1、第十三節 呼吸系統常見診療 技術及護理 教學目標：1.熟練掌握動脈血氣分析的護理操作2. 學會纖維支氣管鏡檢查的操作配合及護理3. 學會胸腔穿刺術的操作配合及護理4. 熟練掌握機械通氣患者的護理措施一、采集動脈血與血氣分析的護理【目的】 通過動脈血氣分析可監測有無酸堿平 衡失調、缺氧和二氧化碳潴留，判斷急、 慢性呼吸衰竭的程度，為診斷和治療呼吸 衰竭提供可靠依據。【正常值】 項目 正常值 血液酸堿度（PH） 7.357.45 動脈血氧分壓（PaO2） 85100mmHg 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHg 動脈血氧飽和度（SaO2） 90%100% 標準碳酸氫鹽（SB） 212

2、7mmol/L 堿剩余（BE） 03mmol/L 緩沖堿（BB） 4555mmol/L 【適用范圍】1. 各種疾病、創傷、手術所導致的呼吸功能障礙者。2. 呼吸衰竭患者在使用機械輔助呼吸治療時。3. 搶救心肺復蘇后，對患者的繼續監測。【操作及護理】1. 術前準備（1）做好解釋工作（2）物品準備* 注射托盤，肝素（12500）注射液1支，生理鹽水注射 液（100ml）1瓶。* 2ml注射器1支或一次性動脈血氣采血針1支、橡皮塞1 個、墊巾。* 配制肝素稀釋液：將12500肝素注射液1支加入100ml 生理鹽水注射液1瓶內混勻，配成125/ml的肝素稀釋 液，也可根據血氣分析儀器要求配制。 【操作

3、及護理】2. 護理操作（1）穿刺部位：橈動脈或股動脈。穿刺點環形消毒2遍， 直徑5cm。（2）肝素稀釋液濕潤針管（3）消毒左手食指及中指，并捫及動脈搏動且固定。（4）拔針，用無菌棉簽按壓穿刺部位至少5分鐘。（5）拔出注射器，立即將針頭斜面刺入橡皮塞內以免空 氣進入，影響結果。（6）采血針管上粘貼好驗單附條，寫好患者姓名等信息 立即送檢。（7）整理用物，洗手。二、纖維支氣管鏡檢查的護理 纖維支氣管鏡檢查是利用光學纖維內 鏡對氣管、支氣管管腔進行的檢查【目的】 1.直接觀察氣管、支氣管的病變 2. 在直視下行活檢或刷檢，鉗取異物、吸 引或清除阻塞物 3. 作支氣管肺泡灌洗，行細胞系或液體成 分的分

4、析，明確病原和病理診斷 4. 利用纖維支氣管鏡注入藥物、局部止血、 切除氣管內腔的良性腫瘤。【適應證】1. 原因不明的咯血或痰中帶血需明確病因及出血部 位，或需局部止血治療者。2. 疑有支氣管腫物、支氣管內膜結核、支氣管異物 等病變者。3. 胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺 炎、支氣管狹窄或阻塞、刺激性咳嗽經抗生素治 療不緩解者。4. 用于清除黏稠的分泌物，黏液栓或異物。5. 行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療。6. 引導氣管導管，進行經鼻氣管插管。【禁忌證】1. 嚴重心臟病、心絞痛、嚴重高血壓、心肺功能不 全、心律失常、重度低氧血癥，不能耐受檢查者。2. 嚴重肝、腎功能不全，全身狀態極度

5、衰竭者。3. 出、凝血機制嚴重障礙者。4. 哮喘發作或大咯血者，近期上呼吸道感染或高熱 者。學會操作配合及護理5. 主動脈瘤有破裂危險患者。6. 對麻醉過敏，不能用其他藥物代替者。【操作及護理】1. 術前準備（1）患者準備* 向患者及家屬說明檢查目的、操作過程及注意事項* 檢測血小板、出凝血時間、胸片，心電圖和血氣分析* 術前4小時禁食、禁水，術前半小時遵醫囑肌肉注射阿托品1mg和地西泮10mg（2）物品準備 纖維支氣管鏡，吸引器、冷光源、活檢鉗、細胞刷、注 射器、喉頭噴霧器等，2%利多卡因、阿托品、地西泮、 腎上腺素、生理鹽水，以及備好搶救藥品及物品，如吸 引器和復蘇設備。 【操作及護理】

6、2.術中配合 按醫囑用2%利多卡因咽喉部粘膜噴霧麻醉。隨時配 合醫生經纖維支氣管鏡滴入2%利多卡因作粘膜表面 麻醉。配合醫生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相 關操作檢查過程中，護士應密切觀察患者的生命體 征和反應，有異常時及時通報醫生。【操作及護理】 3. 術后護理（1）密切觀察患者有無發熱、胸痛、呼吸困難，觀察分 泌物的顏色和性狀，必要時按醫囑應用抗生素。（2）向患者說明術后半小時內，特別是活檢后會有少量 咯血及痰中帶血，不必擔心，對咯血量較多者應通 知醫生，并注意窒息的發生。（3）術后2小時內禁食、禁水，待麻醉消失、咳嗽和嘔吐 反射恢復后可進溫涼流質或半流質飲食，進食前試 驗小口喝水，無嗆咳

7、再進食。（4）術后數小時內避免吸煙、談話和咳嗽，減少咽喉部 刺激，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛，必要時給予霧 化吸入。三、胸腔穿刺技術及護理 胸腔穿刺術（pleural puncture）簡稱 胸穿，是指通過穿刺方法從胸腔內抽取 積液或積氣的操作。【適應證】1. 胸腔積液性質未明者，抽取胸腔積液檢 查，協助診斷。2. 胸腔內大量積液或氣胸者，排出積液或積 氣，以緩解壓迫癥狀，避免胸膜增厚。3. 膿胸抽膿，灌洗治療，或惡性胸腔積液需 胸腔注入藥物者。【禁忌證】1. 有嚴重出血傾向，血小板明顯減少或用肝 素、雙香豆素等進行抗凝治療者。2. 大咯血、嚴重肺結核及肺氣腫者。3. 體質衰弱、病情危重、不能合

8、作者。【操作及護理】1. 術前準備（1）患者準備：向患者及家屬說明穿刺目的、操作步 驟及術中注意事項。穿刺前囑患者排尿、排便。（2）患者指導：操作前指導患者練習穿刺體位，并告 知在操作過程中保持穿刺體位，避免隨意活動、 咳嗽、深呼吸，以免損傷胸膜或肺組織。必要時 給予鎮靜劑。（3）物品準備 常規消毒治療盤一套，無菌胸腔穿刺包，2%利多 卡因溶液、無菌手套、無菌試管、量杯等。【操作及護理】2. 術中配合（1）體位：協助患者反坐于靠背椅上，雙手平放椅背上緣；或 取坐位，使用床旁桌支托；如患者不能坐直，還可 采用側臥位，床頭抬高30。（2）抽液抽氣：每次抽吸不宜過快、過多。首次抽液量不宜超 過600

9、ml，抽氣量不宜超過1000ml，以后每次抽液量不應超 過1000ml。如為了明確診斷，抽液50100ml即可，置入無 菌試管送檢。如治療需要，抽液抽氣后可注射藥物。（3）病情觀察：穿刺過程中密切觀察患者的呼吸、脈搏、面色 等變化，詢問患者有無不適，如有異常，應減慢或立即停 止抽吸。抽吸時，若患者突感頭暈、心悸、冷汗、面色蒼 白、四肢發涼、血壓下降等，提示患者可能出現“胸膜反 應”，應立即停止抽吸，囑患者平臥，密切觀察血壓，防 止休克。【操作及護理】3. 術后護理（1）囑患者臥床休息，避免過多活動，24小時后方可 洗澡，以免穿刺部位潮濕感染。（2）記錄穿刺的時間、抽液（抽氣）量、液體的顏色 以

10、及患者在術中狀態。（3）鼓勵患者深呼吸、促進肺膨脹。（4）監測患者穿刺后的反應，觀察患者的體溫、脈搏 和呼吸狀況，注意血胸、氣胸、肺水腫等并發癥 的發生。觀察穿刺部位有無滲血或液體漏出等， 并及時通知醫生予以處理。四、使用機械通氣患者的護理 機械通氣（mechanical ventilation）是指利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。【目的】 通過機械通氣增加通氣量、改善通氣、換 氣功能，減少呼吸功消耗，維持呼吸功能【適應證】1. 嚴重的急、慢性呼吸衰竭，如哮喘持續狀 態、慢性阻塞性肺病、中樞神經系統或呼 吸肌病變所致的嚴重通氣不足。2. 嚴重肺部感染、成人型呼吸窘迫綜

11、合癥所 致的嚴重換氣功能障礙。3. 心臟外科手術后，預防呼吸衰竭的發生或 加重。【禁忌證】1. 急性心肌梗死2. 大咯血3. 未經引流的氣胸，縱隔氣腫4. 重癥肺大泡【操作及護理】1. 操作步驟（1）建立人工氣道：緊急時采用簡單易行經口氣管插管（2）確定呼吸模式：常用的機械通氣模式有間歇正壓呼 吸、輔助控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持 通氣、持續氣道正壓通氣、雙相氣道正壓通氣等。（3）設置參數（4）設置報警界限和氣道安全閥（5）調節濕化器（6）調節同步觸發靈敏度（7）觀察0.51小時后，依血氣分析結果適當調整參數。【操作及護理】2. 機械通氣期間護理（1）觀察病情：須專人護理，密切觀察治療

12、反 應和病情變化，并做詳細記錄。 重點觀察生命體征、神經精神癥狀、呼吸情況 （包括呼吸頻率、胸廓起伏幅度、呼吸肌運動 有無呼吸困難、自主呼吸與機械呼吸的協調 等）。定時監測血氣分析。綜合患者的臨床表 現和通氣指標判斷呼吸機治療效果。【操作及護理】2. 機械通氣期間護理（2）氣道護理：對氣管插管或氣管切開的套管應注意 妥善固定，防止人工氣道的移位、脫開和阻塞。 氣囊定時放氣，一次放氣35分鐘，注意每次放 氣前先清除氣道和口腔內的分泌物。氣道要保持 濕化，及時吸痰，保持呼吸道通暢，可根據分泌 物的量，每半小時至兩小時吸痰一次，每次吸痰 不超過15秒鐘，兩次抽吸間隔在3分鐘以上，吸痰 前應增加氧流量和通氣量，痰液粘稠者可向氣管 內滴入生理鹽水35ml，操作時注意無菌操作， 在上提吸痰管時應注意左右旋轉。【操作及護理】2. 機械通氣期間護理（3）生活護理（4）心理護理（5）常見并發癥的護理1）損傷：插管過程中應動作輕柔，避免反復插管2）導管堵塞：及時清理分泌物、痰