1、病案室郝志芳(疾病)診斷相關組（DRGs）簡介內容DRGs的國內外發展1DRGs常用術語2DRGs分組3456DRGs的應用DRGs與住院病案首頁的關系解讀衛計委文件精神一、DRGs的發展國際DRGs發展年代地區內容1967美國耶魯大學統計學家從相對單純的疾病分類組合拓展到所周疾病及手術和操作，形成雛形20世紀70年代統計學家和臨床專家資源消耗納入研究1983美國國會立法實行預付費制度，催生了臨床路徑的管理方式200325個發達國家加入本土化研究，形成了DRGs家族國內DRGs發展年代地區內容2008北京市成立研究小組對DRGs進行本土化，成功開發分組器2009北京市衛生局應用于該地區醫院績效

2、評價、臨床重點專科評價、對口支援等2011北京市人力資源和社保局啟動DRGs付費試點國內DRGs發展年代地區內容2012DRGs-pps項目組納入北京醫管所2013市財政資金支持開展DRGs論證，國際疾病分類、手術和操作的研究2014成立北京DRGs論證專家委員會用于北京市多家醫院服務績效評價、等級評審、醫保支付、預算管理等2017國家發改委關于推進按病種收費工作的通知二、DRGs常用的術語DRGs常用的術語 DRGs（Diagnosis Related Groups）：中文翻譯為（疾病）診斷相關分類，他根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術和操作、疾病嚴重程度、合并癥或并發癥及

3、轉歸等因素把病人分入600個診斷相關組，然后給醫院多少補償。 通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。病例組合：將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病歷分類組合成為若干組別，組與組織間制定不同的權重反映各組的特征。 如果CMI值大表示該單位收治病例中技術難度大、資源消耗多（權重值高）的病例比例高，反之CMI值就小。DRGs常用的術語DRGs常用的術語權重（weight）：某DRG權重=該DRG病例的平均費用或成本/本地區所有病例的平均費用或成本 病例組

4、合指數與該單位收治病例的類型（以權重來反映）密不可分。DRGs常用的術語風險調整：同組之間的病例可直接比較，不同組的病例經過權重的調整后在進行比較，這個過程叫做風險調整。DRGs常用的術語費率：費率是每一個單位（權重）支付的費用標準，是醫療保險基金管理部門計算支付各病組費用的基準值。 某DRGs預算醫療費用=DRGs費率x該DRGs權重DRGs常用的術語并發癥和合并癥：用CC表示變異：用CV表示低風險死亡組：指疾病本身導致死亡的可能性極低的病例類型。DRGs常用的術語費用消耗指數和時間消耗指數:“住院服務效率”可通過“治療同類疾病醫療費用高低和住院時間長短”來反映。具體而言，是把醫療費用和住院

5、時間經過DRGs標準化變換，構建出費用消耗指數和時間消耗指數兩個指標。意義： 計算值=1 ，表示接近平均水平 1，表示醫療費用較高或住院時間較長 三、DRGs的分組DRGs項目的人員組成臨床醫學專家國際疾病分類專家統計學者及計算機工程醫療保險專家及成本運營專家等DRGs的分類軸心分類軸心 依 據病情嚴重程度及復雜性主要診斷、合并癥或并發癥、個體因素（年齡、性別等）醫療需要及使用強度手術室手術、非手術室手術、其他輔助醫療和護理（如呼吸機）醫療結果離院方式（死亡、醫囑離院、非醫囑離院、醫囑轉院、醫囑轉社區、其他）資源消耗醫療費用、費用分類、住院時間編碼系統診斷：ICD10臨床版、手術和操作：ICD

6、-9-CM-3數據來源住院病案首頁DRG的分組過程步驟內容依據第一步將大部分病例按照解剖系統為“主要疾病分”（ MDC ） 使用主要診斷編碼第二步從MDC 細分為基干DRGs（ADRGs）主要診斷編碼和主要操作編碼第三步從ADRGs再次細分為DRGs其他診斷和操作編碼以及反映個體特征的其它變量1919DRG的分組原則醫生評判DRGs的分類原則計算機實現/統計分析不同專業、不同科室的臨床醫生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼 (ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼 (ICD-9)(3)個體特征差異年齡、性別、體重等信息臨床醫學專家團隊在“分組器”自動實時實現病案首頁/統計學和IT團隊21信息

7、來源 住 院 病 案 首 頁 醫療付款方式： 第 次 住院 姓名 性別 1.男 2.女 出生 年 月 日 年齡 婚姻 1.未2.已3.離.4.喪 職業 出生地 省(市) 縣 民族 國籍 身份證號 工作單位及地址 電話 郵政編碼 戶口地址 郵政編碼 聯系人姓名 關系 地址 電話 入院日期 年 月 日 時 出院日期 年 月 日 時 實際住院 天 入院科別 病室 轉科時間 年 月 日 時 出院科別 病室 門（急）診診斷 入院時情況： 1.危 2.急 3.一般 其它醫院轉入 1.是 2.否入院診斷 入院后確診日期 年 月 日DRG編碼由4位碼組成及意義第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個MDC第二

8、位碼為英文字母，表示DRG組的類型 A到H和J 9個字母表示外科部分 ； K，L, M, N, P, Q 6 個字母表示非手術室手術部分 ；R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9 個字母表示內科組部分。第三位碼為阿拉伯數字（1-9），為DRG 組的順序碼 DRG編碼由4位碼組成及意義第四位碼為阿拉伯數字，表示是否有合并癥和伴隨病 “5”表示不伴合并癥和伴隨病 “3”表示伴有一般性的合并癥和伴隨病 “1”表示伴有嚴重的合并癥和伴隨病 “7”表示死亡或轉院 “9”表示未作區分的情況 舉例說明四、DRGs的應用DRGs在醫療服務績效的應用比較A和B醫生VS醫生甲醫生乙收治病例死亡率收治

9、病例數收治病種的復雜程度國際上應用的比較過程：把病例按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則進行分類組合即病例組合，不同的組別依據治療難度和治療成本的高低賦予不同的權重。雖然醫療服務提供者收治的病例不同，但如果這些不同的病例同屬于一個組，則可以直接比較治療結果；如果這些病例在不同的組，則可以按照各組的權重進行調整后在進行比較治療結果應用DRGs的原因一方面是因為它涵蓋了所有的疾病類型另一方面是因為DRG的病例組合過程不但涉及疾病診斷，而且涉及疾病的診治過程以及患者的個體特征。DRGs在醫療服務績效的應用DRGs是從能力、效率、安全三個維度進行醫療機構服務績效、臨床專科住院服務績效等的評價。能力

10、：DRGs的數量、總權重數、CMI值效率：費用消耗指數、時間消耗指數安全：低風險組死亡率DRGs在醫療服務績效的應用維度指標內容能力DRGs的數量治療病例所覆蓋疾病類型范圍總權重數住院服務總產出（風險調整后）CMI值治療病例的技術難度水平效率費用消耗指數治療同類疾病所花費的費用時間消耗指數治療同類疾病所花費的時間安全低風險組死亡率疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率醫療保險的常見支付方式按服務項目付費：是我國一直沿用最廣泛的醫療費用結算方式，是按醫療機構提供的服務項目和數量支付醫療服務費用的形式，屬于“后付制”。按病種的預付費：也稱為診斷相關分組預付款制度。是根據國際疾病分類方法，將住院患者按

11、照診斷分在不同的DRGs組，對每個組分別定價，醫療保險機構（或患者）在診療全過程中一次性向醫院支付該組制定價格的費用。目前國際上認為它是一種相對合理的醫療費用管理方法和相對客觀的醫療質量評價方法。醫療保險的常見支付方式總額預付：由政府部門或醫療保險機構考慮醫療服務機構的服務情況，按某種標準（如服務的人數群、醫院的服務量包括門診人次住院人次費用等）確定某一醫療機構一定時期的預算總額。DRGsPPS基于診斷相關組的預付費制度（DRGsPPS）：是一種按診斷、手術操作及病情進行的病例分類，依據社會經濟發展水平制定預算和支付的管理系統。DRGs的目的是提高臨床服務的可比性，適用于急危重短期住院病例管理

12、，信息來源于病歷首頁，采用國際疾病分類（ICD-10）和國際手術操作分類（ICD-9-CM-3）標準，根據病情和資源消耗對病例進行組合，通常分為600-1000組。DRGsPPSPPS是依據社會經濟發展水平（人均國內生產值）、醫療保險繳費水平確定社會醫療服務預算總額，根據各病例組社會平均成本計算權重，并通過調整資源結構來調整權重達到提高資源使用的效率，同時評級服務的結果，以促進質量的提高。DRGsPPS的宗旨是將資源使用和選擇權還給服務的主體，即廣大的醫務人員，使之有更多的創新機會，降低資源消耗，增加產出；但同時也提出了挑戰，即如何保證質量的同時早診斷、早治療，提高治愈率，降低成本，創造自己的

13、品牌。BJ-DRGs在醫保支付的應用DRGs在定額支付應用DRGs在總額預付應用DRGs在新農合綜合支付方式應用不同醫療費用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費五、DRGs與住院病案首頁的關系DRGs與住院病案首頁的關系DRGs是一種病例組合方式，它以出院病歷首頁的主要診斷為基礎，綜合考慮手術操作、合并癥/并發癥、年齡、性別、出院轉歸等諸多因素的影響，將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，分門別類歸入不同的組。病案首頁數據的完整性、準確性以及病案原始數據內涵質量的嚴謹性對DRGs的分組十分關鍵。2001年，前衛生部下發了衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知2011年，前衛生部下發了衛生部關于修訂住院病案首頁的通知2016年，國家衛計委下發了關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）的通知國家版病案首頁還不能完全滿足數據需要，各地又增加了病案首頁附頁包括醫療資源的消耗情況，如重癥監護進入、轉出時間，呼吸機使用時間、腫瘤分期等。我們醫院也增加了附頁，除了為DRGs的應用做好準備更多的是為了等級醫院評審數據的提取。六、解讀衛計委文件精神衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關