1、關于上消化道出血診治指南第一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的定義指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數小時內失血量超過1000ml或超出循環血容量的20%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環衰竭。大出血指3h內輸血1500ml才能糾正休克第二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月部位與范圍第三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的發病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統計第四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血病因的統計急性胃炎（酒精性、藥物

2、性、緊張型）， 40；十二指腸潰瘍， 17； 胃潰瘍， 15； MalloryWeiss撕裂傷，11； 食管或胃靜脈曲張， 8。 第五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月第六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月全身性疾病血液病心血管疾病結締組織病尿毒癥應激性潰瘍急性傳染病第七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月與上消化道出血有關的血液病血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細胞增多癥播散性血管內凝血第八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管發育不良第九張，PPT共一百三十頁，創

3、作于2022年6月結締組織病系統性紅斑狼瘡皮肌炎結節性多動脈炎第十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月應激性潰瘍嚴重急性感染外傷大手術后休克中風成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續狀態第十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月急性傳染病流行性出血熱鉤端螺旋體病第十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月藥物對胃粘膜刺激腎上腺皮質激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥第十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對胃粘膜刺激第十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血病變分類炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲

4、張破裂異物第十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）第十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月食管潰瘍第十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術后出血胃結核、息肉、扭轉、A硬化、平滑肌瘤第十八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月胃角潰瘍A1期第十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月潰瘍腐蝕血管第二十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月十二指腸疾病第二十一張

5、，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤-壺腹癌第二十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月球部對吻性潰瘍第二十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝膿腫、肝癌、肝動脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎并發膿腫潰破第二十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月縱隔腫瘤或膿腫破入食道第二十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的發病機理潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發生改變使胃粘膜

6、對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓第二十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的發病機理肝內多發性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛其它：凝血障礙、毛細血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。第二十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的臨床表現常見癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環衰竭 （3）氮質血癥 （4）發熱*常見體征*實驗室及其它檢查第二十八張

7、，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月（1）嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅血液在胃內停留時間長，經胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結合生成硫化鐵柏油樣便出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色第二十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月失血性周圍循環衰竭與出血量與出血速度相關循環血容量減少靜脈回心血量相應不足心排血量降低引起系列表現：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）出血后機體通過代償機制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血

8、量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡第三十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月氮質血癥出血后血液蛋白的分解產物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下氮潴留經補充血容量糾正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 第三十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血合并發熱一般不超過38.50C，可持續35天。由于血容量減少貧血周圍循環衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因導致體溫調節中樞的功能障礙。第三十二張，PPT共一百三

9、十頁，創作于2022年6月上消化道出血的體征開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽第三十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月實驗室檢查(一) 血常規1血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積：可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即34h后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后34小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態觀察有助

10、于活動出血的判斷。第三十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月2細胞計數： 出血后25h白細胞計數可增高，但通常不超過15109/L。肝硬化伴脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加 第三十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷出血量的估計出血是否停止的判定出血程度的分級鑒別診斷危重指標第三十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月診斷和鑒別診斷中的幾個問題急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細詢問及查體，問診和查體應抓住關鍵，突出重點，并盡早行內鏡檢查確診。(一)病史注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、

11、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質激素等藥物史及酗酒史等。 第三十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月診斷和鑒別診斷中的幾個問題(二)確定是否為上消化道出血1嘔血者應排除鼻咽部出血和咯血。2黑便或褐色大便者應排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進食動物血。3短期內大出血者，有可能先出現休克而尚無嘔血、黑便，應高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。 第三十八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的鑒別診斷咯血假性的嘔血與黑便大出血短時間內出現周圍循環衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、-宮外孕、 -自發性或創傷性脾破裂、 -動脈瘤破裂等第三十九張，PPT

12、共一百三十頁，創作于2022年6月出血量的估計根據血容量減少致周圍循環衰竭表現出血量20ml， 糞便潛血試驗 （+）出血量5070ml 可見黑便出血量5001000ml 柏油樣便出血量400ml 無癥狀出血量500ml 頭暈乏力心悸BP第四十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月出血量的估計胃內存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關系血紅蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常時,出血1000 第四十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月依據嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠，應根據血容量減少所致循環改變來判斷。失血量在血容量10

13、(400ml左右)以下時可無循環功能不全的表現。失血量短期內達到血容量20(1000 ml左右)，可發現手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次/min以上。失血量更大時即致明顯失血性休克。第四十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月出血是否停止的判定下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠治療后循環功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復 出血已止第四十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月確定有無活動出血 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，柏

14、油樣便可持續數天，大便匿血可達1周以上。有下列表現，應認為有繼續出血。 1反覆嘔血、黑糞次數及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新鮮血。 第四十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月確定有無活動出血3在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 4血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍。 6. 大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， 第四十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月根據臨床表現初步估計

15、病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向-血液病？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？第四十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月.不同部位出血具有不同特點食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達5001 000ml，常可引起休克。臨床主要表現是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術療法的同時，短期內仍可反復嘔血。第四十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量

16、一般不超過500ml，并發休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經過積極的非手術療法多能止血，但日后可再出血。第四十八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200300ml；很少引起休克。臨床上表現以便血為主。采用積極的非手術療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復發，間隔期一般為12周。第四十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月特殊檢查(一)內鏡檢查（二)放射性核素檢查(三）選擇性動脈造影 (四）X線鋇劑造影（五）消化液檢查第五十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(一)內鏡檢查1目的：內鏡檢查有助于明確：出血原

17、因；評估預后；進行內鏡治療。2時機：主張急診檢查(出血24-48小時內)。可使診斷準確率達95。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。 第五十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(一)內鏡檢查3準備：空腹4小時以上，一般不需要特別準備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。4記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄。Forrest分型中I、II型為有近期出血指征(stigmata

18、 of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應參照中華消化內鏡學會2000年3月昆明會議制訂的食管胃底靜脈曲張內鏡下記錄及分級標準。 第五十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(二)選擇性動脈造影 消化道出血經內鏡檢查未能發現病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等 第五十三張，PPT共一百三十頁，創作

19、于2022年6月(三)X線鋇劑造影 X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 第五十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月出血嚴重程度的評估入院時將患者分為高危或低危組是重要的。表2是Rocket定義的獨立危險因素，隨后的研究顯示這一定義可準確預示死亡(A級)。這些因素包括： (1) 年齡增加：死亡率和年齡有密切相關性。40歲以下患者罕見死亡， 90歲以上患者的死亡危險性為30%。 第五十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月出血嚴重程度的評估(2)伴發病：死亡幾乎總限于有顯著全身疾病的患者。這些疾病可因出血而導致失代償。術后并發

20、癥較可能發生于有并發癥的患者。并發癥的數量以及嚴重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密切相關。有晚期肝腎疾病和癌腫播散患者的預后差。識別和處理影響心臟、呼吸系統和中樞神經系統的并發疾病很為重要。第五十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月出血嚴重程度的評估 (3)休克：定義是脈率100次/分，收縮壓100mmHg。 (4)內鏡檢查發現：內鏡檢查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底潔凈的潰瘍伴有極低的再出血和死亡危險性(A級)。相比較而言，有潰瘍活動性出血的休克患者的繼續出血或死亡的危險性為80%(A級)。非出血可見血管伴有的院內再出血危險性為50%(A級)。表2示這些危險因素

21、的評分。總分8者伴有高死亡危險性(A級)。 肝病患者的預后與肝病嚴重程度而非出血的處理相關。第五十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月 評分變量 0123年齡(歲) 100mmHg，脈率100次/分，收縮壓100mmHg低血壓(收縮壓100次/分伴發病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss 撕裂，無病變，無顯著近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見或噴血的血管因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危險性 評分系統 第五十八張，PPT共一百三十頁，創作于

22、2022年6月常見上消化道出血的病因及診斷依據第五十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月消化性潰瘍：1消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。診斷依據：(1)慢性病程，周期性發作。常與季節變化、精神因素、飲食不當或服用一些能導致潰瘍的藥物有關。(2)疼痛常有節律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。約10%無腹痛癥狀，首發消化道出血。第六十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(3)上消化道出血是最常見的并發癥。主要表現為嘔咖啡樣物和(或)黑便，體位性低血壓，失血性休克。(4)黑便或便潛血陽性

23、提示潰瘍處于活動期。嘔吐物隱血陽性有助于診斷。(5)胃鏡是首選，可見到活動性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端等內鏡像。Hp檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復發有重要作用。X線表現為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。第六十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月肝硬化門脈高壓出血2肝硬變：在肝硬變的并發癥中，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據：(1)病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。(2)有門脈高壓(側枝循環建立、腹水、脾大)基礎的體征。(3)突然大量嘔血(往往為暗紅色)及黑便。重者失血性休克甚至死亡。(4)部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不

24、大，可以自行停止。第六十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(5)內鏡下表現：食管靜脈可是直線狀，蛇狀或瘤樣擴張，曲張靜脈的表面可以見到活動性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內鏡表現；胃底靜脈曲張呈結節或瘤樣擴張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變(以胃底腺領域為主，粘膜呈蛇皮樣發紅、糜爛)。第六十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月肝硬化（cirrhosis of liver)概述：1定義：由多種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死、肝 細胞結節狀再生和纖維組織增生，三者病變反復 交替進行，使肝小葉的結構和血液循環途徑被改 建，導致肝臟變形、變硬。 2、分類： （1）按病因分：病

25、毒肝炎性、酒精性、寄生蟲性肝炎 膽汁性、隱源性 第六十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月肝硬化（cirrhosis of liver(2)按形態分：大結節型(3mm5cm)、小結節型（2.7kpa (N:0.931.33kpa) 1、正常的門靜脈回流途徑： 肝門 左支 門靜脈 右支 反復分支 小葉間V 終末門微V 下腔V 23支肝V 小葉下V 中央V 肝竇2、原因：（1）假小葉形成及肝實質纖維化，壓迫小葉下V、中 央V及肝靜脈竇，使門靜脈血液回流受阻。 （2）肝動脈與門靜脈之間的異常吻合支開放。第七十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月第七十五張，PPT共一百三十頁，創作

26、于2022年6月第七十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月3、臨床表現： （1）脾腫大：原因：門脈高壓 脾靜脈血回流受阻，產生 慢性淤血伴纖維組織增生。 表現：大、硬，紅褐色、脾竇擴張、充血，脾亢。 （2）胃腸淤血、水腫：消化、吸收功能障礙。 （3）腹水：原因 門脈系統內壓力升高 Cap通透性增加。 肝合成白蛋白減少 消化不良 低蛋白血癥 血漿膠滲壓 肝臟滅活功能減退 鈉水潴留。 小葉下V、中央V受壓 肝竇內壓力 淋巴液生成 “肝哭泣” 表現：腹腔內出現了大量淡黃色、澄清、 含少量蛋白的漏出液。第七十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月肝硬化病人晚期出現腹水第七十八張，PP

27、T共一百三十頁，創作于2022年6月4、側支循環的形成： 門靜脈的血不經肝臟直接回流入腔靜脈。 主要的并發癥： 食管胃底靜脈曲張：死因之一 門V 胃冠狀靜脈、食管V叢 奇V 上腔V 直腸靜脈叢曲張：便血 門V 腸系膜下V、直腸V叢 髂內V 下腔V 臍周及腹壁靜脈曲張： 海蛇頭 胸腹壁V 上腔V 門V 臍V、臍旁V 腹壁下V 下腔V第七十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月側支循環的形成第八十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月第八十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月胃 底 靜 脈 曲 張第八十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月第八十三張，PPT共一百三

28、十頁，創作于2022年6月直 腸 靜 脈 曲 張直腸靜脈叢曲張第八十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月（二）、肝功能不全： 原因：肝細胞反復受損肝功能降低 。 臨床表現： 1、男子睪丸萎縮、乳腺發育： 原因：肝臟對雌激素的滅活作用減退。 2、蜘蛛痣：末梢小動脈擴張所致。與雌激素過多有關。 3、出血傾向：鼻衄、皮膚黏膜的出血。 原因：凝血因子合成減少。 脾亢對血小板的破壞增多。 4、黃疸：原因：毛細膽管受壓及膽栓的形成。 肝細胞受損使膽紅素的攝取、結合及排泄障礙。 5、肝性腦病（肝昏迷）：常見死因之一。 肝臟解毒功能減退，致使血氨升高。第八十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年

29、6月 蜘 蛛 痣第八十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月肝 掌第八十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月男 性 乳 腺 發 育第八十八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月皮 下 淤 斑第八十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月黃 疸第九十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月第九十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月 A B C血清膽紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營養狀態 優 良 差,消耗性門脈高壓癥出血 Child分級第

30、九十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月四、預后： 1、早、中期經積極治療，可使病變穩定。 2、晚期可導致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血 或癌變（多見于HBSAg持續陽性者）。第九十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月急性胃黏膜損傷3急性胃黏膜損傷：急性胃黏膜損傷診斷依據：(1)病前多有服用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質激素史或應激病史，如急性腦血管疾病、嚴重感染、燒傷、創傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等。 (2)以嘔血和黑便為主。多數出血量較少，為間斷性、可以自行停止。(3)2448h內行急診內鏡檢查對明確診斷十分重要。可見到胃竇、體粘膜充血、水腫、

31、糜爛、潰瘍、出血等多彩改變。病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。(4)X線檢查：氣鋇雙重造影見到多發性潰瘍、糜爛性病變。第九十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血的治療原則補充血容量糾正休克止血及時、有效病因治療防止再出血第九十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月治療措施 村醫一般治療打120支援臥床休息，安靜，保暖嚴密觀察生命體征T、P、R、尿量、神志、嘔血及黑便量并記錄保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息大量出血時先禁食建立液路2條，大血管、大針頭。吸氧問病史第九十六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月治療措施補充血容量輸液或/+輸血輸液晶體液與膠體

32、液輸血指征：HGB70g/L，收縮壓120次/分輸血目標：提高RBC壓積到40%注意事項：門脈壓、浮腫、急性肺水腫第九十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月低血容量性休克：癥狀、體怔和液體補充血液丟失(ml)2000血液丟失(%bv)40%脈率100120140血壓正常正常下降下降脈壓正常或增加減低減低減低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3020無尿精神狀態輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補充晶體樣液晶體樣液晶體樣液和血液晶體樣液和血液第九十八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(一)緊急搶救措施1監護室監護：大出血患者應收入監護病房，密

33、切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要時中心靜脈壓監測及心電監護。2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監測出血，同時可以局部給藥。冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內.注意抽吸時負壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。3補充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩定血壓，低分子右旋糖酐24小時內用量不宜超過1000ml。立即配血，輸血指征為：Hb6.0的環境，在pH6.0時血凝塊發生溶解。因此應選擇質子泵抑制劑。如奧美拉唑首劑80mg靜注，以后 40mg靜脈推注每12小時1次。H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增

34、加胃內pH至6，因此使用受限制。 抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁雷尼替丁西咪替丁第一百零三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月降門靜脈壓藥(1)生長抑素及其類似物 思他寧 善寧 (2)垂體后葉素及其衍生物第一百零四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月3降門靜脈壓藥：常規使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價格昂貴。 (1)生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin，SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可使內臟血流量減少30，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學改變，短期使用

35、幾乎沒有嚴重不良反應。第一百零五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月目前用于臨床的有14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期為14.5分鐘，治療時需持續靜脈滴注。首劑250g靜脈注射，再250g/h持續靜滴2448h。因半衰期極短，應注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應重新注射首劑。思他寧 第一百零六張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月善寧 另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，為含有8個氨基酸的環形多肽，作用機制與SS相仿，但半衰期長達90120分鐘，常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以2550g/h持續靜脈滴

36、注。 第一百零七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為50左右，其降低門靜脈壓的主要機制是：通過收縮內臟血管床的小動脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國內所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究證明，只有達到上述較大劑量，該藥才能發揮止血效果。但此劑量不良反應大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張

37、同時使用硝酸甘油以減少不良反應，有冠心病者禁忌使用。 垂體后葉素第一百零八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(三)氣囊壓迫止血經鼻腔插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內積血，然后注氣入胃囊，囊內壓4.675.33kPa(3545mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續壓迫時間不應超過24小時，氣囊壓迫過久會導致粘膜糜爛，24小時后要放氣30分鐘。必要時可重復充盈氣囊恢復牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達5080。缺點是痛苦大、患者依從性差。常見并發癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再

38、出血率高。第一百零九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月第一百一十張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月(四)上消化道出血內鏡止血內鏡止血指征：（1）有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；（2）食管曲張靜脈出血。第一百一十一張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月常用的止血方法1 鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物2 使用內鏡注射針注射3內鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張第一百一十二張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月1 鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂

39、作用。其作用機理是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次50100ml。孟氏液對非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達85%90%。第一百一十三張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月1：10000腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈曲張出血，于出血點周圍的四個象限進行注射，然后注入出血血管，總共注射4-16ml。這一方法可在95%患者中達到初次止血，再出血率為15-20%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用。但這些制劑可能引起注射部位壞死。 2 使用內鏡注射針注射第一百一十四張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月3內鏡硬化或套扎治療食

40、管胃底靜脈曲張內鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。活動出血者可在進行急診內鏡檢查同時進行。也可以先經藥物治療(必要時加氣囊壓迫)，待大出血基本控制、患者基本情況穩定后進行內鏡治療。并發癥主要有：食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內注射。 第一百一十五張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月上消化道出血介入治療 1動脈內灌注血管收縮藥或人工栓子2經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS) 第一百一十六張

41、，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月1動脈內灌注血管收縮藥或人工栓子對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經導管向動脈內灌注垂體加壓素，0.10.2/min連續20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4/min。止血后824h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 第一百一十七張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月2經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS) 為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術既能持久的降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統的門體分流術相比，TIPS術指征寬，Chil

42、d C 級患者也適用，近年來多主張為肝移植做準備。但術后 肝性腦病發生率高。對藥物療效差、反復出血的患者可選擇TIPS。TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內胃鏡檢查發現所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。 第一百一十八張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月外科治療經以上內科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應急診手術治療。胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術。疑有惡性疾病應首選胃部分切除術。若為老年出血性潰瘍患者，且患者的身體狀況不佳，應采取僅止血的最小手術療法如局部切除或縫合潰瘍。Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術，以避免復發出血。 第一百一十九張，PPT共一百三十頁，創作于2022年6月外科治療食管靜脈曲張破裂出血外科手術受肝功能限制，ChildA和B級應爭取手術機會。外科手術有斷流和分流二