1、肝硬化食管靜脈曲張現代處理課件前言 上世紀40-80年代食管靜脈出血的死亡率在20-60之間，主要的治療措施是氣囊填塞、斷流或分流。過去20年出現了許多新的治療方法，包括：復蘇技術、藥物處理、內鏡治療、放射介入和肝移植等，使死亡率下降了3倍。其中內鏡治療的出現具有革命性的意義。 門脈高壓癥的現代治療包括對未出過血的病人進行預防首次靜脈曲張出血的治療，也稱為一線預防（Primary Prophylaxis）；對急性靜脈曲張出血的治療和對已經出過血且存活的病人進行再出血的預防治療，也稱二線預防（Secondary Prophylaxis）。一、肝硬化靜脈曲張首次出血的預防 大約50的肝硬化病人會產

2、生門脈高壓，而大約有30-60的靜脈曲張患者會發生出血，故最主要的是能夠預測出血的高危病人，以便進行預防性治療。 1. 確定治療對象 即什么樣的肝硬化病人需要進行一線預防？首先需要胃鏡檢查以確定有無靜脈曲張。 2. 確定胃鏡檢查的時機，即肝硬化病人什么時候要進行胃鏡檢查？ 所有確診為肝硬化的病人都應即時進行胃鏡檢查。首次胃鏡檢查沒有發現靜脈曲張的病人間隔三年應復查胃鏡。如果首次胃鏡檢查發現有小的靜脈曲張，則應每年進行一次胃鏡檢查。 3.什么樣的病人應進行一線預防 重度靜脈曲張且有紅斑征的病人，特別是紅斑征面積比值20者（紅斑征面積比值越大，說明曲張靜脈壁受損范圍越廣，出血的可能性越大）。肝靜脈

3、壓力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPG）12mmHg。因該檢查為侵入性檢查，故常用食管曲張靜脈壓力代替，出血可能性為78，應予以干預。已確診有中度食管靜脈曲張，肝功能為Child C級。胃靜脈曲張，無論是否伴有食管靜脈曲張。只有小靜脈曲張的病人應檢測靜脈曲張消長情況，暫不行一線預防治療。4.治療方法： 目前藥物是最好的方法，首選受體阻斷劑：心得安。A、藥物治療的目的是降低HVPG，使側支循環的血流和壓力下降，當低于12mmHg時一般不會出血。B、有證據表明，停止治療，可突然引起出血，故一旦治療開始便應是終身的。C、用法：可由小劑量開始，每日40-

4、80mg,分三次口服，可漸增至每日360mg。D、副作用有頭痛、呼吸困難、惡心、肝性腦病等，突然停藥可發生心率失常，并可引起出血。約有15的患者使用受體阻斷劑有反指征，如哮喘、胰島素依賴的糖尿病病人，加之副作用的存在，使部分患者不能堅持臨床用藥。對此，應行內鏡套扎治療。其優點：A、可以明顯降低首次出血率。B、無反指征。C、治療時間短，患者易接受。故目前已成為一線治療主要措施。TIPS及其他分流手術：由于有較高的肝性腦病發生風險和較高的死亡率，不推薦作為一線治療方法。內鏡硬化治療：隨機臨床實驗證實，其并發癥發生率高，如：胸骨后疼痛、暫時性吞咽困難、胸膜滲出、食管狹窄、食管穿空、縱膈炎等，嚴重并發

5、癥率16-20，死亡率2-5，故不作為一線治療措施。二、急性靜脈曲張出血的治療 食管靜脈曲張出血患者中約有40的可自行停止，但死亡率仍可達30，且早期再出血率高，如無特殊治療在1-2年內出血發生率達60。故治療目的在于：控制急性出血、預防早期再出血和預防復發性出血。1.靜脈曲張活動性出血的判斷 有嘔血、黑便 內鏡診斷有下列征象之一者：可見靜脈曲張活動性出血，靜脈曲張上粘有血凝塊，靜脈曲張伴有白色血栓。2.治療方法 急性出血的病人應在ICU進行搶救，治療目的要首先矯正低血容量休克，預防胃腸道出血所伴有的并發癥和迅速止血。復蘇：A、進行生命體征的檢測和血液動力學檢測 B、立即建立兩個周圍靜脈通道并

6、行中心靜脈置管 C、備血并盡可能糾正異常的凝血酶原時間和血小板計數 D、恢復血容量，用血漿擴容維持紅細胞比容在20-30之間為預防吸入性肺炎，搶救時遇下列情況可行氣管插管：A、劇烈而持續的出血 B、合并有肝性腦病 C、血氧飽和度低于90 D、已有吸入性肺炎短期使用預防性抗生素 肝硬化上消化道出血病人有發生嚴重細菌感染的風險，如原發性腹膜炎等，對于肝功能Child B、C級病人遭受細菌感染的風險更高，有研究證實上消化道出血病人入院后48小時內細菌感染發生率20，2周內發生率35-66。常選三代頭孢。 謹慎輸血 動物實驗證實等量補充丟失的血液會使門脈壓力的增加高于基線。復蘇時輸血的目的是維持紅細胞

7、壓積在25-30之間。藥物 是控制靜脈出血的一線療法，疑有出血時即應應用。常用加壓素、垂體后葉素、生長抑素等。用法： 加壓素： g/min之間，一般g/min，可維持24小時，減半量可再用12小時。用后含化硝酸甘油可減輕副作用。 垂體后葉素：一次靜脈推注20U，4小時重復一次。隨即靜脈持續滴注每分鐘0.4-0.6U,維持24-48小時。可合用硝甘。 生長抑素：首劑量100g靜注，以后每小時25g，維持24-48小時，也可每8小時皮下注射100g 胃鏡檢查的時機和內鏡止血治療 靜脈曲張出血并不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因，胃黏膜病變的出血率也高達18.2-22.3%。胃鏡檢查在確定出血原因

8、中有無可代替的作用。 時機：入院后8-12小時即可進行。目前比較一致的看法是血液動力學穩定后就應及早安排胃鏡檢查。一經確證就應一經確證就應行內鏡止血治療。鏡下靜脈曲張套扎術為首選。靜脈曲張止血失敗的治療 約有10的病人內鏡治療不能控制急性靜脈曲張出血，有以下情況應及早行外科手術或TIPS治療：A、經兩次結扎或硬化治療仍不能止血 B、不能為非手術治療控制的門脈高壓胃病出血 C、內鏡治療靜脈曲張短期內有復發性大出血，不能再次用內鏡控制者。 三腔兩囊管的使用 三腔兩囊管填塞可使80-90的病人止血，但氣囊放氣后約60會再出血，且有呼吸道感染、食管破裂、食管潰瘍等嚴重并發癥，只限制在不能控制的食管靜脈曲張出血時，為了搶救生命、爭取手術時間而使用。3.復發性出血的預防 出血后，未經治療的病人1-2年之內平均再出血率為60，死亡率為33，故應對出血幸存病人在出院前開始預防復發性出血的治療。 治療對象：控制急性靜脈曲張出血的藥物已經停止或套扎治療后，至少