1、LOGO 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)護(hù)理手術(shù)室賈雪梅 主要內(nèi)容 概述 應(yīng)用解剖 手術(shù)相關(guān)知識(shí)主要手術(shù)步驟及洗手護(hù)士配合 配合要點(diǎn) 巡回護(hù)士配合概述 人們從十九世紀(jì)中葉就開始了人工關(guān)節(jié)置換的探索。目前，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)普及并廣泛應(yīng)用，尤其是人工髖、膝關(guān)節(jié)。在西方國(guó)家，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是繼膽囊切除術(shù)后占第二位的外科手術(shù)。在美國(guó)和歐洲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，據(jù)估計(jì)目前全年每年約20-30萬例，15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。 我國(guó)大約在60年代以后逐漸開展人工關(guān)節(jié)的工作，比國(guó)外晚二十年左右。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國(guó)在近20年內(nèi)全面開展了人工關(guān)節(jié)的研制及臨床應(yīng)用。概述 隨著人們生活水平的不斷提高對(duì)自己

2、的生活質(zhì)量提出了更高的要求，過去對(duì)各種膝關(guān)節(jié)疾病如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等臨床對(duì)癥治療緩解癥狀即達(dá)到醫(yī)患共識(shí)的治療目的。但近幾年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的高要求，不僅要求解決膝關(guān)節(jié)的疼痛，還要使得病變的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到和正常人一樣的功能。人工膝關(guān)節(jié)置換的出現(xiàn)使這種要求和愿望變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。應(yīng)用解剖 膝關(guān)節(jié)是下肢的主要關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和功能是人體關(guān)節(jié)中最復(fù)雜的。膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺(tái)、髕骨及其周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同組成。 股骨下端向兩側(cè)和后方擴(kuò)大形成內(nèi)、外側(cè)股骨髁，中間以股骨髁相連，脛骨上端變粗，形成內(nèi)側(cè)、外側(cè)髁，與股骨內(nèi)外髁借半月板相連接手術(shù)相關(guān)知識(shí)一、膝

3、關(guān)節(jié)置換目的減輕關(guān)節(jié)疼痛糾正關(guān)節(jié)畸形改善關(guān)節(jié)功能手術(shù)相關(guān)知識(shí)二、膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動(dòng)度喪失手術(shù)相關(guān)知識(shí)三、膝關(guān)節(jié)置換絕對(duì)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等嚴(yán)重骨質(zhì)疏松手術(shù)相關(guān)知識(shí)四、手術(shù)用物常用用物： 布包、大巾、剖腹單、骨科包、骨刀、人工膝關(guān)節(jié)及配套器械；氣壓止血帶、 吸引器、電刀、4號(hào)絲線、1-0可吸收線1根、燈罩、顯影棉墊、彈性繃帶2個(gè)；備用用物： 咬骨鉗、骨臘特殊用物： 含碘切口保護(hù)膜大小各1個(gè)、 一次性

4、脈沖吸引器及吸引頭、 22號(hào)硅膠引流管、進(jìn)口骨水泥、骨水泥槍、髓腔沖洗器手術(shù)相關(guān)知識(shí)五、麻醉方式 全麻（或腰麻或硬膜外麻醉）六、手術(shù)體位 仰臥位 手術(shù)相關(guān)知識(shí)七、手術(shù)切口 膝關(guān)節(jié)前正中縱切口 初次置換術(shù)可以選擇膝關(guān)節(jié)正中縱切口； 有既往手術(shù)切口瘢痕時(shí)應(yīng)該選擇相同切口； 有多條既往手術(shù)切口瘢痕時(shí)要選擇最外側(cè)的切口。主要手術(shù)步驟及洗手配合1、手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒、鋪單：遞碘伏紗球消毒皮膚。 主要手術(shù)步驟及洗手配合2、 遞無菌巾及無菌中單協(xié)助鋪單，遞繃帶包裹小腿及腳，套鋪剖腹單，貼切口保護(hù)膜。3、自髕骨上58cm處沿正中線向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)處止，常規(guī)切開皮膚、皮下及筋膜、翻開股四頭肌腱及髕骨，打開關(guān)節(jié)

5、囊，暴露膝關(guān)節(jié)。主要手術(shù)步驟及洗手配合4、股骨準(zhǔn)備：屈膝90主要手術(shù)步驟及洗手配合 （1）在股骨間凹的中心處用電鉆打髁間孔。主要手術(shù)步驟及洗手配合（2）定位（髓內(nèi)定位）：固定定位架并將導(dǎo)向桿插入中心孔，導(dǎo)向針穿過導(dǎo)向桿插入股骨髓腔，并使定位器緊貼股骨遠(yuǎn)端。主要手術(shù)步驟及洗手配合（3）對(duì)線：遞微調(diào)側(cè)螺栓與髁骨貼緊使定位架標(biāo)尺對(duì)準(zhǔn)股骨頭中心，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)定位架手柄使定位架底部連接與內(nèi)外髁平行。主要手術(shù)步驟及洗手配合（4）截骨：根據(jù)上述定位，首先用股骨遠(yuǎn)端切割模塊定位及切割，其次行股骨遠(yuǎn)端前后和斜角切割，完成4個(gè)平面的切割后，再遞裝有窄鋸片的電鋸鋸髁間切跡的內(nèi)外、外側(cè)面，將股骨試模與股骨植入/取出器遞術(shù)

6、者，用股骨髁試模修整截骨面。主要手術(shù)步驟及洗手配合5、脛骨的準(zhǔn)備 （1）定位（髓外定位）：用脛骨近端切割定位器定位，定位釘釘在前十字交叉韌帶止點(diǎn)前，將釘輕輕打入。 （2）對(duì)線：定位架長(zhǎng)桿要與脛骨平行，長(zhǎng)桿上端對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，下端對(duì)準(zhǔn)在內(nèi)外髁中心，踝夾對(duì)準(zhǔn)第1、2趾間。主要手術(shù)步驟及洗手配合（3）截骨：拆下定位架、標(biāo)尺，插上切割保護(hù)架，再次確認(rèn)切割尺寸，將電鋸插入切割槽中進(jìn)行平臺(tái)切割。主要手術(shù)步驟及洗手配合（4）間隔測(cè)量：遞間隔試塊插入股脛骨間隔，復(fù)位，先對(duì)力線，再測(cè)松緊度及內(nèi)外平衡。（5）打脛骨近端中心定位孔，用骨鑿插入定位孔，骨錘將其垂直向下完全打入。（6）復(fù)位，測(cè)試：安裝股骨髁和脛骨試模

7、進(jìn)行復(fù)位，測(cè)松緊程度和平衡狀態(tài)。主要手術(shù)步驟及洗手配合6、髕骨的準(zhǔn)備 用卡尺測(cè)量髕骨厚度，用咬骨鉗咬除髕骨周圍滑膜及骨贅，根據(jù)髕骨大小選者合適的銑削刀、髕骨鉗，銑削髕骨并打固定孔，安裝髕骨試模，待各個(gè)假體試模安裝后伸直膝關(guān)節(jié)并檢查是否合適。主要手術(shù)步驟及洗手配合 7、安裝假體 拆下試模，遞雙氧水、絡(luò)合碘鹽水、生理鹽水先后沖洗關(guān)節(jié)腔，遞鹽水墊拭干；首先用骨水泥固定股骨髁，再固定脛骨平臺(tái)及襯墊，最后固定髕骨，假體固定髕骨，假體安裝完畢，伸直膝關(guān)節(jié)，待骨水泥固定。主要手術(shù)步驟及洗手配合 待骨水泥固定后，測(cè)試膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和各個(gè)方面的穩(wěn)定性，必要時(shí)可進(jìn)一步做軟組織松解 8、復(fù)位 主要手術(shù)步驟及洗手配合

8、9、縫合傷口 遞生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔；置引流管；清點(diǎn)物品；可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊；4號(hào)絲線縫合皮下組織；再次清點(diǎn)物品；酒精棉球消毒切口皮膚；4號(hào)絲線間斷縫合皮膚。再次消毒皮膚，敷料覆蓋傷口，彈性繃帶包扎。主要手術(shù)步驟及洗手配合巡回護(hù)士配合（一）術(shù)前訪視 術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，了解病人全身情況，各種檢查結(jié)果，化驗(yàn)、血型、心電、B超、X線等。了解病人病史及心理狀況，進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，做好心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備工作。耐心解答病人的疑問，講解手術(shù)的必要性和安全性，消除恐懼心理，使病人有心理準(zhǔn)備，樹立康復(fù)信心。指導(dǎo)病人配合，向病人說明術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，程序及內(nèi)容，囑病人配合好術(shù)前準(zhǔn)備工作如：更換干凈衣服，保證

9、睡眠，避免著涼。囑術(shù)前12h禁食，46h禁水，戒煙酒。選擇靜脈，以備次日建立可靠的靜脈通道。（二）檢 查 儀 器 性 能巡回護(hù)士配合（三）做好與病房護(hù)士的交接工作 手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)要查看患者腕帶，核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（置換部位與腕帶在同一側(cè)）。是否佩戴手飾、有無假牙、全身皮膚情況（有無壓瘡等）、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況。查看各項(xiàng)化驗(yàn)單，特別是肝功能，有無肝炎、梅毒、愛滋病，以便為手術(shù)過程中自身防護(hù)做好準(zhǔn)備，也為術(shù)中器械消毒及手術(shù)室環(huán)境醫(yī)務(wù)人員的清潔消毒做好準(zhǔn)備。巡回護(hù)士配合 （四）病人進(jìn)入手術(shù)室 查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、 住院號(hào)、血型以及手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)示等，并做好器械護(hù)

10、士和巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備工作：參與查對(duì)術(shù)中器械，準(zhǔn)備搶救藥品、氧氣、吸引器、電刀，并注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度22-25、濕度40-60，巡回護(hù)士檢查各種儀器性能。巡回護(hù)士配合 （五）手術(shù)開始 手術(shù)開始與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針及各種器械并詳細(xì)記錄 ,連接好電刀、吸引器等。 術(shù)中注意手術(shù)動(dòng)態(tài) ,做好各項(xiàng)配合工作 ,嚴(yán)密觀察患者生命體征變化 ,在安裝假體時(shí)使用骨水泥可造成患者血壓驟降 ,此時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生注意血壓變化 ,防止發(fā)生意外。 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：下肢靜脈栓塞、肺栓塞。巡回護(hù)士配合配合要點(diǎn)選擇百級(jí)層流手術(shù)間上臺(tái)人員戴雙手套限制人員流動(dòng)檢查滅菌效果嚴(yán)格無菌操作1、無菌管理術(shù)前檢查設(shè)備、儀器性能掌握專用器械的使用嚴(yán)格按照膝關(guān)節(jié)正常軸線和生理角度2、術(shù)前充分準(zhǔn)備，密切配合配合要點(diǎn) 放置骨水泥前一定保持骨面干燥，以便骨水泥與骨面牢固結(jié)合；當(dāng)骨水泥凝固時(shí)，由于其發(fā)熱效益，溫度高達(dá)100以上，所以一定使用紗布保護(hù)周圍組織，以防燙傷。 在安裝假體時(shí)使用骨水泥可造成患者血壓驟降 ,此時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生注意血壓變化 ,防止發(fā)生意外。3、骨水泥應(yīng)用要點(diǎn)配合要點(diǎn)時(shí)間：一般60分鐘，不超過90分鐘；止血帶繼續(xù)使用,通知醫(yī)生暫停手術(shù)，無菌棉墊壓迫傷口松止血帶，使血液回流，組織充血，15分鐘后再次充氣，使用骨水泥后短時(shí)間松止血帶，可導(dǎo)致血壓下降，