1、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術的手術護理查房1學習內容概述子宮相關解剖患者相關資料手術準備手術步驟及手術配合手術相關護理診斷及護理措施2概述3子宮切除術是婦科常行的手術之一。 傳統手術途徑：經腹子宮切除、經陰道子宮切除術。1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術，由此開創婦科腹腔鏡手術的新紀元。目前，腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾患常用治療方法。這一術式也因其微創特點而為廣大患者喜愛并接受.與開腹子宮全切除相比，由于其切口小，術后合并癥較低，術后需鎮痛的機會較少，并可更快地恢復正常工作及生活。腹腔鏡切口小這一特點對肥胖患者更有利，在術時視野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的問

2、題。4與腹式全子宮切除和陰式全子宮切除相比，腹腔鏡手術的視野更加清晰，對于合并子宮內膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡子宮切除既避免了陰式手術的困難，也避免了開腹手術的創傷，擴大了微創手術的范圍，就顯得更有優勢。 在進行腹腔鏡全子宮切除的同時，還可進行其他疾病的腹腔鏡手術治療，如子宮內膜異位癥病灶切除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊等。5目前，腹腔鏡子宮切除術已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現尚未統一標準，按照應用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：12 腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指

3、陰式子宮切除術中經陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經陰道取出，或經碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經陰道完成。腹腔鏡子宮全切常見手術方式634腹腔鏡子宮全切常見手術方式腹腔鏡次全子宮切除術（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術。腹腔鏡筋膜內子宮切除術（laparoscopic intrafascial h

4、ysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內進行的子宮切除術。7腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）：是以腹腔鏡手術為開端，以陰道手術為終結的全子宮切除術式。由于LAVH術式安全、實用、省時，擴大了陰式子宮切除術的適應癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術式。應根據患者盆腔狀況及術者經驗，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進行。 與復式全子宮切除和陰式全子宮切除相比，腹腔鏡手術的視野更加清晰，對于合并子宮內膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡全子宮切除即避免了陰式手術的困難，也避免了開腹手術的創傷腹腔鏡輔助下的全子宮切除術最大的優點就是切口小

5、，術后合并癥少術后需鎮痛的的機會少，患者可更快地恢復正常工作及生活優勢8優勢9腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術：腹式全子宮切除術10子宮相關解剖11子宮的解剖位置子宮位于盆腔中央，膀胱和直腸之間，正常成年未孕女子子宮呈前傾前屈位：子宮可分為底、體、頸三個部分。宮腔呈倒置三角形，上方兩角為“子宮角”通向輸卵管12子宮韌帶1.子宮闊韌帶（可限制向側方移動）位于子宮兩側，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側端移行于卵巢懸韌帶2.子宮圓韌帶（維持子宮前傾位）起自子宮角 ，在闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側壁前行。經深環入腹股溝管，出淺環附著于大陰唇皮下3.子宮主韌帶（防止子宮下垂）連于子宮頸與盆側

6、壁之間，呈扇形4.子宮底韌帶（維持子宮前屈位）起自子宮頸后面，向后成弓形繞過直腸外側，附著于骶骨前面。 13子宮血管供應子宮動脈：為髂內動脈前干分支，在腹膜后沿骨盆側壁向前經闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮外側（相當于宮頸內口水平）約2處橫跨輸尿管至子宮側緣14適應癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內膜異位癥功能失調性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內膜異位癥、附件區包塊等。子宮內膜癌前病變（子宮內膜不典型增生）及早期子宮內膜癌。宮頸癌IA1期15 子宮疾病是指子宮區域發生的各種病變，如炎癥、損傷、腫瘤以及癌前病變等，是女性最常見的疾患之一。 子宮疾病包括子宮

7、內膜炎、子宮內膜異位癥、子宮肥大、子宮息肉、子宮肌瘤、子宮囊腫、子宮脫垂、子宮內膜癌、功血等。 子宮疾病的原因包括全身性因素 不良精神創傷、應激、營養不良、內分泌和代謝紊亂，有流產、放取環等宮腔操作、以及感染、雌激素水平增高等。子宮疾病病因1.與妊娠有關的疾病：女性往往是避孕或妊娠失敗的犧牲者(如流產、葡萄胎、宮外孕)，在這個過程中，子宮也一次次遭受重創。2.各種微生物感染導致的子宮炎癥：近年來，隨著性傳播疾病的泛濫，使得這些炎癥有增無減，如宮糜爛、子宮內膜炎、子宮頸炎、盆腔炎16子宮疾病并發癥狀1、貧血：因長期出現引起不同程度的貧血，部分患者造成重度貧血。2、繼發感染：長期的子宮出血，給細菌

8、、病毒侵襲造成可乘之機。因此，功血患者容易繼發盆腔感染，引起腹痛，分泌物異常等表現。3、不孕：功血患者因不排卵或黃體功能不足，造成不孕；此外，貧血、盆腔感染也是造成不孕的原因。4、增生型子宮內膜腺瘤或子宮內膜腺癌：長期無排卵的不規則子宮出血患者，或長期用雌激素治療者，須注意子宮內膜的變化是否發展成為腺瘤型增生期子宮內膜或子宮內膜腺癌。17禁忌證全身性疾病所致手術禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過大，超過妊娠20周者，應慎重考慮。術者缺乏腹腔鏡手術經驗者。18手術可能發生并發癥血管損傷：以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見 泌尿系損傷：包括膀胱尿道損傷和輸

9、尿管管損 傷腸管損傷：多見于子宮內膜異位癥，分離腸粘連時不慎導致腸穿孔術后出血：與血管凝固不徹底，術后血管殘端開放有關，也因縫合止血效果欠佳所致術前導尿的必要性：術前導尿可以排空膀胱，可減少損傷機會，利于術中觀察19患者相關資料201.首先自我介紹，及術前訪視的目的2.了解患者個人資料：包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、術前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術名稱3.基本病情：入院情況，有無藥物過敏史、傳染病史，既往病史；有無活動性假牙；神智是否清醒，生命體征4.全身皮膚情況，預行套管針穿刺部位血管狀況良好（若為血管狀況欠佳，可建議麻醉醫生行深靜脈置管以保證手術安全）5.交代術前注意事項（清潔

10、術區皮膚防止術后感染;術前8小時禁食，6小時禁飲，請您在手術日換好衣服，排凈大小便，不化妝進入手術室。無隨身帶金屬及貴重物品入手術室以免使用電刀時因金屬導電燒傷皮膚或貴重物品受到損壞）6.備血，各項實驗室檢查結果正常7.交代麻醉體位配合要求及了解病人手術訴求8.訪視過程中，保持與手術醫生口徑一致，必要時讓主管醫生解釋做好保護性醫療措施術前訪視2015年11月18日（劉巖）21姓名：張華麗 性別：女 籍貫：河南省永城市年齡：45歲 婚姻狀況：已婚 入院日期：2015.11.16職業：工人 民族：漢族 現住址：光明路病史陳述者：本人 可靠程度：可靠 主訴：陰道不規則出血10天現病史：平素月經規律，

11、末次月經2015.11.6. 7天前患者月經增多為平時的3倍。伴大量凝血塊，感頭暈、乏力、我心慌、胸悶癥狀。查彩超示：子宮內膜增厚、宮頸多發囊腫、有附件囊腫。既往史：8年前因月經量增多，在市人民醫院行“診刮術+輸血治療”否認傳染病史，否認高血壓、心臟病史、外傷及獻血史。體格檢查：T36.7 P82次分 R18 次分 BP140100Hg一般狀況：發育正常，營養中等，神志清。查體合作。診斷：1.子宮異常出血2.子宮內膜增生3.貧血4.右卵巢囊腫22術前診斷:1.子宮異常出血2.子宮內膜增生3.貧血4.右卵巢 囊腫擬行手術名稱：腹腔鏡輔助下全子宮切除術+右卵巢囊腫剝除術麻醉方式：全身麻醉手術體位：

12、患者取頭低腳高截石位 雙手與中單固定于床緣23心理護理1.大多數患者因對腹腔鏡子宮切除術缺乏了解、擔憂預后，情緒易緊張激動。子宮切除術患者均有不同程度的焦慮情緒（1）擔心術后性功能改變，影響夫妻生活（2）擔心術后體型改變，性別改變（3）其他：如擔心手術影響身體健康、體力難以恢復、肌瘤性質惡變、經濟困難等針對上述問題護士要熱情接待患者，耐心聽其傾訴，取得患者的信任和理解，向患者及家屬介紹此術式的優點如創傷小、恢復快和安全性高，講解手術過程及手術時間，介紹治愈病例和醫院技術力量，消除其對手術的擔憂，使其以健康的心理接受手術242526護理評估（術前訪視人員）1.心理和社會評估2.評估患者對手術創傷

13、、疾病轉歸的認知程度3.評估患者皮膚情況4.病情的評估（了解患者一般資料，各種實驗室檢查報告陽性體征，特殊感染等）護理診斷1.知識缺乏：與患者對自己的疾病和即將實施的手術缺乏認識2.焦慮與恐懼：與患者擔心手術成功與否，術后恢復效果有關3.睡眠狀態紊亂：與患者擔心手術、麻醉有關4.體液不足：與疾病本身和術前禁食水有關27目標及護理措施1.提高患者手術相關知識 向患者自我介紹，說明術前訪視的目的，希望取得手 術中主動配合。告知患者術前禁食、禁水，不化妝，不攜帶貴重物品和金屬物。2.焦慮感減輕根據患者的文化程度以不同的方式介紹麻醉種類、 手術室環境、術中體位、手術過程、使其心理上有充 分的準備3.緩

14、解患者術前焦慮與恐懼與患者談心，用親切的語言進行安慰和鼓勵。向患者闡明手術的重要性和必要性使患者獲得安全感。講解該手術的優點及手術團隊的精湛醫技，提高患者對醫護人員的信任度4.傾聽患者的需求滿足家屬及患者對手術過程中提出的合理要求，緩解其焦慮與恐懼情緒5.全身循環血量充足及時補液及輸血，提高其血紅蛋白含量和全身循環血量28手術配合29術前準備（巡回護士豆巧蓮）手術間準備：手術間溫度2426鋪好手術備用床.截石位用物，中單設備準備：確保功能良好30巡回護士的術前準備1.巡回護士拿手術通知單到病房接病人，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術名稱、部位、術前準備、攜帶物品等項目。并與病房護士簽署手術

15、患者交接單 。安全護送患者進入手術室2. 患者入室后，在上肢外周建立靜脈通路，保證術中輸液通暢。 正確安置手術體位。患者進入手術間后將患者仰臥于手術臺上，將臀部下緣置于手術床背板下緣。安裝上支腿架，調整其角度及長度。在全麻前請患者主動配合將雙腿置于腿架上，詢問患者大腿內側及膝關節是否舒適，是否處于功能位。體位擺放適當后貼好負極板妥善固定。注意遮蓋患者的會陰部及保暖。用肩托固定肩部，雙手用雙層包手布固定在手術床兩側。 31巡回護士的術中護理1.妥善固定患者與功能位。保護好骨隆突處，受壓處用軟墊保護，防止壓瘡。機器設備放于術者易操作位置。2.暴露手術野，調節燈光、協助術者穿手術衣，與洗手護士共同清

16、點紗布、縫針，接好腹腔鏡連接設備、超聲刀、吸引器等。3.手術中，注意保持手術間安靜，做到說話輕、走路輕、開關門輕拿放物品輕和操作輕。 4.術中與麻醉師共同觀察病情及輸液輸血情況，密切觀察手術進展情況，及時供應臺上需要物品并登記.核對手術所需用的高值 用品并做好登記。 5.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數目并登記。并做好無菌技術的監督注意病人保溫，備好溫水6.正確填寫各項手術護理記錄單以及標本信息。321.手術結束，巡回護士負責解除機器設備的各種連接裝置并放置到指定的位置2.麻醉清醒前，應注意適當約束患者防止患者出現躁動時墜床或受傷3.注意給患者保暖4.各種管道表示準確無扭轉或打折

17、，護理文件書寫無誤簽全名5. 安全轉運。麻醉清醒、生命體征穩定的患者，有麻醉醫生、手術室巡回護士一起護送妥善將患者安置在病床上6.，保護各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品、血液制品，與當班護士做好交接班工作。7.按照手術間的規范要求，還原手術間固定用物，消毒手術間備用巡回護士的術后護理331.評估手術方式及術前準備質量2.手術間環境評估3.手術體位和術中壓瘡的評估4.潛在問題的評估實驗室檢查陽性結果、手術患者錯誤、 手術中出血、術后感染5.生命體征的評估護理診斷1.體溫改變的危險：與術中低體溫有關2.有肌肉、神經、血管損傷及皮膚完整性受損的危險 與營養、手術、麻醉、體重、體位、時間等有關3

18、.有壓瘡的危險4.生命體征異常與手術麻醉有關護理評估（巡回護士豆巧蓮）34目標及護理措施1.維持術中體溫穩定（1）調節手術間環境溫度，根據患者手術需要、年齡、體質進行調節一般維持在室溫24-26，濕度50-60（2）CO2氣腹過久易至患者體溫降低，術中用溫鹽水沖洗腹腔，注意術中保暖及術后復溫，可縮短麻醉清醒時間，以利患者恢復2.體位安置準確巡回護士在全麻前安置患者的低截石位，此時患者意識清醒，體位若有不適可適當調整。患者術后腰部疼痛和下肢疼痛的發生率較麻醉后安置顯著降低（術中采取頭低腳高截石位，是婦科腹腔鏡手術的特殊體位。）3.無壓瘡發生預防壓瘡的措施1）截石位：托住患者小腿部，避免肢體重物壓

19、迫腘窩處神經與血管，防止損傷腓總神經。兩腿之間外展角度135，臀下墊軟墊2）確保體位穩定性好，防止體位術中移動3）手術過程中勤觀察體位擺放及受壓點和好發部位的情況35目標及護理措施4.生命體征平穩1）婦科腹腔鏡手術中CO2氣腹對高碳酸血癥，體位對循環功能均有一定影響，術中適當過度通氣可減少各因素對血流動力學影響。手術結束時，應緩慢放平手術床。對于膀胱截石位的雙下肢，采用單腿慢放法可減少血液瞬間移向下肢，造成有效循環血亮減少，血壓下降，心率反射性增快。具體方法為先將一側下肢放平,輕拍小腿肌肉,做被動屈膝運動,觀察3-5分鐘如血壓改變不明顯,再同法放平另一側下肢。單腿慢放法能使心血管系統在短時間內

20、有一定的代償適應過程，血壓，心率波動不大，從而減少并發癥的發生。2）保持輸液通暢，根據病情調節輸液速度3）保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸，備好吸痰管4）保持各種管道通暢，引流袋應低于引流平面。36器械護士的準備（張華）手術用物準備：器械：器械包、腹腔鏡器械、高清0腹腔鏡、超聲刀、持針器、陰式宮切器械、敷料、無菌手術衣。一次性物品：手套若干、紗布若干、吸引氣管1個、11號刀片、輸液器、引流管、引流袋、2-0可吸收線、導尿包、1010敷貼4個、無菌保護套等器械護士提前15分鐘上臺，與巡回護士共同清點臺上所有紗布、縫針、刀片數目檢查腔鏡器械的功能與完整性37腹部切口位置： 手術體位： 膀胱截石位+頭低

21、臀高位常規3-4個切口1.臍緣2.右側麥氏點處及左側相對應點3.右肋緣下3處38手速步驟及手術配合手術步驟手術配合1.消毒會陰部、陰道及腹部皮膚遞卵圓鉗夾持0.5碘伏紗布消毒會陰部、陰道。更換碘伏消毒腹部2.普無菌手術巾臀下墊無菌大單，雙下肢分別鋪蓋雙層大單，腹部鋪無菌巾及無菌大單3.經尿道留置16號導尿管遞10生理鹽水充盈氣囊，接引流袋并固定4.準備腹腔鏡器械連接、檢查、調節腹腔鏡攝像系統，二氧化碳氣腹系統，吸引器及電外科設備5.經陰道置入窺陰器撐開陰道，暴露宮頸，消毒宮頸后置入宮頸探條探測子宮大小深度，置入舉宮杯遞窺陰器牽開顯露，宮頸鉗提夾，碘伏消毒，遞宮頸探條、舉宮杯6.做第一個切口，消

22、毒臍及其周圍皮膚，布巾鉗夾臍輪兩側皮膚，在臍輪下弧形切口約10遞鑷子消毒皮膚，布巾鉗2把，11號刀片切開，紗布一塊39手速步驟及手術配合8.建立人工氣腹（1）氣腹針呈80左右插入腹腔內，注入2氣體遞氣腹針插入，連接并注入2氣體輸入管，手術床調整為頭低臀高位，氣腹機調為高流量壓力位（1314Hg)（2）退出氣腹針，穿刺套管呈80進入有突破感時將針芯拔出，氣體沖出表明已進入腹腔，放置腹腔鏡鏡頭進行觀察取回氣腹針，遞穿刺套管插入，取回布巾鉗，遞腹腔鏡鏡頭，連接光源進行觀察9.在內鏡監視下做第2.3個切口，置入穿刺套管，做相應器械操作通道遞11號刀片。兩個5穿刺套管10.以此用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管

23、峽段和卵巢固有韌帶及闊韌帶遞超聲刀或工作站代替雙極電刀切開、止血4011.于膀胱子宮交界下方粘膜上做一橫切口，下推膀胱，在前穹窿頂托標志處剪開與子宮交界處遞腹腔鏡剪刀切開，遞腹腔鏡彎鉗鈍性分離12.拔出腹腔鏡器械，轉至會陰部退出腔鏡器械、舉宮器，放入陰道拉鉤，遞小S拉鉤拉開陰道上方（1）依次分離、切斷、宮底帶、主韌帶，子宮動靜脈血管及子宮旁組織遞中彎鉗鉗夾組織剪剪斷，1-0絲線縫扎或結扎。2-0絲線加固（2）切除子宮，2-0可吸收線縫合陰道殘端。取出子宮送病檢，遞持針器2-0微喬縫合。手速步驟及手術配合4113.在內鏡下檢查盆腔內有無臟器損傷或出血。溫鹽水沖洗并吸凈腹腔血塊和沖洗液，縫合盆腹膜

24、，放置引流管協助術者更換手套，遞腹腔鏡，抓鉗協助檢查，遞生理鹽水沖洗，持針器2-0可吸收線縫合，遞引流管14.退出腹腔鏡及手術器械，放出腹腔內二氧化碳氣體，退出穿刺套管。清點手術器械和物品數目。取回腹腔鏡，手術器械及穿刺套管15.縫合切口，覆蓋切口遞有齒鑷夾持碘伏紗布消毒皮膚，遞持針器、角針3-0絲線縫合皮膚，敷料貼覆蓋切口手速步驟及手術配合421.有感染的危險與術中無菌操作、手術類別及手術時間有關2.術中標本遺失的危險3.術中異物殘留的的危險與手術前物品請點、手術中物品添加計數、手術醫生操作有關4.有針刺傷的危險5.有手術錯誤的危險6.疼痛1.手術器械設備的評估2.無菌物品的評估3.手術方式

25、的評估4.手術中出血及感染的評估5.實驗室檢查陽性體征護理診斷護理評估（器械護士張華）43目標及護理措施1.控制術中感染1）嚴格監督手術人員外科手消毒程序2）嚴格執行手術中無菌技術操作：手術器械臺上視為無菌，器械臺邊緣以下為有菌，周圍人員不可觸及；無菌操作時手術人員應面向無菌區；限制參觀人數2人；3）手術中使用的無菌物品實施過程追蹤和結果控制相結合4）手術安排原則：先做無菌手術在做污染手術2.手術標本保存無誤手術切下標本交于器械護士，巡回護士取大小合適的標本袋，手術結束時器械護士與手術醫生、巡回護士一起核對標本名稱及患者基本信息。使用新鮮的標本固定液約為標本的3-5倍固定。并與手術醫生一起交于

26、患者家屬3.無異物殘留1）器械護士提前15-20分鐘洗手，仔細檢查包內物品數量、性能和完整性2）進入患者體腔內的物品必須是顯影材質。嚴格執行手術前、關閉體腔前、關閉體腔后、手術結束后四次清點，并準確記錄3）器械護士集中精力觀察手術進展，知曉器械和物品去向4）術中添加的物品，必須有巡回護士完成和記錄5）關閉體腔前后器械數目正確無誤方可逐層關腹444.無職業暴露發生 手術中使用的刀片、縫針等銳器應放在彎盤中，使用和拆卸時 嚴格按照規范。5.三方核查準確 1）手術患者應佩戴標示有患者身份識別信息的標示以便核查 2）手術安全核查表應有具有執業資質的手術醫生、麻醉師、巡回護士 三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表 3）特殊患者，如智障、嬰幼兒、老人、聾啞人、昏迷患者，可與家屬或隨從進行核對6.疼痛減輕 預防疼痛：術后使用鎮痛藥品或鎮痛泵；保護好傷口，避免牽拉； 心理護理，給予適當鼓勵與安慰轉移注意力；使用氣腹機時，氣腹產生的 壓力使膈肌上抬，下穹窿擴張，牽拉膈下神經纖維，造成造成術后膈神經 牽涉性疼痛，引起肩背部的疼痛；術中滿足醫生操作空間的同時，盡 量降低氣腹壓力，減少對膈肌的直接牽拉；二氧化碳氣腹壓力