1、區分風險的保險定價保險公司區分風險定價情況下的社會福利分析研究目的區分風險定價的具體方式。針對保險公司現有商業醫療保險提出理論模型，闡述其經濟學含義。并在此基礎上，提出新的定價方式。分析對社會福利的影響。根據模型提出建議。概要研究背景問題界定理論模型實證分析結論進一步研究研究背景商業醫療保險，是指當被保險人患有某種疾病或因遭受意外傷害及疾病而導致支出醫療費用時，由保險人支付保險金的商業保險，屬于健康保險的一種。 商業醫療保險概述社會醫療保險又稱基本醫療保險，勞動者按規定繳納了社會醫療保險金以后，因疾病或非因工負傷需要治療時由國家或企業向其提供必要的醫療服務的一種保險制度 。社會醫療保險和商業醫

2、療保險在覆蓋范圍和定價方式上存在很大不同。商業醫療保險是社會保險的重要補充 。商業醫療保險V.S.社會醫療保險社會醫療保險醫療衛生體制改革，以“低水平、廣覆蓋”的新型社會醫療保險制度取代公費勞保醫療制度。現行的社會醫療保險制度，其保障的對象僅包括城鎮職工。社會醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納 。商業醫療保險覆蓋范圍廣泛，包括未被社會醫療保險囊括的：自由職業者、職工家屬及子女、鄉鎮企業職工、學生及長期在城鎮務工經商的流動人口等其他類型的城鎮勞動群體。險種數量繁多承保條件給付條件商業醫療保險是社會醫療保險的重要補充商業醫療保險是社會醫療保險未保障部分的補充保險。商業醫療保險是社會保險未保障人群

3、的補充保險 。商業醫療保險發展迅速年均增幅高達52，保費占壽險的比重逐年提高，由2000年的277上升到了424。產品不斷豐富。2001年，我國的商業醫療保險保費為6027億元，增幅達11765，遠高于同期426的壽險保費增長率。商業醫療保險需求增加近年醫療費用的持續上漲強化了人們的保險意識 。根據中國消費者協會對國內六個主要城市居民的一份調查顯示：目前有50.1%的受訪者希望在基本的社會保險之外再購買一些商業保險，在這其中又有高達57.3%這樣一個比例是希望能夠直接購買商業醫療保險。最近，一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告顯示，我國有28.3的城市居民把健康險作為首選險種，其比

4、例已經超過了養老保險、人身意外保險和人壽保險。商業醫療保險的發展潛力目前，我國還是健康保險不發達國家，商業醫療保險覆蓋面低 ，僅占全國總人口的0.4 。社會醫療保險定位于提供基本的醫療保障 ，高出基本醫療保障的醫療保險需求仍然需要借助于商業醫療保險來解決。 對保險公司而言，所有基本醫療不列入或不支付費用的醫療和藥品項目，都是商業醫療保險的市場空間，這包括項目、設施、藥物及人群。 商業醫療保險的發展潛力在成熟的保險市場中，商業醫療保險一般要占到總保費收入的1/4到1/3左右 ，而2001年，我國總保費收入超過了2000億元，但商業醫療健康險的保費僅為60億元，只占了3%左右。權威人事預測，醫療改

5、革后，全國商業醫療保險每年的市場空間至少有400億元。在過去醫療保險是作為人壽險附加險存在的，現在各大保險公司都把商業醫療保險作為一個主要險種來看待 。 商業醫療保險地位重要，發展迅速，發展潛力巨大，因此研究它的定價策略意義重大。社會醫療保險費用用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%左右。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。根據新規定，門診醫療費用由個人承擔，社保醫療住院費用的起付線原則上控制在當地職工平均工資的10左右，封頂線原則上在當地職工平均工資的4倍左右。 商業醫療保險承保條件疾病是健康保險的主要風險，因而對疾病產生的因素需要相當嚴格的

6、審查，一般是根據被保險人的病歷來判斷，了解被保險人身體的既往史、現病史，有時還需要了解被保險人的家族病史。另外還要對被保險人所從事的職業及其居住的地理位置及生活方式進行評估。在承保標準方面，一般有以下幾種規定： 觀察期 次健體保單 特殊疾病保單 給付條件可以賠付的費用包括門診費、藥費、住院費、護理費、醫院雜費、手術費、各種檢查費等。在一個年度內當醫療費用的支出累計超過（也可以是按次計算）免賠額時，被保險人才有資格申請給付各種醫療費用。醫療費用保險一般規定一個最高保險金額。醫療費用持續上漲1998年以來，我國醫療費用每年以 20的速度遞增。1年中平均每人患病治療5次以上，有7以上的人需要住院。在

7、未來的5年內，城鎮居民醫療保健支出比重預計由2000年的5.5%上升到7%。區分風險的保險定價模型分析部分問題界定目前商業醫療保險主要種類：特種疾病保險：保單約定的重大疾病醫療費用；手術醫療保險：必要的手術費；意外傷害保險：意外事故引起的醫療費用。住院醫療保險：住院實際支出的合理費用，主要包括床位費、醫藥設備費、手術費、醫藥費用等；門診醫療保險：與疾病治療相關的一般醫療費用，主要包括門診費用、醫藥費用、檢查費用等；問題界定特種醫療保險、手術醫療保險和意外傷害醫療保險：保險公司通常全額給付住院醫療保險和門診醫療保險：除保險費一般都設有起付線與共付率，很多還有封頂線。住院醫療保險也有津貼式保險問題

8、界定我們的目標建立數學模型解釋（保險費，起付線，共付率）不同組合對保險市場的風險劃分的影響保險公司區分風險定價模型我們對于風險的定義概率密度函數 ，其中x為患病的支出稱為風險密度函數從個人的角度定義患病風險描述患病的嚴重程度（以支出衡量）和相應的概率密度的關系 理論模型：基本假設陰影部分的面積即為病人支出在0.30.5間的概率理論模型：基本假設風險密度函數如何區分高低風險人群？理論模型：基本假設低風險人群的風險密度曲線更靠近y軸 理論模型：基本假設相應的數學表達 ，理論模型：基本假設考慮兩種人群：高風險和低風險高風險者的風險密度函數是 低風險者的風險密度函數是 相同的患病風險（概率）理論模型：

9、基本假設相同的收入I，醫療支出在 之間相同的效用函數理論模型：基本假設保險公司采取兩種定價組合 和分別針對低風險人群和高風險人群 理論模型：基本假設保險市場是信息不對稱的保險公司只了解可能參保人整體的醫療支出的風險密度分布每種人群都了解自己醫療支出的風險密度分布保險市場是壟斷市場，或至少是寡頭競爭市場 理論模型：分析過程預期醫療支出購買保險后的預期財富 理論模型：分析過程共付率 的情況低風險者預期財富若加入為高風險人群所設計的保險項目，則預期財富為 理論模型：分析過程高風險者預期財富若加入為低風險人群所設計的保險項目，則預期財富理論模型：分析過程為使保險定價達到區分不同人群的目的，兩種定價組合

10、必須滿足不等式組 其中 ，表示參保人選擇不同保險定價方案的預期財富 理論模型：分析過程效用函數是財富的增函數 ，不等式組簡化為理論模型：分析過程所有參數按照最大醫療支出 無量綱例如起付線變為保險費為 總收入為理論模型：分析過程取高風險者的風險密度函數為一次函數 由于高低風險者之間的風險密度的關系，可取低風險者的風險密度函數為 理論模型：分析過程將上面的假設代入不等式組中得出如下關系： 如 滿足上述條件理論模型：分析過程數據解釋高風險者的保險價格為最高支出的2.15%， 起付線為最高支出的20%；低風險者的保險價格為最高支出的2.3%，起付線為最高支出的15%時，符合保險者自我區分風險投保的條件

11、。理論模型：分析過程考慮共付率同上述討論可得若保險費 即滿足上述條件理論模型：分析過程數據解釋當保險價格相同時，高風險者起付線為最高支出20%，共付率為15%；低風險者的起付線為最高支出的15%，共付率為20%，對于模型的解釋消費者自主選擇，區分風險團體保險區分風險定價與單一定價的比較單一定價情況下保險公司會采取措施放棄低風險人群，只服務高風險人群（檸檬法則發生作用）薄利多銷針對低風險人群制定保險價格區分風險定價與單一定價的比較從保險公司利潤的角度算例區分風險定價與單一定價的比較從社會福利的角度補充模型默認保險公司提供的定價方式是可接受的區分風險的保險定價實例分析及結論實例分析中國太平洋人壽保

12、險股份有限公司 附加個人意外傷害醫療保險條款 摘要： 第三條 保險責任 ：一、被保險人因意外傷害而支付的符合衛生、醫療行政管理部門規定，直接用于治療的治療費、檢查費（每次事故門、急診檢查費以300元為限）、手術費、藥費，保險人對一次事故中100元以內（含100元）的醫療、醫藥費用不承擔給付責任，對于一次事故中100元以上部分的醫療、醫藥費用按80的比例在保險金額內予以補償。 實例分析第六條 保險金額與保險費 一、本保險保險金額由保險合同雙方約定，但每一被保險人的保險金額最低為人民幣1,000元，最高為人民幣50000元。保險金額一經確定，中途不得變更。 中國太平洋人壽保險股份有限公司附加個人意

13、外傷害醫療保險保險費表 （每年每千元保險金額） 職業類別第一類職業第二類職業第三類職業第四類職業保險費（元）4.56.5912實例分析中國人壽保險公司 附加意外傷害醫療保險條款第四條 保險責任 ： 一、門診治療。本公司對被保險人實際支出的50元以上部分的醫療費用按75%給付醫療保險金，但在每一保險年度內此項給付限額為本附加合同保險金額的20%，并且門診次數不得超過15次。 二、住院治療。本公司對被保險人實際支出的醫療費用按85%給付醫療保險金，但在每一保險年度內此項給付限額為本附加合同保險金額的80%。 實例分析保險金額：1000元 單位：人民幣元 職業類別一二三四五六保險費6812162230實例分析分析：一個四類職業的投保者，在面對這兩種險種的選擇時，若保險金額為1000元，保費，起付線，共付率分別是：（12，100，80）和（16，50，75）。不同的保險公司之間存在不同的