用質量管理PDCA的原理及“相關工具”達到持續改進。 如對手術并發癥預防管理過程的要求為：“制度和程序-措施與操作-評價與監測-改進”形成環路。同時有“文件、病歷、評價和監測記錄”等文檔。 第16頁，共56頁。二、知識準備：2- 評審標準的特點： (2-2) 評審判斷表述不以分數記，是分檔表述。C為合格，C+B為良好C+B+A為優秀。 A-優秀B-良好C-合格第17頁，共56頁。二、知識準備：2- 評審標準的

8、特點： (2-2)標準條款的性質結果 A級B級C級D級結果優秀良好合格不合格程度描述有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPD僅或全無第18頁，共56頁。二、知識準備：2- 標準的特點： (2-3)規定了各級標準的達到率：項目類別第一至六章基本標準其中48 項核心條款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第19頁，共56頁。二、知識準備：2- 評審標準的特點： (2-4) 條款的設置：規定型模式、續進型模式。 規定型：規定任務組織目標人員設備制度流程啟動考評第20頁，共56頁。二、知

9、識準備：2- 評審標準的特點： (2-5) 續進型模式：規定目標方案流程具體實施總結分析找出問題措施改進第21頁，共56頁。二、知識準備：2- 評審標準的特點： (2-6) 根據標準的特點，可以確定準備工作的著眼點： 重在管理內容 做好C類的基本標準 按照PDCA原理第22頁，共56頁。二、知識準備：3- 評審人員怎樣使用標準： (3-1) 追蹤檢查的方式：評審員采用“從某個事物的現況開始，對其形成的過程進行系統回顧追蹤，牽扯到哪（檢驗、影像 等）審查哪，從中考察對標準適應性和符合程度”的方法。 按點擴展延伸考察的方式：可涉及全系統各環節，并多學科交叉。第23頁，共56頁。二、知識準備：3-

10、評審人員怎樣使用標準： (3-2) 進行當面訪談的方式：通過訪談了解“知曉程度”，掌握常態管理理念和對應的標準條款達標情況。 現場考察 ：主要觀察流程的運行，特別是關鍵流程環節間的高效銜接。因此，應審準備（新建的、完善的）都要按照這個思路去做。 第24頁，共56頁。二、知識準備：4-評審的幾個重點部位： (4-1) 核心條款：分布在六章中，共48條。 更可能被抽查 是“終止條款” 關鍵環節： 危重患者管理 圍手術期管理 輸血和藥不良反應 有創診療操作第25頁，共56頁。二、知識準備：4-評審的幾個重點部位： (4-2) 重點部門的管理： 急診科 手術室 重癥病房 產房 新生兒病房 內鏡檢查室

11、供應室 重點病種及監測指標： 急創、急性心梗、急性心力 衰竭、急性腦 卒中、急性顱腦損傷、呼吸衰竭。 第26頁，共56頁。二、知識準備：4-評審的幾個重點部位： (4-3) 住院重點疾病(18種)及統計指標。 總例數、死亡例數、2 周與1 月內再住院 例數、平均住院日與平均住院費用。 住院重點手術(18種32個)及統計指標。 總例數、死亡例數、術后非預期再手術例 數、平均住院日與平均住院費用。第27頁，共56頁。實務準備2012-3-19第28頁，共56頁。行動起來，我親愛的同事們，二院又到了緊要的時刻！發揚我們二院人“關鍵時刻不退縮、緊要關頭出戰果”的自強精神，為了“三甲”，蓄志拼搏，三個月

12、搞定，再奏勝利凱歌！第29頁，共56頁。形成各為主導、全面協作、交叉配合的綜合性準備的氛圍：為此有醫院層面的籠統或宏觀的安排部署。職能部門需完成屬于自身的準備工作內容。職能部門還需以各自的主管職能對臨床做具體的安排部署。職能部門也要進行對口督導和聯絡。臨床和醫技科室各自完成自身的準備工作。臨床與醫技科室可向職能部門咨詢或尋求幫助。準備中難以自決的問題可直接反映到“評審辦”，或通過對口聯絡的職能部門反映。第30頁，共56頁。（一）科室領導組織：1.科室成立“醫院評審準備領導小組”。 屬臨時性組織，科室主任為組長。并設一名聯 絡員，平時直接和“評審辦公室”聯系。2.科室成立“科室質量與安全管理小組

13、”。 為常設組織，由科主任、護士長和相關人員組 成，負責日常本科室質量與安全的管理及持續改 進。上述兩個小組成員名單三天內報醫務科郵箱：yiwuke88329536第31頁，共56頁。（二）實行職能部門與前勤科室聯絡制度：職能部門既履行本部門的管理職能責任和評審準備工作，又要負責督導所聯系科室評審準備工作的進度，也要檢查準備工作的達標情況。前勤各科室應當每天安排時間按條貫徹醫院評審標準，并逐條落實。第32頁，共56頁。各職能部門聯系科室：醫務科感染科 呼吸科 營養科 質管辦消化科 腎內科黨辦血內科 心臟科 藥劑科 院辦普外科 胸外科 門辦除痛科 骨科護理部肛腸科 心外科 供應室感染管科泌尿科

14、尿石科預防保健科放射科 輸血科第33頁，共56頁。各職能部門聯系科室：人事科血透科 中醫科財務科婦科 產科糾風辦計生科 兒科 保衛科新生兒科 眼科教學辦耳鼻喉科 口腔科 科研科腦內科 腦外科工會伽瑪刀 皮膚科 宣傳科針灸理療科 核醫學科第34頁，共56頁。各職能部門聯系科室：團委老干部科 放療科 后勤辦后勤各科室病案科急診和重癥（ICU）科 麻醉科網絡病理科 檢驗科 第35頁，共56頁。（三）涉及到全院層面內容的職能部門分工：院辦-細則中所涉及的“制度”，列出條目， 起草。人事科-細則中所有“設置與建設類標準、 指南”，列出條目，購買。核查所有這類 科室。門辦-所有涉及門診、急診的“方案、流程

15、 預案”類， “督導監測”類的列出條目， 起草。 第36頁，共56頁。醫務科-所有涉及住院診療的“方案、流程、預 案”類，涉及“督導監測”類的列 出條 目，起草。“診療指南規范類”整理。信息中心-細則第七章中， 住院重點疾病18 種（總例數、死亡例數、2周與1 月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用） 重要手術18種(32個)（總例數、死亡例數、術后非 預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用） 統計前三年的。 第37頁，共56頁。護理部-標準細則第五章內容。黨辦-細則中所涉及的“法律、法 規及評審方面的文件”，找出列項 打印購買。質管辦-細則所有涉及“科室有質 控小組，進行質控活動”的,需

16、 要統計分析的項目，分科列項備用。上述分工內容可供咨詢。第38頁，共56頁。（四）具體分工：1-細則第四章所列“獨立責任科室”：1)-獨立責任科室包括：麻醉科、急診科、重癥醫學科(ICU)、感染性疾病科、中醫(中西結合)科、康復科、疼痛科、藥劑科、檢驗科、病理科、醫學影像科、輸血科、醫院感染管理科、血液凈化科、營養科、放療科與伽馬刀、病案管理科、介入診療相關科室、核醫學及其它特殊診療科室。共19個科室或部門。第39頁，共56頁。2)-本科室特有的“制度、計劃、工作方案、應對預案、工作流程、專業技能培訓、崗位職責、質控內容和指標、法律法規、各類記錄登記”等，逐條查找，自行完善、逐項落實。3)-各

17、科室要厘清：(4月20日前報評審辦)C項標準、B標準、A標準各自數目，可達標或不能達標數目，原因是什么？都有哪些統計指標，統計結果與分析。第40頁，共56頁。4)-不能自行完成的列條上報。包括：涉及到醫院管理層面的。涉及到其它臨床和醫技科室自己不能的。其它需要醫院協調解決的。5)-請對口聯絡的職能部門及時督導：進度。難點。第41頁，共56頁。2-臨床科室必須立即統計與調研的數據和項目：前三年，住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。（紅皮書279頁）前三年，住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。（紅皮書280頁）注

18、：按標準規定的疾病和手術編碼執行。第42頁，共56頁。涉及“六個網報病種”的科室，統計分析所屬病種的前三年情況。（見紅皮書295-301頁）本科手術并發癥（紅皮書288頁：肺梗塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、肺部感染和人工氣道意外脫落）的發生率，前三年。要發生病例的病歷號。各科實際開展的一、二、三類技術名錄。手術分級與醫師授權文件和動態管理文件。各專業技術能力調查(按三甲必備項目)統計。第43頁，共56頁。3-其他條款的責任分工： 章節編目內 容責任科室督導科室1.1設置、功能、任務人員配置人事科設備配置設備科診療科目醫務科技術能力臨床醫技科室醫務

19、科1.2內部管理機制1.2.2醫師培訓及基地人事科1.2.3臨床路徑、病種醫務科1.2.4縮短住院日縮短門診等候醫務科、門辦第44頁，共56頁。3-責任分工： 章節編目內 容責任科室職能督導1.2.1公益性宣傳科牽頭1.2.5藥品使用管理藥劑科醫務科1.2.6特需服務財務科牽頭1.3對口支援與政府指令1.3.1對口支援醫務科1.3.2社區服務醫務科1.3.3傳染病預防科、感染所1.3.4急診綠色通道急診科門辦1.3.5健康教育預防科第45頁，共56頁。3-責任分工： 章節編目內 容責任科室督導科室1.3.6醫保醫保科1.3.7數據報送病案統計1.4應急管理1.4.1依法制定應急預案醫務科1.4

20、.2醫院應急管理醫務科災害脆性分析與應對策略醫、保衛、門、后編制各類應急預案同上應急培訓同上停電應急工務科第46頁，共56頁。3-責任分工： 章節編目內 容責任科室督導科室應急物資、設備供應科、設備科1.5臨床醫學教育教辦、人事科1.6科研及成果推廣科研科2.1預約門診門辦2.2門診流程門辦2.3急診綠色通道急診科門辦重點病種急診服務急診、心、腦、門辦重大突發事件醫務科、門辦2.4住院、轉診、轉科流程醫務科第47頁，共56頁。3-責任分工： 章節編目內 容責任科室督導科室2.5基本醫療保險醫保科2.6.1-2.6.3患者合法權益-告知臨床科室醫務科2.6.4臨床實驗醫療臨床科室科研科保護隱私、

21、信仰臨床、醫技科室醫務科、門辦2.7投訴管理醫務、門、糾風2.8就診環境-涉及控煙、平安醫院黨辦、醫風辦涉及就診接待引導、咨詢門診護理部涉及衛生、服務、設施的后勤/工務/物業涉及標識、就診指南院辦第48頁，共56頁。3-責任分工： 章節編目內 容責任科室督導科室3.1查對制度、身份識別臨床、醫技科室醫務、護理部3.2特殊情況下醫務人員溝通臨床科室護理部3.3手術核查手術科室、麻醉醫務科3.4手衛生臨床、醫技科室感染管理科3.5用藥安全、特殊藥藥劑科醫務科3.6危急值報告檢驗、影像、心電醫務科護理部3.7-3.8跌床、壓瘡臨床科室護理部醫務科3.9不良事件處理臨床醫技科室醫務科信訪辦3.10患者參與安全臨床醫技科室醫務科信訪辦第49頁，共56頁。3-責任分工： 章節編目內 容責任科室督導科室4.1質量與安全管理組織質管辦4.2.1組織落實臨床科室質管辦4.2.2制度、指南、規范臨床科室醫務科4.2.3三基三嚴臨床科室醫務科4.2.4風險防范臨床科室醫務科4.2.5質控方法與工具臨床科室質管辦4.2.6質量教育臨床科室質管辦4.2.7質量、安全數據庫網絡中心4.