1、 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實(shí)施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會(huì)大幅度增長缺血性心臟病的PCI治療及藥物治療已經(jīng)與國際接軌PCI術(shù)后的危險(xiǎn)因素預(yù)防和治療已經(jīng)成為心血管臨床的常規(guī)任務(wù)aspirinACEI-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件

2、率試驗(yàn)入組后天數(shù)2015年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年，顯示藥物洗脫支架（DES）患者的預(yù)后顯著優(yōu)于裸支架（BMS）。PCI術(shù)后TIMI-3級血流，但-PCI術(shù)后TIMI-3級血流患者仍有31%存在微循環(huán)障礙74%出現(xiàn)術(shù)中心肌損傷J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8 穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗(yàn)和大量臨床實(shí)踐所證實(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)指出：行PCI術(shù)的患者PCI：以斑塊

3、為中心？以血管為中心？研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物（n=1149）或優(yōu)化藥物（n=1138）兩個(gè)治療組。主要終點(diǎn)為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.57.0年（中位數(shù)4.6年）優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。COURAGE研究Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16NEJM. 2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機(jī)分為PCI和最佳藥物治療2組34%42%PCI+“最佳”

4、藥物組“最佳”藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)藥物控制癥狀是不足夠的COURAGE研究Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16美國NHLBI報(bào)告：即使PCI技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)生率仍高達(dá)20%時(shí)間技術(shù)特點(diǎn)1997裸金屬支架初步應(yīng)用1999統(tǒng)一格式裸金屬支架2001血管內(nèi)近距離放射治療2004藥物洗脫支架初步應(yīng)用2006藥物洗脫支架Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:607-615NHLBI：美國國立心肺血液研究所從1997-2006年，連貫的入選88

5、79例行PCI治療的患者，評估術(shù)后患者癥狀和生活質(zhì)量隨時(shí)間變化的趨勢血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量普遍下降40%(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對運(yùn)動(dòng)耐量的影響Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:50PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄殘余心絞痛焦慮、抑郁運(yùn)動(dòng)耐量下降

6、主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實(shí)施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)心絞痛癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動(dòng)耐量降低心絞痛癥狀加重IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動(dòng)同等重要J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164.全面或近乎完全的消除心肌缺血癥狀保持和恢復(fù)物理活動(dòng)，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量美國指南推薦2005 and 2013歐洲指南推薦2010 指南推薦-心臟康復(fù) PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中

7、高危患者我國心臟康復(fù)處于起步階段 學(xué)會(huì)制定心臟康復(fù)專家指南共識(shí)序號共識(shí)名稱刊發(fā)雜志 刊發(fā)時(shí)間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中 國專家共識(shí)中華心血管病雜志2013 年 4 月2心血管病患者戒煙處方中 國專家共識(shí)中華心血管病雜志2013 年 9 月 3心血管疾病營養(yǎng)處方專家 共識(shí)中華內(nèi)科雜志2014 年 2 月4在心血管科就診患者的心 理處方中國專家共識(shí)中華心血管病雜志2014 年 1 月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng) 康復(fù)中國專家共識(shí)進(jìn)行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥 物處方中國專家共識(shí)進(jìn)行中7心臟康復(fù)藥處方共識(shí) 進(jìn)行中本研究統(tǒng)計(jì)了美國一個(gè)州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化 1994 到 2008. Kashi

8、sh Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者 45 % 總死亡率 31 % 心血管死亡率 27 % 死亡、心梗、靶血管重建Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. C

9、irc J. 2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N

10、=370)支架管腔丟失（mm）運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn), 78名PCI急性心梗患者，隨機(jī)分入9個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)和無康復(fù)對照組，觀察支架管腔丟失情況。Fig. 2. Late lumen loss per stent according to treatment group. Median late luminal lossper patient with range. LLL: late lumen loss per stent. Boxes show the interquartilerange. p=0.02 for difference of late lu

11、men loss per stent between groups.0.140.570.540.88P=0.02 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實(shí)施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動(dòng)脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反應(yīng)23調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提

12、高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低15-31% 的全因死亡和心臟性死亡PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制24 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實(shí)施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)何時(shí)開始心臟康復(fù)? DTS VG一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時(shí)間越久的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。DTD VG持續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261運(yùn)動(dòng)時(shí)間

13、及時(shí)長對心肌梗死后左心室舒張末內(nèi)徑的影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)更優(yōu)對照更優(yōu)開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間（周）左室舒張末內(nèi)徑變化時(shí)間窗：依病情個(gè)體化，一旦脫離危險(xiǎn)期即開始 穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時(shí)間宜延長，可37天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行急性期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失常或心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適應(yīng)證：PCI術(shù)后患者康復(fù)程序急性期康復(fù)運(yùn)動(dòng)步驟METs活動(dòng)類型第1天1-2被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動(dòng)5-10分鐘，2-3次（初

14、次需監(jiān)護(hù)）第4天3-4站立熱身；大廳走動(dòng)5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴時(shí)間窗：出院后1-6個(gè)月運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)3090min，共3個(gè)月左右推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序30PCI術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)無氧閾或6080% VO2 max/kg（METs）以最大心率的60%85% 為指標(biāo)RPE Borg分級約13-15級 運(yùn)動(dòng)方式：步行、自行車、太極拳運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練連續(xù)的間斷的高強(qiáng)度間斷的 max

15、SV1 reposEESV1Pic VO2SV1Pic VO2 訓(xùn)練模式85-90 %30-40 %90- 95 %50- 60 %PCI術(shù)后心臟康復(fù)注意點(diǎn)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變情況、心臟功能、年齡等將病人分為低、中和高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組。長期堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng),出院后定期進(jìn)行康復(fù)評定，監(jiān)測心肌缺血及再狹窄的發(fā)生作為冠心病二級預(yù)防的重要部分術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,康復(fù)運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意有無出血 32 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實(shí)施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復(fù)中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余

16、例患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)心肺評估目前平均日行運(yùn)動(dòng)心肺評估患者8-10人 評估患者中90%為PCI術(shù)后患者，高危患者1386例。 本中心經(jīng)驗(yàn)872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者均為冠脈造影檢查術(shù)后，冠脈病變情況明確，經(jīng)完全及不完全血運(yùn)重建，為早期開展運(yùn)動(dòng)心肺評估及運(yùn)動(dòng)治療提供了安全保障 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測試時(shí)間選擇美國心血管疾病康復(fù)與二級預(yù)防指南：出院前，應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者的具體情況，進(jìn)行無創(chuàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評估（I類推薦B級證據(jù)）本中心高危患者中急性心肌梗死229例，均為急診或擇期PCI術(shù)后，均在出院前行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，檢查時(shí)間發(fā)病后3-28天，平均101天；介入診療術(shù)后1-14天，平均

17、31天強(qiáng)度選擇（如何確定試驗(yàn)遞增功率）美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC)、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ACSM）公布的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南推薦：個(gè)體化原則，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總的持續(xù)時(shí)間8-12分鐘本中心1386例高危患者平均遞增功率為13.71.8W，無氧閾：3.00.6METs（27例未測出），平均峰值負(fù)荷：3.80.7METs，運(yùn)動(dòng)時(shí)間：73min 提示：高危患者運(yùn)動(dòng)耐量重度下降，宜選擇低水平功率遞增 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Balady GJ,et al.Circulation,2010,122(2):191-225高危冠心病患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)完成情況 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)本中心高危康復(fù)患者1386例中有27例未測出無

18、氧閾（占1.9%），原因是惡性心律失常3例，自覺疲乏無力要求終止測試24例運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：達(dá)亞極量目標(biāo)心率：17例、收縮壓大于230mmHg：9例、自覺疲乏無力148例，終止時(shí)Borg評分:151提示：高危圍手術(shù)期患者主觀擔(dān)心運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，是峰值負(fù)荷偏低原因之一，故此類患者建議應(yīng)用無氧閾法確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對準(zhǔn)確心肺運(yùn)動(dòng)中的不良事件文獻(xiàn)報(bào)道有心臟性原因包括心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡（很少見，發(fā)生率約10000次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生1例死亡時(shí)間）；非心臟性包括肌肉骨骼創(chuàng)傷及軟組織傷本中心872例高危患者發(fā)生不良事件5例，發(fā)生率：3.6，分別為低血壓2例、頻發(fā)室早、短陣室速2例、心動(dòng)過緩1例，終止測試，監(jiān)護(hù)觀察對癥處理后均緩解 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Fletcher GF,et al.Circulation,2013,128(8):873-934注意事項(xiàng)體會(huì)行心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前全面評估患者綜合狀態(tài)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥高危患者選擇偏低的測試遞增功率，確保足夠的運(yùn)動(dòng)時(shí)間測試過程中嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)、患者狀態(tài)及主觀癥狀，嚴(yán)格掌握終止試驗(yàn)的指征配備搶救物品、設(shè)備及人員 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)核心是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定（安全保障）直線遞增方案建議選用比無氧閾強(qiáng)度和動(dòng)態(tài)缺血閾值強(qiáng)度低10W的強(qiáng)度訓(xùn)練分級遞增方案建議選用比無氧閾強(qiáng)度和動(dòng)態(tài)缺血閾值強(qiáng)度出現(xiàn)的心率減慢10次/分