1、日間手術麻醉專家共識（2017）2017-12-1311:25 來源：未知 編輯：shuangkai 點擊：953萬茹馬正良馬虹鄧小明朱濤嚴敏李天佐（共同執筆人） 楊承祥 閔蘇 張潔 張鐵錚 歐陽文（共同執筆人）周星光（共同執筆 人）周燕豐 鄭宏 聞大翔，姚尚龍 徐軍美 徐建國 郭曲練（負責 人/共同執筆人）黃文起黃宇光董海龍程智剛潘楚雄1909年英格蘭James Nicoll醫師最早提出日間手術（ambulato ry surgery/day surgery）概念，隨著國際日間手術協會（The Inter national Association of Ambulatory Surgery

2、， IAAS）成立，日 間手 術已發展成為一種成熟的手術管理模式。日間手術具有明顯縮短住院時 間、加快外科床位周轉、降低院內感染、提高醫療資源使用效率的優勢， 已得到患者、醫護人員及衛生行政部門的關注和肯定。由于日間手術患 者住院時間短、流動性大、周轉快，對麻醉及圍術期管理提出了更高的 要求。因此，有必要制定適合我國國情的日間手術麻醉專家共識，為臨 床麻醉提供指導和幫助，以利于日間手術的順利開展。一、日間手術的概念患者入院、手術和出院在1個工作日（24h）之內完成的手術， 除外在醫師診所或醫院開展的門診手術和急診手術。特殊病例由于病情 需要延期住院，住院時間最長不超過48h。然而，在日間手術時

3、間界定上，應考慮我國國情及不同地區醫療水平的 差異，制定符合自身實際情況的日間手術模式。二、開展日間手術及麻醉的基本條件開展日間手術的手術室環境、設備、設施等條件應與住院手術 室一致。必須配備各類常規麻醉與圍術期管理用藥及搶救藥品，以及具 備成熟的搶救流程。手術醫師、麻醉科醫師、手術室護士及相關人員應 具備相應資質，獲得醫院及相關部門授權。三、日間手術種類總的原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、手術 風險相對較小、 手術時間短（一般不超過3h）、預計出血量少和術后并發癥少、術后疼 痛程度輕及惡心嘔吐發生率低的手術。各醫院應綜合考慮其醫療場所、設備 條件、醫療水平及患者情況等多方 面因素，在確保醫

4、療質量和醫療安全的前提下，選擇可開展的日間手術。 2015年中國日間手術合作聯盟首批推薦56個適宜日間手術的術種。四、日間手術患者的選擇日間手術不同于傳統手術模式，手術患者應嚴格篩查，以確保 患者能安全地接受日間手術。.適合日間手術與麻醉的患者一般應符合以下條件：1) ASA 1-11級患者；ASA III級患者并存疾病穩定在3個月以 上，經過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術；(2)年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的患者。但是， 年齡本身不單純作為日間手術的限定因素，65歲以上的高齡患者能否進 行日間手術，應結合手術大小、部位、患者自身情況、麻醉方式、合并 癥嚴重程度和控制情況綜合判斷；

5、(3)預計患者術中及麻醉狀態下生理機能變化小；(4)預計患者術后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴重惡心嘔吐等并 發癥發生率低。.下列情況不建議行日間手術與麻醉：(1)全身狀況不穩定的ASA I級-IV級患者；(2)高危嬰兒或早產兒；(3)估計術中失血多和手術較大的患者；(4)因潛在或已并存的疾病可能會導致術中出現嚴重并發癥的 患者(如惡性高熱家族史，過敏體質者等)；(5)近期出現急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發作及持續狀態；(6)困難氣道；(7)估計術后呼吸功能恢復時間長的病態肥胖或阻塞性睡眠呼 吸暫停綜合征患者(根據ASA推薦使用STOP-BANG篩查工具，見表1)； (8)吸毒、濫用藥物者；(9)心

6、理障礙、精神疾病及不配合的患者；(10)患者離院后24h無成人陪護。表1阻塞性呼吸睡眠綜合征術前STOP-BANG篩查診斷項目中回答爐L打鼾(S)：您的鼾聲大嗎(高于談話聲或隔著房間門就能聽到】是J否1二疲云：您經常在白天感言:摭勞、乏力或困1春嗎？ 口是J否1土觀察(口)：曾經有旁大颯察到您在睡眠中有呼吸停止的情況嗎？ F是J否?4一血壓：起患有局血壓或目前正在進行曷血壓汨燈嗎？心是1否,5.BMI (E) : BMI 35 ksm1 ?4是否1也年齡(A) : 50歲？ p是否57.頸圍(N) ： 40皿？中是否5，性別9 ：男性？ 口是否1注：各條目回答“是”者計1分，“否”者計0分；O

7、SAS風險增高：23分；中至重度OSAS風險：亍6分五、麻醉前評估與準備充分的術前評估是保障患者安全不可缺少的措施。由于日間手 術患者手術當日來醫院，麻醉科醫師與患者接觸時間短，故應建立專門 的術前麻醉評估門診(anesthesia preoperative evaluation clinic , APEC ),既有利于保證患者的安全，也可避免因評估及準備不足導致手 術延期或取消，同時還能減輕患者對手術麻醉的焦慮。.評估方法原則上日間手術患者術前需到麻醉門診就診，進行評估及準備， 對于病情較復雜者尤為重要。手術當日麻醉科醫師應于手術開始前與患者進行面對面直接溝 通和評估。.評估內容主要包括三個

8、方面：病史、體格檢查、輔助檢查。具體評估內 容參照住院患者的評估。對于日間手術麻醉前評估，尤其要注意辨別出患者術中可能出 現的特殊麻醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過敏體質、肥胖 癥、血液系統疾病、心臟病、呼吸系統疾病以及胃食管反流性疾病等。.術前檢查及準備術前檢查的內容應根據患者病情和手術方式、麻醉方法選擇， 與住院患者必需的檢查項目一致。各項化驗檢查均應在手術前完成，若 檢查后患者病情發生變化，建議術前復查能反映病情變化的相關項目。 對于有并存疾病的患者，在仔細評估病情的基礎上安排合理的術前準 備，必要時和相關學科醫師共同制定術前準備方案并選擇合適的手術時 機，以增加患者對麻醉手術的

9、耐受性和安全性。.術前須知及用藥術前常規禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術前禁食規定：術 前8小時禁食固體食物，術前至少2小時禁止攝取清亮液體。做好患者 的術前宣教以及咨詢工作，同時履行告知義務，簽署手術、麻醉知情同 意書。原則上不需要麻醉前用藥。對明顯焦慮、迷走張力偏高等患者 可酌情用藥。六、麻醉選擇及術中監測1.日間手術常用的麻醉方式麻醉方式的選擇需考慮手術和患者兩方面因素，應選擇既能滿 足手術需求，又有利于患者術后快速恢復的麻醉方式。(1)監測下的麻醉管理(monitored anesthesia care , MAC )： MAC 一般指在局麻手術中，由麻醉科醫師實施鎮靜或(和)鎮痛，

10、并監 測患者生命體征，診斷和處理MAC中的臨床問題。其主要目的是保證患 者術中的安全、舒適、滿意。(2)局部浸潤和區域阻滯：采用局部浸潤和區域阻滯麻醉，除 滿足手術需要，還可減少全麻術后常見的副作用(如惡心、嘔吐、眩暈、 乏力等)。超聲引導下神經阻滯技術的不斷完善，為日間手術神經阻滯 的開展提供了保障，建議盡可能采用。用稀釋的局麻藥在手術部位局部浸潤是減少術中阿片類鎮痛藥 劑量和減輕術后疼痛最簡便、安全的方法，有利于日間手術患者術后早 期出院。蛛網膜下腔阻滯由于起效快、麻醉效果確切，是下肢和會陰部手術通常 選用的麻醉方法，但應注意其可能出現腰麻后頭痛不適。硬膜外阻滯可能出現阻滯不完善、術后行走

11、受限和排尿困難等 情況，用于日間手術時需掌控好用藥時機和藥物種類。蛛網膜下腔阻滯和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢 感覺運動功能完全恢復后方能回家，椎管內感染及出血等并發癥可能在 術后數日內才發生，故日間手術一般不優先選用這兩種麻醉方式。(3)全身麻醉：全身麻醉是應用最廣泛的日間手術麻醉方法。)靶控輸注技術、靜吸復合麻醉、麻醉深度監測以及肌松監測 在全身麻醉管理中的合理應用，有利于日間手術患者術畢快速蘇醒。氣 道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉 罩作為一種聲門上的通氣裝置，是介于氣管導管和面罩之間的一種特殊 人工氣道，術中可保留自主呼吸，可行機械通氣，特別適用

12、于日間手術 麻醉。與氣管插管相比，應用喉罩可適當減少麻醉藥用量，可在不使用 肌松藥的情況下順利置入，有利于加快術后肌力恢復和患者蘇醒，降低 誘導和蘇醒期血流動力學的劇烈波動，避免了肌松藥和拮抗藥的過多使 用。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食管，可能發生誤吸，對于 飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者不宜使用。2）麻醉藥物的選擇總的選擇原則：選擇起效迅速、消除快、作用時間短、鎮痛鎮 靜效果好、心肺功能影響輕微、無明顯副作用和不適感的藥物。多主張 采用速效、短效、舒適的藥物。臨床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟烷和地氟烷等全 麻藥物，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積等優點，特別適 用于日

13、間手術。丙泊酚能減少術后惡心嘔吐的發生，蘇醒質量高，已成 為目前日間手術應用最廣的靜脈麻醉藥。而且，靶控 輸注技術的發展使 得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性更好。依托咪酯除起效快、作用時間 短和恢復迅速外，最顯著的特點是對循環功能影響小，呼吸抑制作用也 較輕。瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮痛藥，消除迅速，但術后疼痛 的發生時間也相對較早，故應根據手術進程適當聯合使用其他鎮痛藥 物。短效鎮痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續時間短，亦適用于短時手術 的麻醉，但長時間輸注后維持時間可能迅速延長。吸入麻醉藥如七氟烷 因具有容易調節麻醉深度、術中易于維持血流動力學穩定的特點，而被 廣泛應用于面罩吸入誘導以及術中

14、麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉；地 氟烷作為短效吸入麻醉藥，蘇醒快，有利于日間手術麻醉。肌肉松弛藥 使用應根據手術情況選擇，對于短時間的淺表手術，一般不需要使用肌 肉松弛藥，需要完成氣管內插管或在手術中需要肌松時可根據情況選擇 中、短效的肌肉松弛藥。.術中監測日間手術患者所需的監測項目應與住院手術患者基本一致。常 規監測項目包括：心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度，全麻時監測呼 氣末二氧化碳分壓，條件允許時還可進行神經肌肉功能及麻醉深度的監 測，其余監測項目可根據患者及術中具體情況采用。七、麻醉后管理.麻醉恢復 患者恢復可分為三個過程：早期恢復（第一階段），即從麻醉藥物停止使用到保護性反射 及運動

15、功能恢復。此階段通常在麻醉后恢復室（p。stanesthesia care unit, PACU）進行，監測患者意識、活動、呼吸、心電圖、血壓、氧合 狀態等，至改良Aldrete評分（見表2）達到離開PACU的標準。中期恢復（第二階段），由PACU轉入日間手術病房（ambulato ry surgery unit , ASU ）或普通病房進行，至達到離院標準時結束。此 階段應繼續觀察患者各項生理功能的恢復及外科情況。后期恢復（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復。表2 改良Aldrete 評分離院標準戶運動；自主活動或指令運動，肌力一斗線能夠自主或根據指令移動四肢 2自主或根據指令移動兩個肢

16、體 。緞不能自主或根據指令移動肢體。呼吸可深呼吸和隨意咳嗽F呼唳窘迫或呼吸受限科無呼吸，循環：血壓與麻醉前相比下20%以內3 50%以上?意識完全清醒日嗜睡但可祗叫醒p對刺激無反應戶氧飽和度吸空氣血氧飽和度292%需吸氧才能維持血氧飽和度學如吸氧條件下血氧飽和度仍0%注：總分為10分，9分或9分以上可以離開PACU。.術后鎮痛術后疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是 促進患者盡早康復的重要措施。術前評估時應告知患者術后疼痛的可能 程度和持續時間。術后應及時評估疼痛（附1）,如果疼痛NRS評分3 分，應及時治療。術后建議采用多模式鎮痛方法，原則上以口服、局部鎮痛為主，包括切口局部浸

17、潤和區域阻滯，并聯合使用NSAIDs藥物(表 3),必要時輔助小劑量的阿片類藥物。具體可參照中華醫學會麻醉學 分會成人術后疼痛處理專家共識(2017)。表3.常用非甾體類抗炎藥藥物赤瞳3給藥途徑?對Z酸氨基附口40-?0iu(jdp口服、靜脈雙氯芬酸中S0tng7 3 ；欠 d口服，布時0 4旬建 1-4 次口服、靜脈J0m,次一游氟比洛蕓5”SOmg, 4次出靜脈，蠲苣赭8mgj 上;欠 cl口服、靜脈40mg 2 ；攵 d塞海苴缸L00-200mg； 2 次口服附1 疼痛評估方法(1)視覺模擬評分法(visual analogue scales ， VAS)： 一條 長100mm的標尺，一

18、端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”， 根據疼痛的強度標定相應的位置。(2)數字等級評定量表(numerical rating scale ， NRS)：用 0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為最劇 烈疼痛，4和4以下為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，5-6為中度疼痛 (疼痛影響睡眠，但仍可入睡)，7和7以上為重度疼痛(疼痛導致不能 睡眠或從睡眠中痛醒)。(3)語言等級評定量表(verbal rating scale ，VRS):將描繪 疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 行為疼痛評分(Behavioral Pain Scale ，

19、BPS)(4)Wong-Baker 面部表情量表(Wong-Baker faces pain rating scale)(見下圖)：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象 形圖組成，適用于交流困難、意識不清或不能用言語準確表達的老年患適用于氣管插管患者，評分越高，疼痛越劇烈。項目指標21評分面都表情放松J稍緊張、期眉非常緊張、眼瞼緊閉P升面部抽搐,表情痛舌4上肢運動無運動稍一曲。%手指屈曲、上肢完全彎曲J加持續彎曲狀態34機械通氣時的順應性。耐受良好J咳瞰但大多數時間能耐受121-1人機對抗J扣無法控制呼唳4合計312 1.術后惡心嘔吐術后惡心嘔吐（postoperative nause

20、a and vomiting , PONV ） 是延長日間手術患者住院時間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴重的術后 惡心嘔吐將影響患者進食、傷口愈合，并延遲術后出院。影響術后惡心嘔吐的因素很多，目前認為與患者自身相關的因 素中女性、術后使用阿片類鎮痛藥者、非吸煙者、有PONV史或暈動癥、 年齡（成人50歲）是主要的危險因素。為減少PONV的發生，術前需重 視PONV發生風險的評估，并主 張積極的預防措施。對于 有發生PONV中 度風險的患者，應采用廠2種干預措施進行預防；對于高風險患者，建 議采用聯合治療（22種干預措施）和（或）多形式防治。預計PONV 發生率高的患者，術中盡可能采用區域麻醉，減

21、少全身麻醉的影響；優 先應用丙泊酚誘導及維持麻醉，盡量 減少揮發性麻醉藥的使用；避免應 用氧化亞氮；術中和術后阿片類藥物劑量最小化；給予患者補充足夠液 體。對于未接受預防性藥物治療或者預防性治療失敗的PONV患者，應 給予止吐藥治療。八、離院標準由于日間手術及麻醉的特殊性，應嚴格掌握日間手術及麻醉后 的離院標準。一般認為日間手術患者需達到下列標準方可出院：.按麻醉后離院評分標準（post-anesthesia discharge score , PADS）（表5）,判定患者能否離院，總分為10分，2 9分者方可離院 （建議評價患者早期恢復先用麻醉后恢復評分改良Aldrete評分， 當滿足了改良

22、Aldrete評分標準后，再采用改良PADS評分，評價患者 是否達到離院標準）。.患者必須有能負責任的成人陪護，并有確切的聯系電話。.麻醉科醫師和手術醫師共同評估患者是否可以出院，并告知 術后回家期間注意事項，提供給患者日間手術中心聯系電話以備急需。.椎管內麻醉的患者離院前必須確保感覺、運動和交感神經阻 滯已經完全消退。若患者達不到離院標準，可考慮轉入普通住院病房。表 5 麻醉后離院評分標準(postanesthesia discharge score , PADS )離院標準/分數3生命體征（血壓1脈搏）甲產波動在術前值的%之內口波動在術前值的2040%被動大于術前值的40%活動狀態5步態平

23、穩而不感頭是，或達術前水平尸需要攙扶才可行走完全不能行走惡心嘔吐輕度;不需治療口中度;藥物治療有效口重度二 ,治療無效癖痛了離除前疼痛輕敬或無疼痛。6,中度疼痛、海=1Q重度疼痛手術首。位出血輕度:不需換藥一中度:最多換欠藥,無繼續出血戶重度:需換藥3次以上,持續出血口20 p2 2 02 1Q 0P20 p2 國 0注：總分為10分，此評分需2 9分方可出院。九、術后隨訪患者出院后24h內應常規進行術后隨訪，以電話隨訪為主；如 患者病情需要，應延長術后隨訪時間。及時了解患者是否出現麻醉和手 術相關的并發癥(如傷口疼痛、出血、感 染，意識改變、惡心嘔吐、頭 暈，全麻后聲嘶、嗆咳，椎管內麻醉后腰

24、背痛、頭痛、尿潴留等)，并 提供處理意見，情況嚴重者建議盡快到醫院就診，以免延誤病情。參考文獻.Ronald d. Miller, Neal H. Cohen, Lars i. Eriksson, etal. Miller s Anesthesia, eighth edition, Elsevier Saunders,2015:2612-2645.Whippey A, Kostandoff G, Paul J, et al. Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery: a retrospective c

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