1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共90頁(yè)。一、發(fā)展歷史二、主要適應(yīng)癥三、臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)四、 CBP方式和臨床應(yīng)用五、抗凝劑使用六、置換液使用七、血管通路建立八、病人護(hù)理九、臨床注意點(diǎn)第2頁(yè)，共90頁(yè)。一、 發(fā)展歷史第3頁(yè)，共90頁(yè)。 1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)并應(yīng)用于臨床。1979年Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)。1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析(CAV

2、HD)，4年后又采用高通量透析器進(jìn)行CAVHD。1987年Uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時(shí)平衡液量減少。為了彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來了連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)。該技術(shù)不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，使溶質(zhì)清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液50L，能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(HVHF)。1998年Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)，其方法是用血漿濾過

3、器連續(xù)分離血漿，濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。 第4頁(yè)，共90頁(yè)。 經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。CRRT作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措施之一，與機(jī)械通

4、氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一，由于其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)的腎臟病范疇，近年主張應(yīng)之稱為持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)更合適。第5頁(yè)，共90頁(yè)。二、主要適應(yīng)癥第6頁(yè)，共90頁(yè)。腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥：1、ARF伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手術(shù)后心功能恢復(fù)不佳)、腦水腫、液體負(fù)荷過重、需要大量輸液等；2、 ARF伴有高分解代謝需采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) ；3、腎衰并發(fā)嚴(yán)重?cái)⊙Y、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；4、急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透

5、析、腹膜透析療效差。5、慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變。 第7頁(yè)，共90頁(yè)。非腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥：1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）3、急性重癥胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、擠壓綜合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障礙（MODS）8、其他：AMI、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴(yán)重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質(zhì)的清除。第8頁(yè)，共90頁(yè)。 代表物質(zhì) 清除機(jī)制小分子溶質(zhì) (MW50000)白蛋白對(duì)流 C

6、RRT治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制 彌散(diffusion)：由于半透膜兩側(cè)的溶液濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)跨膜移動(dòng)到濃度低的一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。透析主要利用彌散原理。對(duì)流(convection) 通過濾膜兩側(cè)壓力差，物質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。血液濾過主要利用對(duì)流原理。 第9頁(yè)，共90頁(yè)。第10頁(yè)，共90頁(yè)。三、CRRT臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)第11頁(yè)，共90頁(yè)。1. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT與傳統(tǒng)的普通間歇性血液透析(IHD)相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，從而一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響

7、較小，更符合生理情況，耐受性良好。而IHD治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。 CRRT也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。CRRT時(shí)血液溫度可能降低，是否有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尚無定論。第12頁(yè)，共90頁(yè)。2. 溶質(zhì)清除率高CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，尿素清除率30L/d (20ml/min)，而IHD很難達(dá)到，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清

8、除小分子溶質(zhì)時(shí)無失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，通過超濾可安全清除過多液體，容量調(diào)控的范圍很大，臨床治療多不受限制，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療，很好控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。 IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動(dòng)較大，而CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)。回顧性對(duì)比研究表明，CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。溶質(zhì)的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為 40L，如果尿素清除率為1830 ml/min，那么尿素清除指數(shù)(KT/V)將在0.51.0 d，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1 L/h的CRRT相同的溶質(zhì)

9、清除率。 第13頁(yè)，共90頁(yè)。3. 清除炎性介質(zhì)嚴(yán)重感染和感染性休克患者血液中存在著大量中分子的炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)可以導(dǎo)致臟器功能障礙或衰竭。CRRT使用無菌/無致熱原溶液以消除通常在IHD中潛在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性濾器，能通透分子量達(dá)300 000的分子。大部分細(xì)胞因子分子量為10 000-300 000的中分子物質(zhì)可被對(duì)流機(jī)制所清除。van Bommel等認(rèn)為，連續(xù)血液濾過通過對(duì)流或吸附可以清除細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子，特別是在高容量血液濾過的情況下。Bellomo 等證實(shí)CRRT使用的高通透性濾器可清除大量細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-(TNF-)、白細(xì)胞介素-1(I

10、L-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8 )、補(bǔ)體片斷C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等應(yīng)用AN69膜進(jìn)行 CVVH，治療15例感染性休克合并ARF患者，結(jié)果顯示AN69膜能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子，但是對(duì)細(xì)胞因子的清除必須吸附與對(duì)流兩種方式相結(jié)合。濾器中不同的生物膜清除細(xì)胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水性表面，這不僅使細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，而且可通過濾過或吸附機(jī)制使之清除。生物相容性差的膜與血漿接觸后，會(huì)使一些補(bǔ)體活化產(chǎn)物如過敏毒素C3a、膜攻擊復(fù)合物C5b-9及一些細(xì)胞衍生物濃度明顯增高。纖維素

11、膜可通過激活補(bǔ)體和白三烯導(dǎo)致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預(yù)后。故選擇一個(gè)生物相容性好、高流量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。第14頁(yè)，共90頁(yè)。4. 提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持大多數(shù)慢性腎衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反復(fù)感染，極度消耗等，一般都伴有營(yíng)養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的透析治療對(duì)水清除的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kgd)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。 IHD治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿意，需限制

12、蛋白質(zhì)、水分等攝入，對(duì)于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大量營(yíng)養(yǎng)支持，支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?，CRRT能滿足大量液體的攝入，保證營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)使血漿氮質(zhì)達(dá)到可接受的水平。第15頁(yè)，共90頁(yè)。. CRRT的缺點(diǎn)與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足：需要連續(xù)抗凝；間斷性治療會(huì)降低療效；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；費(fèi)用較高；尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。第16頁(yè)，共90頁(yè)。三、CRRT的方

13、式第17頁(yè)，共90頁(yè)。連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH / CVVH )連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF) 目前所有的A-V方式趨于淘汰，而多采用V-V方式第18頁(yè)，共90頁(yè)。連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtrat

14、ion absorption，CPFA) 生物人工腎小管-RAD(renal tubule assist device)體外人工肝ELAD(extracorporeal liver assist device)第19頁(yè)，共90頁(yè)。 原理: CAVH是直接利用人體動(dòng)靜脈間的壓力差，驅(qū)動(dòng)血液通過一個(gè)小型高效能、低阻力的濾器。機(jī)體平均動(dòng)脈壓為8.012kPa(60-90 mmHg)時(shí)，血流量可達(dá)50100 mlmin，以對(duì)流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)(包括電解質(zhì))和水份。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過超濾以降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。1. CAVH第20頁(yè)，共90頁(yè)。置

15、換液動(dòng)脈端靜脈端血濾器CAVH連接模式圖濾過液肝素泵取樣口第21頁(yè)，共90頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用高通量血液濾過器血流量(Qb)：50-100 mlmin 超濾率(Qf)：8-12 mlmin補(bǔ)充置換液 CAVH每天可超濾1218L的液體，相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率812mlmin。其原理與血液濾過(HF)相似，但由于系連續(xù)濾過，在模仿腎小球的功能上比HD、HF前進(jìn)一步，故較接近于腎小球的功能。 技術(shù)上的缺陷是對(duì)溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量?jī)H在1218 Ld，假設(shè)尿素的篩選系數(shù)為10，尿素清除量也不會(huì)超過18 L24h。 第22頁(yè)，共90頁(yè)。 原理 CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈

16、(頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。 2. CVVH第23頁(yè)，共90頁(yè)。置換液靜脈端靜脈端血濾器CVVH連接模式圖（后稀釋法）濾過液肝素泵取樣口血泵第24頁(yè)，共90頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用高通量血液濾過器中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)Qb：100 180 mlmin，Qf: 1000 mlhr補(bǔ)充置換液 4500ml/hr第25頁(yè)，共90頁(yè)。 特點(diǎn)： CVVH采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達(dá)100180 mlmin，一

17、般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達(dá)36 Ld。用前稀釋法時(shí)， CAVH置換液可增加到48108 Ld。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行（即單位置換量的有效溶質(zhì)清除量降低），其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，但肝素用量明顯減少。第26頁(yè)，共90頁(yè)。 原理 CAVHD/CVVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于彌散及部分對(duì)流。當(dāng)透析液流量為15 mlmin可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當(dāng)透析液流量增加至50 mlmin左右時(shí)，則溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高。超過

18、此值清除率不再增加，但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中，透析液流量很少超過30 ml/min（2000 ml/hr）。3. CAVHD/CVVHD第27頁(yè)，共90頁(yè)。透析液動(dòng)脈(CAVHD)靜脈(CVVHD)靜脈端濾出液血濾器血泵透析液CAVHD/CVVHD連接模式圖第28頁(yè)，共90頁(yè)。 CAVHD 應(yīng)用低通量透析器； 透析液逆向輸入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。第29頁(yè)，共90頁(yè)。 CVVHD 應(yīng)用低通量透析器； 靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路； 透析液逆向輸入； 借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)； Qb: 50180mlmin；Qf：1000

19、 mlhr； Qd： 4500 mlhr。第30頁(yè)，共90頁(yè)。 CAVHD/CVVHD比CAVH/CVVH有兩大優(yōu)點(diǎn)：能更多地清除小分子物質(zhì)（彌散），對(duì)于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmolL以下；每小時(shí) 置換液量減少。第31頁(yè)，共90頁(yè)。 原理 CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加上透析以彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40。 4. CAVHDF/CVVHDF第32頁(yè)，共90頁(yè)。動(dòng)脈(CAVHDF)靜脈(CVVHDF)靜脈端濾出液血濾器泵CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液第33頁(yè)，共90頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn) CAVHD

20、F 應(yīng)用高通量濾器；補(bǔ)充置換液；透析液逆向輸入；Qb:50180 mlmin；Qf：28 mlmin； Qd：10-20 ml/min。 CVVHDF特點(diǎn) 靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)；Qb:100180 mlmin；Qf:1000 mlhr； Qd：2500mlhr; Qr:50L（現(xiàn)臨床認(rèn)為70L/24hr ），則稱為HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。國(guó)內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS，證實(shí)HVHF能清除大量細(xì)胞因子，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。高容量血液濾過(HVHF)8. HVHF第42頁(yè)，共90頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩種方法：標(biāo)準(zhǔn)CVV

21、H，超濾量維持在34 Lh；夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持，白天開始超濾量6 Lh，超濾總量60Ld。一般要求應(yīng)用高通量濾器，面積1.6-2.2m2 ，補(bǔ)充置換液。高容量血液濾過(HVHF)第43頁(yè)，共90頁(yè)。 1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi),不需要補(bǔ)充置換液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。 CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。9. CPFA第44頁(yè)，共90頁(yè)。動(dòng)脈端靜脈端濾過液血濾器血漿吸附器CPFA模式圖第45頁(yè)，共90

22、頁(yè)。1、培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞（5-7代）2、細(xì)胞鑒定3、細(xì)胞植入 （高通透性中空纖維支架，0.3-0.4m2）4、RAD功能測(cè)定RAD功能測(cè)定： 重吸收功能：菊粉清除率等 轉(zhuǎn)運(yùn)功能：Na+，葡萄糖（根皮苷抑制），對(duì)氨馬尿酸 代謝功能：產(chǎn)氨功能、糖異生、GSH合成 免疫功能：IL10產(chǎn)生 內(nèi)分泌功能：維生素D3活性10. RAD第46頁(yè)，共90頁(yè)。血液空心纖維濾器濾后血液人工腎小管輔助裝置代謝廢物排泄重吸收后回體內(nèi)RDA模式圖第47頁(yè)，共90頁(yè)。第48頁(yè)，共90頁(yè)。第49頁(yè)，共90頁(yè)。四、 CRRT的臨床應(yīng)用第50頁(yè)，共90頁(yè)。CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用重癥患者在ARF的基礎(chǔ)上可以合并心血管功

23、能衰竭和腦水腫。傳統(tǒng)的透析治療可以迅速清除溶質(zhì)和水，故容易導(dǎo)致低血壓。而低血壓可能加重腎臟損傷，延長(zhǎng)急性腎功能衰竭恢復(fù)的時(shí)間。腦水腫時(shí)，IHD可能引起致命性顱內(nèi)壓增高。CRRT可緩慢和等滲性去除液體，在休克和嚴(yán)重液體超負(fù)荷狀態(tài)下，即使去除大量液體，仍能保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，使末梢血管阻力和心輸出量增加，改善心血管功能，并且溶質(zhì)清除率高、營(yíng)養(yǎng)改善好并能清除細(xì)胞因子。CRRT時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，可以防止透析失衡綜合征。由于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以進(jìn)一步保證腦灌注。這些都是CRRT獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，為治療重癥ARF開辟了廣闊的前景。第51頁(yè)，共90頁(yè)。ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高分解

24、代謝和容量超負(fù)荷，CRRT是最理想的治療方式。Bellomo等回顧了167例各種原因?qū)е翧RF的危重病例，其中84例接受常規(guī)透析治療(CDT)(腹膜透析或間斷血液透析)，83例予以連續(xù)血液濾過治療 (ACHD)，比較24小時(shí)內(nèi)及3天后血尿素、肌酐、磷酸鹽水平，ACHD組均明顯優(yōu)于CDT組，且ACHD組保持了更好的血糖濃度。對(duì)于24個(gè)器官衰竭的患者，ACHD組存活率明顯高于CDT組，分別為41%與29.8%(P0.025)。存在4個(gè)器官衰竭者，兩組無顯著差別。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點(diǎn)，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，對(duì)于電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重的患者仍首選IHD，對(duì)于不能使用

25、抗凝劑的患者則只能選用PD。第52頁(yè)，共90頁(yè)。嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS是機(jī)體炎性細(xì)胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種綜合征。SIRS是MODS的中間過程，MODS是SIRS發(fā)展過程中最嚴(yán)重的階段。其主要病因是感染，其他原因包括急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻⒊鲅孕菘?、?yán)重創(chuàng)傷、大量輸血等。SIRS時(shí)各種炎性介質(zhì)對(duì)局部與全身血管張力及通透性產(chǎn)生顯著影響，造成微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮細(xì)胞及實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不可逆性休克及MODS等，其中一般最易受累的是肺，可發(fā)生急性肺損傷和ARDS。CRRT具有強(qiáng)大的對(duì)流作用，可有效地清除大量的中分子

26、物質(zhì)，其中包括相當(dāng)數(shù)量的炎性介質(zhì)，從而對(duì)SIRS的病程產(chǎn)生積極有益的影響。 第53頁(yè)，共90頁(yè)。 全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因?yàn)檠簽V過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-（TNF-三聚體，分子量為54 000D）以外，大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對(duì)流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為30 000D）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun、Wakabayashi與 Kellum等的研究均證實(shí)持

27、續(xù)血液濾過可有效地清除TNF-、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血癥動(dòng)物的生存率，但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對(duì)全身感染病人預(yù)后的影響。 第54頁(yè)，共90頁(yè)。急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重休克、大量輸血等引起的以進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎陷和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭，稱之為ARDS。20多年來對(duì)ARDS進(jìn)行了大量的研究，但是其病死率仍高達(dá)50%左右，是臨床病死率極高的危重病，故需積極尋找有效的藥物及新療法。ARDS的治療傳統(tǒng)上強(qiáng)調(diào)積極處理原發(fā)病，及時(shí)實(shí)施呼吸支持與營(yíng)養(yǎng)支

28、持，適當(dāng)控制液體進(jìn)出量，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡等。ARDS的病理生理與臨床經(jīng)過基本上不依賴于特定的病因，其共同基礎(chǔ)是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷，病理實(shí)質(zhì)上是肺間質(zhì)水腫。這種肺損傷的機(jī)制尚不完全明了，但是已確認(rèn)它是SIRS的一部分，涉及炎性細(xì)胞的遷移與聚集以及炎性介質(zhì)的釋放。這些炎性細(xì)胞與炎性介質(zhì)共同作用于肺泡毛細(xì)血管，引起后者通透性增高，造成肺間質(zhì)水腫。近年研究表明，過敏毒素C5a可促進(jìn)單核細(xì)胞合成TNF-、IL-1和IL-6，在病程早期起到了放大細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用。嚴(yán)重的心肌抑制作用和循環(huán)衰竭也與補(bǔ)體活化有關(guān)。然而，臨床應(yīng)用抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF、IL-1、IL-6與IL-8以及抗細(xì)胞粘附分

29、子的抗體或藥物等并末取得預(yù)期的效果。因此可以考慮用CRRT來治療。其可能的機(jī)制為清除炎性介質(zhì)，從而明顯改善肺氧合；CRRT中的低溫，可使ARDS患者減少氧耗，使CO2產(chǎn)生減少；CRRT置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽，可使CO2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥。我院在急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重休克、大量輸血等所致的8例ARDS病人中應(yīng)用CRRT的初步結(jié)果顯示，CRRT確可迅速、有效地明顯改善病人肺氧合功能，可有效地維持液體平衡，而對(duì)循環(huán)影響很小。 第55頁(yè)，共90頁(yè)。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等有關(guān)。氧自由基、血小板活化因子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)

30、在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導(dǎo)作用。這些炎性介質(zhì)進(jìn)入血液激活中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等進(jìn)一步釋放大量炎性介質(zhì)，造成遠(yuǎn)端臟器的損傷，如肺、腎、心血管等功能障礙。所以采用CRRT清除有關(guān)炎性介質(zhì)也許能減輕或阻止其對(duì)組織臟器的損傷。 第56頁(yè)，共90頁(yè)。充血性心力衰竭(CHF)充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌流不足以及肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。血液動(dòng)力學(xué)的主要改變?yōu)樾募∈湛s力降低、低血壓、組織血液灌注不足等，這些變化激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌因素的活性，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-

31、醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內(nèi)皮素、前列腺素、激肽類等多種神經(jīng)體液因子的變化。雖然在一定程度上可代償因血液動(dòng)力學(xué)改變給機(jī)體造成的不利影響，但更重要的是加劇了血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，從而形成惡性循環(huán)。CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動(dòng)力學(xué)耐受性。同時(shí)，通過血液濾過還能清除一些不利的神經(jīng)體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。Canaud等對(duì)52例充血性心力衰竭、心功能IV級(jí)、腎功能正常的患者行VVSCUF治療取得了良好的療效。39例存活者治療一個(gè)月后心功能得到了不同程度的改善。其中26例心功能恢復(fù)到 III級(jí)，13例恢復(fù)到II級(jí)。平均心胸比從0.680.

32、15下降到0.620.10，胸片示肺動(dòng)脈高壓、肺淤血明顯改善。VVSCUF對(duì)鈉清除率很強(qiáng)，超濾1L液體可清除鈉150mmol 。靜脈水鈉負(fù)荷的減少使右心室充盈壓改善，心肌收縮功能增強(qiáng)。VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負(fù)荷外，還與神經(jīng)體液因子的清除有關(guān)，需進(jìn)一步研究?？傊?，對(duì)于常規(guī)治療無效的CHF患者以及準(zhǔn)備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個(gè)良好的治療方法。 第57頁(yè)，共90頁(yè)。擠壓綜合征橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機(jī)械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。實(shí)驗(yàn)室檢查有肌

33、紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清CPK、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增高。常規(guī)治療方法為擴(kuò)容、利尿、堿化尿液。對(duì)于損傷輕、血肌紅蛋白濃度低或者損傷后自身肌紅蛋白清除率高的患者，常規(guī)治療效果好。對(duì)于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者予以血液濾過清除肌紅蛋白是十分必要的。肌紅蛋白分子量為17KD，容易通過濾過膜。Nicolau等以豬為研究對(duì)象，靜脈內(nèi)注射肌紅蛋白后予以CAVH，超濾率為491 ml/h持續(xù)6小時(shí)，肌紅蛋白清除率為總劑量的10.275.85%。1990年Wi nterberg等報(bào)道了用CAVH治療7例擠壓綜合征患者的臨床研究結(jié)果，認(rèn)為CAVH對(duì)縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間及防止并發(fā)癥有益。Berns等

34、用同樣的方法治療一例27歲的男性患者獲得成功，其肌紅蛋白清除率達(dá)700mg/h 。而Bellomo等的研究中肌紅蛋白的清除率為1.8g/d。清除率的差別可能與儀器及各項(xiàng)參數(shù)的選擇不同有關(guān)。血液濾過有利于清除血中肌紅蛋白是肯定的，擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療應(yīng)早期、充分。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正體液平衡紊亂、及時(shí)清除擠壓壞死組織、糾正高鉀血癥等也是治療成功的關(guān)鍵。第58頁(yè)，共90頁(yè)。肝功能衰竭暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細(xì)胞壞死，致短期內(nèi)進(jìn)展至肝性腦病的一種綜合征。其發(fā)病機(jī)理中由抗體應(yīng)答引起的免疫復(fù)合物反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用是造成肝細(xì)胞損傷的重要原因。而多種細(xì)胞因子如T

35、NF、 IL-1、IFN以及炎性介質(zhì)如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴(kuò)增的促進(jìn)因素。理論上說，血液凈化治療可望清除這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，以緩解肝臟病變，但缺少實(shí)踐證據(jù)。另一方面，暴發(fā)性肝衰竭患者往往在病程中出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥。血液凈化可以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，為患者爭(zhēng)取肝細(xì)胞再生所需的時(shí)間。慢性肝功能衰竭，我國(guó)以肝炎后肝硬化最常見，肝硬化患者一旦出現(xiàn)肝腎綜合征(HR S)，病情惡化死亡率高。肝腎綜合征的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高、血液動(dòng)力學(xué)紊亂、內(nèi)毒素血癥、血中毒性代謝產(chǎn)物濃度增高等有關(guān)。早期研究表明，肝腎綜合征透析治療效果不佳

36、，但近來認(rèn)為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時(shí)透析治療能取得滿意療效。筆者曾治療1例肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)，脾切除手術(shù)后肝功能失代償患者，出現(xiàn)HRS 2個(gè)月，經(jīng)血液凈化治療6個(gè)月病人腎衰完全恢復(fù)，透析治療能取得滿意療效。國(guó)內(nèi)有報(bào)道用CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例肝腎綜合征患者獲得了成功。肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經(jīng)遞質(zhì)，可能對(duì)促進(jìn)肝昏迷神志的恢復(fù)有益?？傊珻RRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。 第59頁(yè)，共90頁(yè)。CRRT在老年多臟器功能衰竭中的應(yīng)用老年患者由于器官老化

37、又往往伴有心、肺、腦、消化等多系統(tǒng)慢性疾病的基礎(chǔ)，加之長(zhǎng)期飲食控制和消化吸收功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、全身抵抗力差、長(zhǎng)期臥床以及呼吸道反復(fù)感染致低氧血癥等可能加重上述慢性疾病。CRRT針對(duì)這類患者，不但能替代腎臟功能，以清除尿毒癥毒素、維持容量平衡、糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，而且對(duì)其他器官功能也有顯著的有益作用，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間 第60頁(yè)，共90頁(yè)。心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低

38、肺血管阻力，改善氧合。對(duì)藥物的影響：CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量30 KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除。對(duì)于蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，血液濾過清除率低。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高。藥物過量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān), 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。第61頁(yè)，共90頁(yè)。腫瘤溶解綜合癥：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎

39、功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重癥病人。高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能； 重度血鈉異常（160mmol/L）； 高鉀血癥（6.5mmol/L）； 重度酸中毒（PH7.1）。乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志，近年來已不斷地有應(yīng)用碳酸氫鹽透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療嚴(yán)重乳酸中毒成

40、功的報(bào)道。第62頁(yè)，共90頁(yè)。治療前景CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，它是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，已成為治療重癥ARF的主要方法, 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等9-13，具有良好的應(yīng)用前景。CRRT的主要優(yōu)勢(shì)是能精確調(diào)控液體平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管功能影響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營(yíng)養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實(shí)體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用。但是由于CRRT機(jī)器復(fù)雜，價(jià)格昂貴，限制了它

41、在臨床的推廣應(yīng)用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對(duì)疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響。第63頁(yè)，共90頁(yè)。CRRT技術(shù)CRRT機(jī)器有Prisma、BM25、Diapact CRRT、Acumen和 Multimat BIC等型號(hào)，均具備控制置換液和超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜；相應(yīng)的安全報(bào)警設(shè)備、無菌置換液。使用CRRT一般還需要雙腔管、管路等設(shè)備。通常持續(xù)24小時(shí)，在床旁操作，可以根據(jù)病情、需清除的水量制定治療處方，抗凝根據(jù)病情調(diào)整。 第64頁(yè)，共90頁(yè)。1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸櫞酸鈉5、體外肝素化6、無肝素法7、其他五、抗凝劑的應(yīng)用第

42、65頁(yè)，共90頁(yè)。1、全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，總劑量=100u體重(kg)，由體外循環(huán)動(dòng)脈端注入，透析開始注入總劑量的2/3，剩余的1/3在以后4h的透析過程中注入，但在透析結(jié)束前30分鐘不再追加。 常用劑量為首次劑量予20 Ukg；維持量為515 U(kgh)或500 Uh，大部分患者獲得滿意的抗凝效果。如果上述用量不隨血流量變化而更改，會(huì)增加濾器凝血的危險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)是方便，過量時(shí)可用魚精蛋白迅速中和，缺點(diǎn)是出血發(fā)生率高，藥代動(dòng)力學(xué)多變，血小板減少等。 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。抗凝劑應(yīng)用第66頁(yè)，共90頁(yè)。2、低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是類新型抗

43、凝藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用(阻斷Xa因子)和較弱的致出血作用(阻斷IIa因子，由PTT反映)，具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑，近年來在常規(guī)透析中應(yīng)用越來越多。 。LMWHs首劑靜注(抗Xs活性)15-20 Ukg，追加7510 U(kgh)。依據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整劑量，而部分凝血酶原時(shí)間(PTT)對(duì)調(diào)整LMWHs劑量無幫助。LMWHs的缺點(diǎn)為半衰期較普通肝素長(zhǎng)2倍，價(jià)格較貴。 抗凝劑應(yīng)用第67頁(yè)，共90頁(yè)。3、局部枸櫞酸鹽抗凝法 大多數(shù)作者推薦從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉(速度為血流量的37)，從靜脈端用氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時(shí)使用低鈉(1

44、17 mmolL)，無堿基及無鈣透析液。 該技術(shù)具有較高的尿素清除率和濾器有效時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)26，需監(jiān)測(cè)游離鈣、血?dú)獾取Ｓ捎谛柰ㄟ^彌散清除枸櫞酸鈣，該技術(shù)僅適用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF?？鼓齽?yīng)用第68頁(yè)，共90頁(yè)。血濾器動(dòng)脈端靜脈端4%枸櫞酸鈉170ml/min置換液0.9%鹽水無堿、無鈣透析液Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hrCa=2mmol/L40ml/hr枸櫞酸鈉抗凝CAVHD 示意圖第69頁(yè)，共90頁(yè)?？鼓齽?yīng)用4、體外肝素化 在動(dòng)脈端、透析器前使用肝素，在靜脈端血液回流體內(nèi)時(shí)，用魚

45、精蛋白中和肝素，二者的用量為1：1。方法繁瑣 ，中和比例有個(gè)體差異，現(xiàn)已很少應(yīng)用。第70頁(yè)，共90頁(yè)?？鼓齽?yīng)用5、前列腺素抗凝法 前列腺素通過阻止血小板粘附功能和聚集功能，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，已在常規(guī)透析中成功地應(yīng)用。有人認(rèn)為其比肝素抗凝法更安全，半衰期極短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且無中和制劑。另外劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗(yàn)，特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率，這些缺點(diǎn)限制了其在CBP中的應(yīng)用。第71頁(yè)，共90頁(yè)。6、無肝素技術(shù) 在高?；颊呒昂喜⒂心獧C(jī)制障礙的患者可采用無肝素抗凝法行CBP。無肝素時(shí)最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素5000 UL的等滲鹽水

46、預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡1015min，CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。血流量保持在200-250mlmin以上（與普通血透的差別！），每1530min用100200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。有報(bào)告可連續(xù)應(yīng)用24h以上者。本法一般療效不變，但超濾脫水較差，操作麻煩，容易發(fā)生凝塊而需更換濾器等部件。 前稀釋補(bǔ)充置換液!第72頁(yè)，共90頁(yè)。7、其他抗凝劑（1）絲氨酸蛋白酶抑制劑（2）水蛭素（Hirudin）（3）Orgaran(一種葡糖胺聚糖)（4）10%低分子右旋糖苷第73頁(yè)，共90頁(yè)?？鼓椒▋?yōu)點(diǎn) 不足 功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素 抗凝效果好出血、血小

47、板減少癥 良好 PTT/ACT低分子肝素 降低血小板減少癥出血 良好抗Xa活性局部肝素化 減少出血 良好PTT/ACT魚精蛋白中和枸櫞酸 出血危險(xiǎn)性最小 代謝失調(diào) 特好PTT/ACT 需特殊透析液 前列腺環(huán)素 降低出血危險(xiǎn) 嚴(yán)重高血壓 不足血栓彈力圖無抗凝 無出血危險(xiǎn) 濾過膜凝血 不足定時(shí)鹽水沖洗CRRT治療時(shí)體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點(diǎn) 第74頁(yè)，共90頁(yè)。六、CRRT治療時(shí)的代謝問題第75頁(yè)，共90頁(yè)。CRRT治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對(duì)這些問題有足夠的認(rèn)識(shí)。1 熱量的丟失：雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路

48、后溫度會(huì)衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下、如多器官功能障礙伴高熱或血流動(dòng)力不穩(wěn)時(shí)，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，CRRT帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。2 糖平衡：在急性病理狀態(tài)下，病人對(duì)葡萄糖的利用能力降低，無糖置換液的應(yīng)用并不能改善病人對(duì)葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CR

49、RT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。 第76頁(yè)，共90頁(yè)。3 氨基酸的丟失：由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145D）,其篩漏系數(shù)接近1，在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時(shí)，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。機(jī)體對(duì)氨基酸的內(nèi)源性清除率為80-1800ml/min，超出CRRT治療時(shí)體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅

50、有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失：目前所用血液濾過膜的截留分子量大多在20 000-40 000Da，因此，小分子蛋白，如多肽類激素（胰島素、兒茶酚胺）以及細(xì)胞因子可被超濾清除。CRRT對(duì)兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，也不會(huì)影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性；同樣，胰島素也易通過血濾膜，CRRT治療不影響機(jī)體對(duì)糖的耐受能力及增加機(jī)體對(duì)外源胰島素的需求，因?yàn)檫@兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率，體外循環(huán)對(duì)它們的清除效率遠(yuǎn)低于機(jī)體內(nèi)源性的清除率。在進(jìn)行持續(xù)血液濾過治療時(shí)

51、，每升超濾液丟失蛋白約60mg，持續(xù)血液透析時(shí)，每升透析液丟失蛋白27mg，因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5g。 第77頁(yè)，共90頁(yè)。5 電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。6 微量營(yíng)養(yǎng)素：水溶性維生素如Vit C、Vit B1在CRRT治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；因?yàn)槲⒘吭赜休^高的蛋白結(jié)合率，CRRT對(duì)它們的清除可忽略不計(jì)。 第78頁(yè)，共90頁(yè)。 置換液使用（一）置換液配方1、林格乳酸鹽溶液 該溶液含鈉135

52、 mmoLL，乳酸鹽25 mmolL，鈣153 mmolL，并可根據(jù)需要，另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。2、Kaolan配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣20ml；第二組為045鹽水1000ml+NaHC03 50mmol，交替輸入。 第79頁(yè)，共90頁(yè)。 3、Port配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水1000ml+50硫酸鎂16ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成045鹽水，鈉可降低19 mmolL