1、原發性睪丸腫瘤的診治楊 斌 斌睪丸腫瘤(testiculartumor) 概 述病理分類臨床表現診斷和鑒別診斷分 期治 療概述定義： 起源于睪丸生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤的惡性腫瘤，是泌尿生殖系統比較少見的惡性腫瘤，約占3一9，占男性惡性腫瘤的l2%。年齡：好發于青壯年。好發部位：多發生于陰囊內睪丸，少發異位睪丸。隱睪發生睪丸腫瘤幾率是正常男35倍。概述精原細胞瘤：占睪丸腫瘤的60一80。多見于患有不育癥的成年人。放射治療是睪丸精原細胞瘤重要的治療手段。期精原細胞瘤5年無病生存率達95以上。 概述淋巴引流：睪丸的淋巴網分為深、淺兩層。 深層淋巴網來自睪丸實質和附睪，沿著精索上行達腹膜后，順著

2、腰大肌上行至第4腰椎水平，跨過輸尿管后再分支向上，向內進人腹主動脈旁和下腔靜脈旁淋巴結。兩側睪丸的淋巴引流均終止于下腔靜脈外側或前方及下腔靜脈與腹主動脈之間。腹膜后淋巴結可通過乳糜池及胸導管到縱隔和左鎖骨上淋巴結。概述 右側睪丸的集合淋巴結注入腔靜脈前的淋巴結、腔靜脈外側淋巴結及腔靜脈后淋巴結。右側睪丸腫瘤累及陰囊皮膚或腹膜后淋巴結有梗阻時，腫瘤細胞可逆行至腹股溝，因陰囊皮膚和睪丸鞘膜的淋巴引流匯集于腹股溝淋巴結，因此可出現此組淋巴結的腫大，但是比較少見。 左側睪丸的集合淋巴結主要注人主動脈外淋巴結。概述淋巴引流： 1. 睪丸惡性腫瘤的第一站淋巴結轉移為腹主動脈旁淋巴結。腹股溝淋巴結轉移極少見

3、，腹膜后淋巴結廣泛轉移引起梗阻時，可導致淋巴逆流至腹股溝。 2. 腹膜后淋巴結可通過乳糜池及胸導管到縱隔和左鎖骨上淋巴結。病理分類睪丸惡性腫瘤分兩大類生殖細胞腫瘤 精原細胞瘤 非精原細胞瘤可分以下幾種類型 (1)胚胎癌 (2)畸胎瘤 (3)絨毛膜上皮癌 (4)內胚竇癌 (5)混合型生殖細胞瘤非生殖細胞腫瘤性腺基質腫瘤、生殖細胞和基質瘤、附件和睪丸旁腫瘤及其他類癌等病理分類睪丸腫瘤的病理分類（2019年 WHO 修訂版）一、胚胎細胞腫瘤 1.小管內的胚胎細胞腫瘤形成 2.精原細胞瘤 3.精母細胞型精原細胞瘤 4.胚胎癌 5.卵黃囊腫瘤 網狀、實體性、多囊性 骨、肝、腸、間質型分化 6.絨毛膜癌

4、7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴惡性變成分型） 8.超過一種組織學類型的腫瘤（應詳細說明各種成分的百分比）二、性索間質腫瘤 1.間質細胞腫瘤 2.支持細胞腫瘤 3.粒層細胞腫瘤 4.混合型 5.未分類型三、混合性腫瘤臨床表現癥狀陰囊無痛性腫塊 質地較硬。轉移癥狀 晚期睪丸惡性腫瘤可出現血行轉移，以肺轉移最多見。轉移到各部位會引起相應的癥狀。 臨床表現體征睪丸腫大，早期腫瘤表面光滑，晚期可有結節，與陰囊粘連。睪丸堅實沉重感，較沉重的為患側。透照試驗不透光。隱睪者腫塊多在腹股溝處或腹部盆腔；有些病人直接因轉移部位的腫塊而就診，應注意陰囊的檢查。診斷與鑒別診斷診斷有腹股溝、陰囊手術史以及睪丸下降史者

5、 局部檢查 胸部X線檢查 腹部B超檢查 腹部CT檢查 18FDG-PET腫瘤標記物測定診斷與鑒別診斷局部檢查 陰囊無痛性腫塊檢查應輕巧，防止過分擠壓。腫塊局部不能穿刺、活體組織檢查和部分切除，以防腫瘤的加速生長和擴散，確定睪丸腫瘤后應行經腹股溝高位睪丸切除術，術后病理檢查是確診依據。診斷與鑒別診斷胸部X線檢查 肺是睪丸惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，常規胸部X線可以發現85-95的肺轉移。診斷與鑒別診斷腹部B超檢查 應列為常規檢查，不同病理類型腫瘤有不同的超聲表現。B超檢查還能了解有無腹膜后淋巴結和腹腔臟器轉移等, 有助于腫瘤分期和療效觀察。診斷與鑒別診斷腹部B超檢查 精原細胞瘤有如下特征： 低

6、回聲實質性腫塊； 回聲均勻； 病灶呈圓形或卵圓形，與正常睪丸組織分界明顯； 有時呈多灶性。 胚胎癌的特征：回聲不均,常有囊性成分和鈣化灶存在。 畸胎瘤的特征：呈混合回聲,可出現多個囊性區域,或存在骨、纖維化或毛發成分。診斷與鑒別診斷腹部CT檢查 腹膜后是睪丸惡性腫瘤另一最常見的轉移。CT能檢出直徑2cm，但是5cm。 N3 轉移淋巴結最大徑5cm。分 期M 遠處轉移 Mo 無遠處轉移 M1 有遠處轉移 M1a 區域外淋巴結轉移或肺轉移 M1b 肺以外其他部位遠處轉移分 期睪丸惡性腫瘤臨床分期如下： 0期 TisNoMo I期 Tl4N0Mo IA T1N0Mo IB T24NoMo 期 T04

7、N13Mo A T14N1Mo B T14N2Mo C T14N3Mo 期 A T14N03M1 B T14N03M11a C T14N03M1b治 療 睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質和分期，治療可分為手術、放療和化療。懷疑睪丸腫瘤均應首先做經腹股溝的根治性睪丸切除術。再根據其病理結果及臨床分期采取進一步治療。治 療治療原則精原細胞瘤的治療 （1）臨床期睪丸精原細胞瘤的治療術后應對同側髂淋巴結和腹膜后淋巴結進行預防性照射，不采用預防性縱隔照射。 （2）臨床期睪丸精原細胞瘤的治療a期，腹膜后轉移淋巴結較小，照射野同臨床期。bc期轉移淋巴結較大，應根據轉移灶大小設計照射野至充分包括淋巴結，腹腔廣泛

8、轉移者，應進行全腹照射。 bc期需同時進行化療。期放射治療劑量分割同臨床期。是否需要進行縱隔和左鎖骨上區預防放射，目前仍有爭議。 治 療治療原則精原細胞瘤的治療 （3）臨床期睪丸精原細胞瘤的治療b期睪丸精原細胞瘤均需進行放射與化療的綜合治療，期病例治療方法同期，但縱隔及左鎖骨上區轉移淋巴結的照射劑量應達到35-40Gy/5-6周。治 療精原細胞瘤放射治療放射源的選擇：48MV高能X線或Co射線，深部X射線。劑量： 期預防性照射劑量為15一18Gy次，5次周，2026Gy34周。AB30Gy45周后，縮野至腫瘤區局部補量6Gy。 C全腹20Gy后縮野，總劑量達3540Gy45周。 縱隔轉移灶先行

9、大野照射35Gy后再縮野補充15Gy左右。 鎖骨上淋巴結轉移40Gy4周。治 療精原細胞瘤放射治療 布野1)常規照射野(狗腿野)：模擬機下定位，前、后兩野對穿照射。應盡量保護好健側睪丸 上界：T10下緣；兩側界：體中線旁開45cm 患側：上至下延伸到L4水平與髖臼外緣連線 健側：L5至閉孔內側緣垂直線恥骨聯合上2cm交點之連線然后兩側沿閉孔或髖臼外緣垂直向下 下界：閉孔下緣2)縱隔野：前后對穿照射 注意與腹部野的銜接間距lcm上界：胸骨切跡下界：10側界：包括縱隔轉移灶外l一2cm3)鎖骨上照射野：單行前野照射上界：環甲膜水平下界：鎖骨下緣外界：肱骨頭內緣內界：胸鎖乳頭肌內緣 治 療治療原則非

10、精原細胞瘤 一、非精原細胞瘤腹膜后淋巴結轉移極常見，由于對放射線不如精原細胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應同時行腹膜后淋巴結清掃術。 二、化療在非精原細胞瘤中有一定地位，主要適應證： 預后不良的I期非精原細胞瘤，已侵及精索 或辜九，切除后腫瘤標記物仍持續升高者。 A的非精原細胞瘤。 晚期難治的腫瘤復發或用藥無效，采用挽救性化療方案。 治 療治療原則非精原細胞瘤 腹膜后淋巴結清掃 腹膜后淋巴結清掃術（RPLND）的清除范圍為：下起內環處精索殘端，向上游離精索至髂血管處，暴露輸尿管和髂血管，左側從下而上，沿著髂血管、腹主動脈與輸尿管間切除主動脈旁、左髂總動脈區域和主動脈前淋巴組織，上至左腎血管周圍的淋巴組織；右側從上而下切除腎血管周圍淋巴組織，并沿著腹主動脈與輸尿管間切除包括下腔靜脈分叉的腔靜脈旁、腔靜脈前及腹主動脈與腔靜脈之間的淋巴組織以及右髂總血管區域、腹主動脈前的淋巴組織。手術方式可分為開放手術和腹腔鏡手術。治 療睪丸腫瘤的化療 化療方案PVB為基礎應用最廣，即順鉑、長春新堿，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mgm2日。第1、2、3、4、5日，長春新堿0.2mgkg。第2年，博來霉素30mg周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。 上述三藥綜合治療，部分緩解可達100，完全緩解70。I期睪丸腫瘤無轉移淋巴結者可不作化療