1、附件1：建筑施工企業平安生產許可證延期申請表樣式申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：建筑施工企業平安生產許可證延期申請表企業名稱：填報日期： 年月日 申請類別：正常延期 重新審查 中華人民共和國建立部制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業申請延期平安生產許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫，本表第一至第五局部由企業填寫。表中“證書有效期一欄，請填寫證書有效期的截止時間。企業應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的工程請填寫“無。 四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本

2、表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表可在甘肅省建立工程平安質量監視管理局網站 ()下載后用A4型紙打印。企業法定代表人聲明 本人 法定代表人 身份證號碼鄭重聲明，本企業填報的?建筑施工企業平安生產許可證申請表?及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業此次申請建筑施工企業平安生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業和本人愿意承受建立主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處分。 企業法人代表： (簽名) 企業公章年 月 日 一、企業根本情況企業名稱注冊地址 營業執照注冊號經濟類型設立時間聯系 電子郵箱職工年平均人數資質類別及等級已辦理資質的填

3、寫主項資質增項資質資質證書編號二、企業主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定 移動 平安生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期經 理姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定 移動 平安生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期分管平安生產副經理姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定 移動 平安生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期三、工程負責人簡況序號姓名級別專業平安生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期四、專職平安生產管理人員簡況平安管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定 移動 平安生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期專職平安生產

4、管理人員序號姓名專業平安生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期注：本表應包含企業平安生產管理機構人員和施工現場專職平安管理人員。五、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期六、平安生產許可證審批情況市州建立局建委意見正常延期 重新審核 其他 負責人簽字： 公章 年 月 日承辦司局或處室意見負責人簽字： 公章 年 月 日平安生產許可證頒發管理機關審批意見負責人簽字： 公章 年 月 日平安生產許可證正本、副本載明的內容單位名稱單位地址經濟類型主要負責人發證日期證書編號證書有效期年 月 日至 年 月 日許可范圍工程建立施工申請編號： 受理編號：申

5、請時間： 受理時間：建筑施工企業平安生產許可證延期申請表企業名稱：建筑工程公司 填報日期：年月日 申請類別：正常延期 重新審查 中華人民共和國建立部制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業申請延期平安生產許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫，本表第一至第五局部由企業填寫。表中“證書有效期一欄，請填寫證書有效期的截止時間。企業應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的工程請填寫“無。 四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表可在甘肅省建立

6、工程平安質量監視管理局網站 ()下載后用A4型紙打印。企業法定代表人聲明 法人簽名并加蓋企業公章后掃描本人 張三 鄭重聲明，本企業填報的?建筑施工企業平安生產許可證申請表?及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業此次申請建筑施工企業平安生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業和本人愿意承受建立主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處分。 企業法人代表： (簽名) 企業公章年 月 日 一、企業根本情況企業名稱甘肅省一二三四建筑工程公司注冊地址 按資質證書內容填寫營業執照注冊號按工商營業執照證書內容填寫經濟類型按資質證書內容填寫設立時間聯系 電子郵箱職

7、工年平均人數資質類別及等級已辦理資質的填寫主項資質按資質證書內容填寫增項資質按資質證書內容填寫資質證書編號按資質證書內容填寫二、企業主要負責人簡況法定代表人姓名張三性別男最高學歷大專職務董事長職稱工程師專 業工民建固定 移動 平安生產考核合格發證單位甘肅省建立廳發證時間以下內容省略但請如實填寫 此頁僅填寫企業主要負責人信息2004年12月20日證書編號甘建安A20040199999證書有效期2021年12月20日經 理姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定 移動 平安生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期分管平安生產副經理姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定 移動 平安生產考核合格發證單位發

8、證時間證書編號證書有效期以下內容省略但請如實填寫 此頁僅填寫企業工程負責人信息三、工程負責人簡況序號姓名級別專業平安生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期1李四一級工民建甘肅省建立廳甘建安B2004以下內容省略但請如實填寫 此頁僅填寫專職平安生產管理人員信息四、專職平安生產管理人員簡況平安管理機構負責人姓名王五性別男最高學歷大專職務平安科長職稱工程師專 業工民建固定 移動 平安生產考核合格發證單位甘肅省建立廳發證時間證書編號甘建安C20040199998證書有效期專職平安生產管理人員序號姓名專業平安生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期1趙六工民建甘肅省建立廳甘建安C2004注：本表應包含企業平安生產管理機構人員和施工現場專職平安管理人員。以下內容省略但請如實填寫五、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期六、平安生產許可證審批情況市州建立局建委意見市州建立局建委簽署意見并加蓋公章后掃描正常延期 重新審核 其他 負責人簽字：