1、急腹癥的護理 普外科 譚晶 2015年8月概述各科急腹癥的鑒別臨床表現腹痛的伴隨癥狀護理評估急腹癥的處理程序一、概述 急腹癥是以突然劇烈腹痛 為首要癥狀的疾病的總稱。必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。 其臨床表現特點是起病急，病情重，進展快，變化多，需及時作出診斷和處理。 因此，進行及時的病情觀察和評估并采取正確的護理措施，十分重要。 二、各科急腹癥的鑒別內科急腹癥特點 肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點是：常伴有發熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時

2、發生；腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。婦科急腹癥特點 突發性下腹部撕裂樣疼痛 常向會陰部放射 常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感 亦可伴有陰道不規則出血 出血量大者可出現休克癥狀異位妊娠 巧克力囊腫破裂 急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉外科急腹癥特點發病突然，腹痛劇烈，一般先有腹痛，后出現發熱等伴隨癥狀；腹痛或壓痛部位較固定，程度重；有固定的壓痛點，患者多“拒按”。常可出現腹膜刺激征：腹痛區壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征，甚至休克；可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現。 外科急腹癥定義 外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現

3、，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。 穿孔性病變炎癥性病變出血性病變梗阻性病變絞窄性病變 外科急腹癥的病因大致分為急性炎癥、穿孔、出血、梗阻和絞窄。外科急腹癥的鑒別方法炎癥性病變 常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎等 。（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續性。（2）體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高。（3）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。根據腹痛部位和性質，并結合病史和其他表現及輔助檢查等可明確診斷。穿孔性病變 : 腹內空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等 （1）腹痛突然，呈刀割

4、樣持續性劇痛。（2）迅速出現腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。（3）有氣腹表現：如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。（4）有移動性濁音，腸鳴音消失。 依據病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。梗阻性病變 腹內臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等 （1）起病較急，以陣發性絞痛為主。 （2）發病初期多無腹膜刺激征。 （3）結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。 絞窄性病變 腹內臟器發生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉、腸套疊或腸系膜血管栓塞（1）病情發展迅速，常呈持續性腹痛陣發性加重或持續性

5、劇痛。（2）容易出現腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現。（4）根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。14三、臨床表現1、腹痛2、消化道癥狀3、發熱4、其它腹臍闌尾炎的轉移性右下腹疼痛牽涉痛腹痛的同時其他部位也發生疼痛即牽涉痛膽囊炎、膽石癥右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結石向下腹、腹股溝區或會陰部的放射痛等。腹痛的性質陣發性絞痛常因空腔臟器有梗阻，致平滑肌痙攣性收縮而引起，如機械性小腸梗阻、膽管結石和輸尿管結石等持續性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，如膽囊炎、闌尾炎、肝、脾破裂出血等持續性腹痛伴有陣發

6、性加重表明炎癥的同時伴有梗阻或梗阻性疾病伴血運障礙，如腸梗阻發生絞窄等刀割樣或燒灼性銳痛多見于消化性潰瘍穿孔等鉆頂樣疼痛常見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲病脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜牽拉或腸管脹氣擴張所致腹痛的程度腹痛的程度有時能反應病變的嚴重程度如單純的炎癥腹痛較輕 腹膜炎、梗阻、絞窄等病變腹痛劇烈 胃、十二指腸潰瘍穿孔因消化液的刺激出現難以忍受的劇烈疼痛甚至休克.多數疾病的腹痛與病情呈正相關，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。.不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發展嚴重，但腹痛表現不很明顯。腹痛的伴隨癥狀 1.惡心

7、、嘔吐3.大便4.其他2.發熱1、惡心嘔吐急性胃腸炎患者發病早期頻繁嘔吐急性闌尾炎患者嘔吐常在腹痛后34h出現胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻一般在下午或晚間發生嘔吐機械性腸梗阻在陣發生絞痛的同時嘔吐可頻繁而劇烈高位小腸梗阻嘔吐出現早且頻繁低位小腸梗阻嘔吐出現遲而少但嘔吐物可含糞樣物等2、發熱外科急腹癥一般是先有腹痛，然后體溫逐漸上升,化膿性梗阻性膽管炎的腹痛與高熱可同時出現，且常伴有寒顫。先有高熱后有腹痛，以內科疾病較多見3、大便情況對急腹癥患者應注意大便的有無、性狀及顏色腹痛發作后停止排便、排氣可能是機械性腸梗阻果醬樣血便是小兒腸套疊的特征柏油樣黑便伴有劍突下部絞痛和發熱是膽道出血的表現 例如

8、有無畏寒發熱、黃疸、尿頻尿急、血尿；婦女還要詢問月經規律改變、陰道流血；老人還要了解有無動脈硬化、心絞痛等細節。黃疸可能系肝膽疾患或繼發肝膽病變。血尿應考慮泌尿系損傷、結石等疾病4、其它伴隨癥狀 四、護理評估方法 ：“十問，九查、八輔檢”十問： 腹痛的誘因，發作的方式 ，部位，性質，程度，消化道伴隨癥狀，其他伴隨癥狀，診斷經過，月經史，既往史九查：一般情況，生命體征，腹部的視診、觸診、叩診，聽診，皮膚鞏膜，直腸指診，婦科檢查。八輔檢：實驗室、X線，B超，CT或MRI，內鏡，血管造影，腹腔穿刺，腹腔鏡檢查。 外科急腹癥的急救1、明確診斷的外科急腹癥應及時選擇適宜的手術治療方法2、診斷不明確的外科

9、急腹癥應嚴密觀察加強支持療法。嚴格掌握非手術指征（1）癥狀、體征已穩定好轉者（2）發病時間超過3d而病情無惡化者（3）腹膜刺激征緩解且已局限者急腹癥的處理非手術治療 診斷明確、病情較輕者 診斷明確，但病情危重、不能耐受麻醉和手術者 診斷不明，但病情尚穩定、無明顯腹膜炎體征者 適應證急腹癥的救護要點1.嚴密觀察病情2.臥位3.飲食4.胃腸減壓5.四禁6.四抗7.心理護理術前護理 術后護理 健康指導 1.嚴密觀察病情 （1）定時觀察生命體征：定時觀察T、BP、P、R，注意有無脫水等體液紊亂或休克表現。 （2）定時觀察腹部癥狀和體征：如有腹痛應注意腹痛的部位、范圍、性質和程度，有無牽涉性痛。如腹部檢

10、查見腹膜刺激征出現或加重，多提示病情惡化。 （3）注意觀察有無伴隨癥狀：如嘔吐、腹脹、發熱、大小便改變、黃疸等，以及呼吸、心血管、婦科等其他系統相關表現。 （4）動態觀察實驗室檢查結果：如三大常規、電解質、肝腎功能等檢查；同時注意X線、B超、腹腔穿刺、直腸指檢等特殊檢查結果。 （5）注意詳細記錄液體出入量。2.臥位外科急腹癥患者一般取平臥位，如有急性腹膜炎而血壓、脈搏正常，一般情況良好時，應取半臥位。休克患者可采用平臥位或下肢抬高2030頭部稍墊高的休克體位。 3.飲食根據病情及醫囑，做好相應的飲食護理。一般患者人院后都暫禁飲食；對診斷不明或病情較重者必須嚴格禁飲食。4.胃腸減壓根據病情或醫囑

11、決定是否施行胃腸減壓。但急性腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂者，必須作胃腸減壓，并保持有效引流和通暢，避免消化液進一步漏人腹腔。 5.四禁外科急腹癥患者在沒有明確診斷前，應嚴格執行四禁，即： （1）禁用嗎啡類止痛劑：以免掩蓋病情。 （2）禁飲食：以免增加消化道負擔，或加重病情。 （3）禁止灌腸或禁服瀉藥：以免引起感染擴散，或加重病情。 （4）禁止活動：疑腹腔內臟器出血或穿孔的患者，不許隨意搬動，嚴格限制活動，防止加重病情6.四抗（1）抗休克：立即建立靜脈輸液通道，必要時輸血或血漿等（2）抗體液平衡失調：維持水電解質和酸堿平衡，準確記錄24h液體出入量（3）抗感染：對于炎癥性病變、穿孔性病變主張聯合應用

12、抗生素，注意觀察治療效果（4）抗腹脹：保持胃腸減壓引流通暢、有效，必要時肛管排氣7.心理護理 急腹癥病情急，變化快，腹痛劇烈，患者恐懼驚慌應安慰、關心患者。適當地向家屬、患者說明病情變化有關治療方法以及護理措施的意義，以便于配合醫護工作。外科急腹癥多需急癥手術治療，根據病情做好術前準備術后護理38 病情觀察和非手術治療期間，如發現以下情況，應及時與醫生聯系，考慮手術處理。1、全身不良或發生休克；2、腹膜刺激征明顯；3、有明顯內出血表現；4、經非手術治療短期內（6-8小時）病情未見改善或趨惡化者等。8、術前準備 及時做藥物過敏試驗、交叉配血、備皮、常規實驗室檢查及X線、B超等檢查，以備緊急手術需

13、要。9、術后護理急腹癥病人手術后應繼續嚴密觀察，以減少術后并發癥、促進病人康復。1）、體位根據不同的麻醉方法安置體位，待生命體征平穩后，改為半臥位2）、禁食靜脈補液維持體液平衡，術后23d肛門排氣后，拔除胃管，進少量流食、半流食，逐漸恢復普食。1周內禁甜食、牛奶、豆粉等，防止發生腹脹。3）、病情觀察生命體征觀察對血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等要連續檢測，直至平穩。 體溫是反映術后有無感染的一個較敏感的指標。 若術后體溫持續升高或下降數日后又出現反跳，則說明感染未得道有效控制或術后有繼發感染。4）、引流管護理妥善連結和固定各引流管，對不合作者需束縛其肢體，防止因躁動而誤拔引流管。固定引流管時，既

14、要防止張力過大而滑脫，又要防止引流管太長致于迂曲，折疊，不通暢。觀察記錄引流液色.量和性狀。加強巡視，保持引流管通暢。保持引流管周圍皮膚清潔，注意無菌操作。3）病情觀察觀察有無腹痛、腹脹及腹膜刺激征觀察傷口腹料有無滲血、滲液及脫落嚴格記錄24h液體出入量5）、預防肺部感染急腹癥病人因腹腔大量積氣積液，致使膈肌抬高，肺容量變小，抗感染能力低下，又因術后切口疼痛、留置胃管，病人不敢咳痰，極易并發肺部感染。術后常規做霧化吸入，每日2次，病情穩定后可取半臥位，協助病人翻身拍背，鼓勵幫助病人做有效深呼吸，咳嗽咳痰。加強口腔護理，合理應用抗生素。6）、早期活動受致病因素刺激及手術和麻醉影響，急腹癥病人都有不同程度的腹脹，腸蠕動恢復慢。應鼓勵病人早期下床活動，促進腸蠕動恢復，防止發生腸粘連。傾聽病人主訴，亦可用聽腸鳴音和肛管排氣方法來觀察病人腸蠕動恢復情況。腹腔內感染，傷口裂開，肺部感染和吻合口瘺是常見的并發癥。應加強對病人的體溫和引流物性質的觀察，合理使用抗生素。老年人咳嗽，咳痰是要注意保護腹部傷口，加強營養支持，除病情觀察和臨床各項常規檢查外，必要時可做X線平片，B超以及CT檢查，以助了解情況，及時給于相應的處理。7）、預防并發癥指導病人保持良好的心理狀態，進食高熱量，高蛋白，豐富維生素飲食，促進傷口愈合。適當戶外活動，注意勞逸結合。術后近期內勿用肥皂擦洗傷口。如出現體溫異常，腹部疼痛和傷