1、共一百一十二頁 且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日神氣昏沉，氣息微弱，半日又咳嗽一陣，吐出都是帶血的，那汗愈出 身子便漸漸的冷了，嗚呼(wh)，香魂一縷隨風散，愁緒三更入夢遙。 她“從會飲食時便吃藥，到今日未斷，請了多少名醫修方配藥，皆不見效。”“每歲至春分秋分之后，必犯舊疾”，“又咳嗽數聲，吐出好些血來”，并且病癥(bngzhng)主要表現是咳嗽、咳痰、數量不等的咯血。共一百一十二頁 肺結核(pulmonary tuberculosis)共一百一十二頁死于結核病的中外(zhngwi)名人 外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫、雪萊、勞倫斯,還有德國詩人伊麗莎白庫爾曼;美國作家亨利戴維梭羅德國戲劇家

2、席勒；還有勃郎寧、勃朗特姐妹、宮澤賢治、井基次郎. 中國有文學領域：現代著名作家魯迅、民國四大才女(ci n)之一的蕭紅；建筑學領域：林徽因；軍事領域：關向應共一百一十二頁鋼琴(gngqn)詩人肖邦39歲死于肺結核文學家勞倫斯45歲死于肺結核天才詩人(shrn)拜倫36歲死于肺結核共一百一十二頁魯迅(l xn)1881-1936蕭紅 1911-1942林微因1904-1955建筑師、詩人(shrn)、作家共一百一十二頁概述(i sh) General introduction自上世紀80年代以來，結核病在疫情很低的發達國家以及疫情較嚴重的發展中國家均出現明顯回升，并呈現全球性惡化趨勢。世界衛生

3、組織（WHO）于1993年宣布結核病處于“全球緊急狀態”，動員和要求各國政府大力加強結核控制工作。定每年3月24日為“世界防治結核病日(world TB day)”，同時積極推行全程督導短程化療治療策略DOTS (directly observed treatment short-course)作為國家結核病防治規劃的核心內容。1995-2010年間世界各國采用DOTS治療及管理結核病人5500萬人，其中4400萬人獲得治愈，約700萬結核患者免于死亡。當前結核病疫情雖出現下降趨勢，但由于耐多藥結核病的增多，人類免疫缺陷病毒和結核病雙重感染和流動人口的增多，結核病仍然是危害人類健康的重大公共衛

4、生問題，是全球關注的公共衛生和社會問題，也是我國重點控制的主要(zhyo)疾病之一。共一百一十二頁 流行病學(li xn bn xu)最古老的傳染病之一： 1904年德國出土的新石器時代(shdi) （公元前5000-10000年）人的頸椎骨化石，發現有結核病變的存在。1973年，湖南長沙馬王堆漢墓出土的2100多年前的女尸身上發現左上肺門有結核病灶。金字塔時期埃及24王朝的木乃伊中發現脊柱結核病 共一百一十二頁流行病學(li xn bn xu)：全球疫情全球有三分之一的人(約20億)曾受到結核分支桿菌的感染；WHO估算2010年全球約新發生850萬-920萬結核病人，約120萬-150萬死于

5、結核病，2011年全球約新發生MDR-TB患者44萬人；結核病在傳染病死亡中占第二位。2010年全球登記報告(bogo)570萬新病例約占估算新病例的65%，其中印度和中國占40%，非洲占20%。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家列為結核病高負擔國家，全球80%的結核病例集中在這些國家。共一百一十二頁共一百一十二頁我國疫情(yqng)據2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查估算：每年新發生肺結核患者約100萬人，發生率78/10萬；全國有活動性肺結核患者499萬例，患病率459/10萬；現有涂陽肺結核患者72萬例；菌陽肺結核患者129萬例；每年因結核病死亡約5.4萬人，死亡

6、率4.1/10萬；每年新發生結核桿菌/人類(rnli)免疫缺陷病毒（TB/HIV）雙重感染患者約2萬例；每年新發生MDR-TB患者約10萬例；與2000年比較涂陽肺結核患病率和結核病死亡率下降幅度分別達到60.9%和52.8%,年遞降率分別達9%和8.3%；我國仍屬于結核病高負擔國家,各地區差異大,西部地區肺結核患病率明顯高于全國平均水平,控制結核病任重道遠,必須繼續作出不懈努力。共一百一十二頁發病(f bng)數、死亡數居各類傳染病首位結核病高負擔(fdn)、高危險的國家DOTS項目地區患病率低青壯年人數多農村疫情 高于城市低遞減率高感染率死亡人數多高耐藥率高患病率我國結核病患者人數居全球第

7、二位共一百一十二頁知己知彼： 我們才能(cinng)百戰不殆！共一百一十二頁一、什么(shn me)是結核病？ 結核病是由結核桿菌侵入人體引起的一種慢性(mn xng)傳染病，可發生在人體的任何部位，其中以肺部最為多見。共一百一十二頁 1882年3月24日德國Robert.Koch發現(fxin)結核菌 結核(jih)分枝桿菌共一百一十二頁 結核(jih)分枝桿菌特性（一）結核菌1多形性2抗酸性3生長緩慢(hunmn)4抵抗力強5菌體結構復雜（類脂蛋白質和多糖）共一百一十二頁 結核病在人群(rnqn)怎么傳播？傳染源 1排菌病人含菌飛沬（微滴核） 2含菌痰液干燥塵土(chnt) 感染途徑 1.

8、 呼吸道傳播，肺結核的主要傳染途徑 飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。 2. 經消化道進入體內 3. 其他：經皮膚、泌尿生殖系統等，很少見 共一百一十二頁 結核病在人群(rnqn)怎么傳播影響機體對結核分校桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括(boku)生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結核病的易感人群。易感人群共一百一十二頁 1、免疫與變態反應 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節。 IV型變態反應 2、初感染(gnrn)與再感染(gnrn) Koch現象：機體對結核菌初感染(gnr

9、n)與再感染(gnrn)不同 反應的現象。 結核病在人體(rnt)中的發生和發展共一百一十二頁（36周后）再次(zi c)2至3天后(tin hu)局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象共一百一十二頁Koch現象(xinxing) 這種對結核菌初感染與再感染不同反應(fnyng)的現象。同樣也見于人體共一百一十二頁共一百一十二頁 病理(bngl)改變 取決于結核桿菌的數量(shling)、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應。共一百一十二頁（一）基本病理改變(gibin)滲出增殖共一百一十二頁1滲出性病變(bngbin) 病變區肺組織充

10、血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，纖維蛋白(xin wi dn bi)的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎。共一百一十二頁2增殖性病變（結核(jih)結節結節(ji ji)中央：郎罕斯巨細胞（Langhans giant cell） 郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部。共一百一十二頁外圍：類上皮細胞成層狀 排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞 分布和覆蓋(fgi)結節直徑：為0.1至數毫米， 可相互融合肺結核(jih)病（結核(jih)結

11、節）共一百一十二頁共一百一十二頁（二）病變進展(jnzhn)改變干酪(gnlo)樣壞死液化與空洞形成播散共一百一十二頁組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解(rngji)、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死干酪(gnlo)樣壞死共一百一十二頁干酪樣壞死病變出現液化(yhu)，經支氣管排出后，即形成空洞其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌液化與空洞(kngdng)形成共一百一十二頁通過淋巴管經胸導管進入(jnr)血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播 散共一百一十二頁消散(xiosn)纖維化鈣化（三）病變(b

12、ngbin)愈合改變共一百一十二頁 滲出或增殖灶可完全消散(xiosn)，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消 散共一百一十二頁 肺組織破壞后以纖維結締組織(jid-zzh)增生形式修復，形成纖維化灶 纖維化共一百一十二頁 肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸(zhjin)沉積，最終形成鈣化灶。鈣 化共一百一十二頁臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱(dr)、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經不調；呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛、呼吸困難等；結核血行播散時可有高熱 。共一百一十二頁共一百一十二頁（二）體征 取決于病變性質(xngzh)和范圍? 共一百一十二頁

13、望觸叩聽浸潤性肺結核共一百一十二頁望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔(xingqing)積液共一百一十二頁望觸叩聽干酪(gnlo)樣肺炎共一百一十二頁望觸叩聽繼發性肺結核所致(su zh)毀損肺共一百一十二頁（一）病史和癥狀體征（二）影像學 特點(tdin)：“新老”并存，無特異性。 方法：普通胸片、CT。（三）結核菌的檢查 確診依據 方法：痰涂(5000-10000/ml)、集菌、培養、聚合酶鏈肺結核的診斷(zhndun)共一百一十二頁（四）支氣管鏡檢查(jinch) 共一百一十二頁（五）結核菌素試驗 結核菌素的純蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左

14、前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)4872h 結果判斷：硬結直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性(yngxng)，1019mm 陽性(yngxng)，20mm或水泡、硬結、壞死強陽性(yngxng)。共一百一十二頁輔助檢查結核菌素試驗(shyn)共一百一十二頁（六）-干擾素釋放實驗：結核感染T細胞斑點(bndin) 試驗（T-SPOT）。共一百一十二頁 診斷(zhndun)標準肺結核的診斷(zhndun)程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動性 分類 （傳染性） 治療 共一百一十二頁共一百一十二頁（一）類型(lixng)結核病的分類及診斷(zhndun)要點原發肺結核 血行播散型肺結

15、核 繼發性肺結核 結核性胸膜炎 肺外結核 菌陰肺結核肺結核分類共一百一十二頁(一)原發型肺結核含原發綜合征及胸內淋巴結結核原發綜合征：原發病灶(bngzo)+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核共一百一十二頁原發型肺結核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原發綜合征1、發生：初次感染結核菌2、臨床(ln chun)特點： 1) 多見于兒童、青少年或邊遠山區、農村的成人; 2) 多有結核病家庭接觸病史。 3) 起病隱匿, 癥狀短暫并輕微； 4) 結核菌素試驗多為強陽性 5) 多見于肺部通氣好的部位 (上葉底部、中葉和下葉上部）共一百一十二頁X線胸片

16、特點: (原發綜合征) 原發病灶：緊靠(jn ko)胸膜，范圍小，直徑：23mm； 引流淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影； 腫大肺門淋巴結：原發型肺結核原發綜合征胸內淋巴結結核(jih)共一百一十二頁男性，14歲，午后發熱2周，體溫(twn)最高37.5，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗強陽性X線胸片:左肺下野內帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。臨 床資料(zlio)例 1 原發型肺結核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原發綜合征共一百一十二頁患者(hunzh)山區農民，女性，29歲，低熱、消

17、瘦1年余，近1月間斷高熱，靜滴大量頭孢菌素無效，外院擬診“晚期惡性腫瘤”。臨 床 資 料例2 X線胸部正位片：右上縱隔腫塊(zhn kui)，邊界尚清，兩肺彌漫性結節，密度不均，大小不等，右鎖骨上軟組織腫塊(zhn kui)。側位胸片：中上縱隔區密度增高，邊緣不清，肺彌散性結節。共一百一十二頁住院期間(qjin)：右鎖骨上窩淋巴結穿刺，抽出豆腐渣樣物質(干酪樣)，細菌學抗酸染色涂片：陽性。臨 床 資 料例2 共一百一十二頁(二)血行播散(b sn)型肺結核急性粟粒型肺結核亞急性或慢性(mn xng)血行播散型肺結核共一百一十二頁血行播散(b sn)型肺結核 ( 型 )1、發生： 原發性肺結核發

18、展而來, 繼發于肺內或肺外結核尤于機體抵抗力低下 或結核菌量大,毒力強時2、臨床特點 ：1) 多見于嬰幼兒、青少年，尤營養不良、長期應 用免疫抑制劑小兒; 2) 起病急，全身中毒癥狀重，呼吸困難; 3)常伴有原發型肺結核、結核性腦膜炎(約一半(ybn) 4) 典型X線胸片: 兩肺滿布均勻粟粒狀影 5) 結合菌素試驗常陰性，病情好轉轉陽性 6) 多系統受累：結核性腦膜炎、眼底結節共一百一十二頁共一百一十二頁血行播散(b sn)型肺結核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis )(一) 急性血行播散型肺結核3)典型X線胸片 (三均勻)兩肺滿布均勻粟粒狀

19、影：大小一致(直徑13mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合(rngh)。一般發病兩周出現.共一百一十二頁雙肺彌漫性栗粒樣改變(gibin)，呈毛玻璃樣分布均勻，密度(md)均勻，大小均勻。共一百一十二頁共一百一十二頁亞急性或慢性(mn xng)血行播散性肺結核1、發生：繼發于肺內或肺外結核 機體抵抗力低下與正常(zhngchng)交替2、臨床特點： 1) 多見于成年人; 2) 全身中毒癥狀較上者輕; 3) 病情發展慢,但時好時壞 4) 典型X線胸片:“ 老中青三結合”: 大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主 ( 新鮮滲出 陳舊硬結 鈣化病灶 并存 ) 共一百一十二頁患者男性，工

20、人，33歲，3個月前無誘因發熱，體溫達3840，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療(zhlio)不見好轉而來就診。痰抗酸桿菌涂片：陽性。X線胸片示：兩肺野粟粒樣結節性病灶，兩上肺野病灶明顯多于(du y)中下肺野。血行播散型肺結核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis )共一百一十二頁X線胸片示/胸部CT示：兩肺野見粟粒樣結節性病灶(bngzo)，兩上肺野病灶(bngzo)明顯多于中下肺野。血行播散(b sn)型肺結核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis )共一百一十二頁患者(hunz

21、h)60歲，男性，反復咳嗽、咳痰，伴間斷咯血1年余，加重一周入院，咯血量100200ml，伴午后發熱，體溫38.7,夜間盜汗，纖支鏡檢查示：雙上肺支氣管粘膜充血水腫明顯，伴血性分泌物。纖支鏡刷檢：抗酸染色涂片陽性。X線胸片：雙側中上肺野見(三不均)： 分布(fnb)不均、 大小不一、 新舊不一 密度不均的斑片狀及點狀陰影。血行播散型肺結核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis )共一百一十二頁（三）繼發型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結核，干酪(gnlo)樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等。共一百一十二頁滲出性病變(bngbin

22、)呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核共一百一十二頁增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚(qng chu)。多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在。共一百一十二頁浸潤性肺結核共一百一十二頁干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內(q ni)密度不均，有多發的蟲蝕樣空洞或小的不規則空洞。病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊(tsh)類型共一百一十二頁共一百一十二頁共一百一十二頁結核球通常

23、邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數密度均勻，中心可見鈣化(gihu)。80%周圍可有衛星病灶。共一百一十二頁右上肺結核球共一百一十二頁左上肺結核球鈣化(gihu)共一百一十二頁左肺上葉浸潤型肺結核并結核球形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維索條狀及團塊樣密度增高影，縱隔窗像（B）見左肺上葉2個鈣化(gihu)性病灶，為結核球 共一百一十二頁慢性(mn xng)纖維空洞性肺結核病程長、反復進展惡化、肺組織破壞重，肺功能受損嚴重。一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右(zuyu)肺動

24、脈明顯擴張影共一百一十二頁共一百一十二頁共一百一十二頁垂柳征共一百一十二頁 纖維(xinwi)空洞性肺結核共一百一十二頁 纖維(xinwi)空洞性肺結核共一百一十二頁（四）結核性胸膜炎IV型共一百一十二頁共一百一十二頁肺外結核(jih) (型)共一百一十二頁（六）菌陰肺結核 1.必備指標：至少3份痰標本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性及至少1份痰標本培養分枝桿菌陰性；（1）典型肺結核臨床癥狀和符合活動性肺結核病變的胸部X線表現(bioxin)；（2）抗結核治療有效；（3）臨床上可排除其它非結核性肺部疾患；（4）結核菌素（PPD 5TU）皮膚試驗強陽性；血清抗結核抗體陽性；（5）痰結核分枝桿菌PCR加探針檢

25、測陽性；（6）肺外組織病理檢查證實結核病變；（7）支氣管鏡刷檢或支氣管肺泡灌洗液涂片檢出抗酸桿菌。（8）支氣管、肺組織病理檢查證實結核病變。 2.診斷標準：具備1-6中3條或7-8中任何一條可確診共一百一十二頁（一）臨床類型（二）病變部位(bwi)及范圍（三）痰菌檢查：涂（+），涂（），培（+），培（）（四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者； 不規則化療未滿一月者。 2、復治：初治失敗者；規則化療后痰菌又復陽者； 不規則化療超過一月者；慢性排菌者。肺結核的記錄(jl)方式共一百一十二頁（五）并發癥 可并發膿氣胸(q xin)、肺氣腫、自發性氣胸(q xin)、支氣管擴張、繼

26、發感染及肺原性心臟病 （六）并存?。ㄆ撸┦中g 如：原發型肺結核、右中、涂（-）、初治； 共一百一十二頁繼發型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診(ji zhn)，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變為主），入院后查痰，連續三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療(hu lio)史并發癥并存癥手術共一百一十二頁血行播散型肺結核（急性(jxng)栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后。 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周(y zhu)入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核

27、病史，規范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續三次痰涂片均找到結核桿菌。類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發癥 并存癥 手術共一百一十二頁（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央(zhngyng)型與肺門淋巴結結核 周圍型與結核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴，慢支（五）縱膈和肺門疾?。┢渌l熱性疾病鑒別(jinbi)診斷共一百一十二頁右上肺肺炎(fiyn)共一百一十二頁肺癌(fi i)共一百一十二頁肺結核肺癌(fi i)共一百一十二頁右上肺肺膿腫共一百一十二頁支氣管擴張(kuzhng

28、)共一百一十二頁（一）化療(原則、藥物(yow)、方案)1、化療原則 早期、聯用、適量、規律、全程。2、化療藥物(yow)治 療共一百一十二頁 A 不斷(bdun)繁殖 B 細胞(xbo)內菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、鏈霉素、利福平吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖共一百一十二頁 一線(yxin)藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗

29、結核藥物(yow)共一百一十二頁1944年鏈霉素1946年對氨基(nj)水楊酸、結核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平抗結核藥物的發現(fxin)（課外資料）（美國S.A.waksman)共一百一十二頁表1 常用抗結核藥物成人劑量(jling)和主要不良反應視神經炎RNA合成(hchng)0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.751.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：體重50kg用0.45，50kg用0.