1、第三節 心律失常病人護理第三章 循環系統疾病病人護理1一、疾病概要正常心律起源于竇房結，并沿正常房室傳導系統順序激動心房和心室，頻率每分鐘60100次（成人）節律基本規則。心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節律、傳導速度和激動次序的異常。2心臟傳導系統的組成心肌細胞的生理特性自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動而有節律地產生沖動的特性。興奮性：具有在受到刺激時產生興奮的能力傳導性：具有將激動自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時產生收縮的能力復習345正常心電圖波形電壓時間67 心電圖記錄的是電壓隨時間變化的曲線。心電圖記錄在坐標紙上，坐標紙為由1mm寬和1mm高的小格組成。

2、橫坐標表示時間，縱坐標表示電壓。 通常采用25mm/s紙速記錄，1小格=1mm=0.04秒。縱坐標電壓1小格=1mm=0.1mv。89心室率=60S/RR間期（PP間期、SS間期）PP間期=0.3s-1s1個小格=0.04s5個小格=1個中格=0.2s=60次/分RR間期在3-5中格10心電圖儀11黑色白色綠色紅色棕色12心電圖各波及波段的組成P 波 正常心臟的電激動從竇房結開始。由于竇房結位于右心房與上腔靜脈的交界處，所以竇房結的激動首先傳導到右心房，通過房間束傳到左心房，形成心電圖上的P 波。 P波代表了心房的激動， 前半部代表右心房激動， 后半部代表左心房的激動。 P 波時限為0.12秒

3、，高度為0.25mv。 當心房擴大，兩房間傳導出現異常時，P 波可表現為高尖或雙峰的P波。13PR間期激動沿前中后結間束傳導到房室結。由于房室結傳導速度緩慢，形成了心電圖上的PR 段，也稱PR間期。 正常PR 間期在0.120.20秒。當心房到心室的傳導出現阻滯，則表現為PR 間期的延長或P 波之后心室波消失 。QRS波群激動向下經希氏束、左右束支同步激動左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除極，激動時限小于0.11秒。當出現心臟左右束支的傳導阻滯、心室擴大或肥厚等情況時，QRS波群出現增寬、變形和時限延長。J點QRS波結束，ST段開始的交點。代表心室肌細胞全部除極完畢。14ST段心

4、室肌全部除極完成，復極尚未開始的一段時間。此時各部位的心室肌都處于除極狀態，細胞之間并沒有電位差。因此正常情況下ST段應處于等電位線上。當某部位的心肌出現缺血或壞死的表現，心室在除極完畢后仍存在電位差，此時表現為心電圖上ST段發生偏移。T 波之后的T 波代表了心室的復極。在QRS波主波向上的導聯，T 波應與QRS主波方向相同。心電圖上T波的改變受多種因素的影響。例如心肌缺血時可表現為T波低平倒置。T 波的高聳可見于高血鉀、急性心肌梗死的超急期等。U 波某些導聯上T波之后可見U 波，如今認為與心室的復極有關。15要求：畫正常心電圖波理解各波的意義出現異常情況的波形16按發生原理按心率快慢沖動形成

5、異常 沖動傳導異常 快速型緩慢性 竇房結心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩竇性心律不齊 竇性停搏傳導阻滯預激綜合征 被動性逸搏 逸搏心律 主動性 期前收縮 撲動、顫動 陣發性心動過速 竇房阻滯房內阻滯房室阻滯 室內阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等 病竇、竇緩、房室傳導阻滯等 心律失常的分類 射頻消融術17【竇性心律失常】竇性心律：心臟正常起搏點位于竇房結，由竇房結沖動引起的心律叫竇性心律。頻率60100次/分。正常竇性心律心電圖:竇性P波：P波在、aVF導聯直立，aVR導聯倒置P-R間期在0.120.20sP-P（或R-R）間期之差0.12s1819 竇性心律失常 當心律仍由竇房結所發出的沖動

6、所控制，但頻率過快、過慢或不規則稱之:竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏病態竇房結綜合征20（一）竇速指竇性心律的頻率超過100次/分。病因：交感神經興奮性增高或迷走神經張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現：十分常見，多屬生理現象，無癥狀或有心悸感，聽診心率快而規則。治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）、美托洛爾減慢心率21竇速 心電圖表現 ECG特性：1、竇性心律，速率100次/分 （P-P間隔0.6S）3中格2、每個竇性P波 后都有一個QRS波群重點

7、22（二）竇緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分病因：多見于迷走神經張力增高所致： 生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態等 病理：顱內高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病 冠心、病竇、急性心梗等 藥物：洋地黃及抗心律失常藥物等 臨床表現：過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至暈厥,聽診慢而規則治療：HR不 分50次/ 分無癥狀的（生理性）無需治療 HR 40次/ 分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等 重點 23竇緩ECG特性：1、竇性P波 2、P波速率1.0S）大于5中格重點 24（三）竇性停搏指竇房結沖動形成暫停或中斷，導致心房及心室活動相應暫停的現象，又稱竇性靜止。病因：1、功能性：迷走神經張力過

8、高（氣管插管、咽部受刺 激、按壓頸動脈竇或眼球）。2、病理性：多見，各種病因（炎癥、缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結功能低下3、藥物：洋地黃、奎尼丁、阻滯劑、胺碘酮 過量治療：功能性不需治療，有暈厥史者安裝人工起搏器。臨床表現：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識障礙； 嚴重可發生阿-斯綜合征，甚至死亡25竇性停搏 ECG特征： 1、很長一段時間內無P波發生，或P波與QRS波群均不出現 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系 3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發出單個逸搏或逸搏性心律。26（四）病態竇房結綜合征 （sick sinus syndrome, SSS）

9、定義：由于竇房結或其周圍組織的器質性病變，導致竇房結起搏和/或傳導功能障礙，引發以心動過緩為主要特征的多種心律失常，并引起相應癥狀體征的臨床綜合征。常見病因：心臟病變(風心、冠心、心肌炎、心肌病等)損害竇房結。病理：SA周圍神經或心房肌病變，竇房結動脈供血27ECG主要表現：1、持續而顯著的竇緩，HR2秒）3、竇房傳導阻滯，房室傳導阻滯并存（雙結病變）4、慢-快綜合征5、交界性逸搏心律病態竇房結綜合征心電圖表現 28病態竇房結綜合征臨床表現：起病隱匿，進展緩慢。心動過緩，重要臟器供血不足（頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應遲鈍等）嚴重時阿-斯綜合征治療：1、病因治療 2、無癥狀者應定期隨診觀察，HR

10、過慢可用阿托品、異丙腎或麻黃素提高心率 3、癥狀明顯者應選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）輔助檢查：EKG不能確診者可行阿托品實驗、運動實驗、食道調搏（檢查竇房結恢復時間 ）29阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發作的嚴重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內銳減，產生嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。阿-斯綜合征是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無關，常由于心率突然嚴重過速或過緩引起暈厥。 30【房性心律失常】房性期前收縮接力賽房性心動過速心房撲動和心房震顫31（一）房性期前收縮

11、 （房早） 病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現2、病理性：各種心臟病，如冠心、風心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等。電解質紊亂、心臟手術、心導管檢查等房性期前收縮是指起源于竇房結以外心房的任何部位的過早異位搏動。正常人房性期前收縮發生率60以上。3233房早臨床表現偶發可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感，頭暈、心悸、胸悶。聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現較長的停歇2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失3、絀脈34房性期前收縮心電圖表現PECG特點：1、提前出現的P波，形態與竇性P波稍有

12、差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常，可畸形，可無QRS4、P后代償間歇多不完全房性早搏重點 35房早治療要點尋找病因，治療原發病。一般無需治療頻繁發作伴有心臟病者，可選鎮靜劑、普羅帕酮、阻滯劑。36（二）房性心動過速簡稱房速，是室上性心動過速的一種，是指起搏點在心房的異位心動過速。按發病機制分為三種：自律性房性心動過速；折返性房性心動過速；紊亂性房性心動過速。病因和發病機制：房速可發生在無器質性心臟病者，與情緒激動、疲勞、飲酒、濃茶有關。也可發生于各種器質性心臟病，洋地黃中毒。37房性心動過速的臨床表現 癥狀取決于發作時的心率及持續時間大多有心悸、胸悶、乏力等癥狀無器質性心

13、臟病的年輕人（20-40歲）多見突發突止，持續數秒、數小時、甚至數日不等聽診：心率快而規則，心尖部S1強度一致心率150250次/分38房性心動過速心電圖特點房性P波，心率160220次/分，節律規則；P波可以直立（PR0.12S），也可以重疊于前一T波內；QRS波形態與竇性心律相似，伴室內差傳時可寬大畸形；RR規則，伴有房室傳導阻滯時，下傳比例不規則時RR可不相等可繼發ST-T改變。起止突然，通常由一個期前收縮觸發39房性心動過速心電圖40房性心動過速心電圖41治療要點：積極治療原發心臟病，去除誘因刺激迷走神經藥物：腺苷為首選藥 無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療射頻

14、消融術安全、迅速、有效且能治愈42（三）心房撲動和心房顫動心房撲動（簡稱房撲）和心房顫動（房顫）在病因和發病機制上密切相關，有時可互相轉化。兩者即可持續存在也可短暫發生。房顫是最常見的心律失常之一，遠較房撲多見。1、病因和發病機制絕大多數為器質性，風心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心等。手術后、急性酒精中毒、心包炎、心肌病等。432、臨床表現：房撲房顫的癥狀取決于有無心臟病、基礎心功能及心室率的快慢。如無心臟病心室率不快，可無癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等。房顫時心房有效收縮消失，心排血量減少2530，導致冠脈循環和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫是心房內附壁血栓形成，脫落可

15、引起體循環動脈栓塞，以腦栓塞最常見。房顫體檢：心音強弱不等；心律絕對不齊；脈搏短絀。443、心電圖特征（1）房撲心電圖：P波消失代之以鋸齒狀心房撲動波（F波），頻率250350次/分。F波與QRS成固定比例，最常見比例為2:1房室傳導，有時也可比例不固定。QRS波群形態一般正常，伴差異性傳導時可寬大變形。45（2）房顫 心電圖特征ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對不規則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態一般正常當發生室內差異性傳導時，QRS可寬大變性。46快速率房顫慢速率房顫100160次/分0.20S 每個P波后

16、都有QRS波群（無脫落）68二度I型房室傳導阻滯 ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落度型（文氏現象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落69二度型房室傳導阻滯 ECG特點： P-R間期固定，可正常或延長 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態一般正常，亦可有形態異常度型（莫氏現象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定70三度房室傳導阻滯 ECG特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔R-R間隔）QRS波群形態取決于阻滯部位，可正常，也可畸形

17、 度：癥狀:阿-斯聽診：S1強度不一，心律慢而規則，HR2040次/分 71房室傳導阻滯第三度房室傳導阻滯 72治療要點（1）病因治療：一度和二度型AVB：無需治療 （2）藥物治療：二度型和三度AVB可選用阿托品、異丙腎（3）安裝人工心臟起搏器73心律失常的護理747576（二）護理診斷/問題1、活動無耐力：與心律失常導致心排血量減少有關2、焦慮/恐懼：與心律失常反復發作、療效欠佳有關。3、潛在并發癥：猝死與心律失常引起心輸出量減少有關。4、知識缺乏：缺乏信息或信息有誤。77（三）護理目標病人的心悸癥狀緩解，活動耐力增強。焦慮情緒減輕或消失。不發生嚴重心律失常或能及時發現和處理各種嚴重的心律失

18、常。78（四）護理措施1、休息與環境：據病情（有無器質性心 臟病）制定活動計劃，避免左側臥位 暈厥史者避免駕駛、高空作業等2、飲食護理：戒煙酒，避免刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。79（四）護理措施3、病情觀察：A、觀察心律失常癥狀 B、監測臨床體征C、提高警惕：意識喪失、抽搐、大A搏動 消失，立即搶救80（四）護理措施4、用藥護理：遵醫囑用藥，不可自行減量、停藥或擅自改藥。口服藥按時、按量、靜脈藥用速度緩慢，最好在心電監護中，注意不良反應。81（四）護理措施5、對癥護理-心臟驟停（1）保證給氧，保持呼吸道通暢（2）建立靜脈通道，準確、迅速、及時給藥。 （3）腦缺氧時間較長者，頭部可置冰袋或冰帽。 （4）注意保暖，防止并發癥。 （5）配合搶救，備好除顫器 82（五）健康教育1.向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。2.囑病人注意勞逸結合、生活規律，保證充足的休息和睡眠，