子宮肌瘤癥狀及健康相關生活質量問卷(UFS-QOL)_第1頁
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1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業附錄13 子宮肌瘤癥狀及健康相關生活質量問卷（UFS-QOL）患者姓名首字母縮寫：_ 年齡：_ 日期：_Hb： g/l B超肌瘤：單發/多發 婚姻：已婚/其他 月經情況：絕經前/絕經后 生育次數：0/16教育程度：1小學及以下 2中學 3大學及以上 術后肌瘤情況：總體重量 g下面列出的是患子宮肌瘤的婦女可能出現的癥狀。對于下面每一個問題，請結合您自身與子宮肌瘤或月經相關的實際情況，回答在過去3個月里該癥狀對您產生的困擾程度，答案沒有對錯之分。請回答每一個問題，并在最合適

2、的選項框上打勾。如果您沒有這個癥狀，請選擇“完全沒有”。在過去的3個月里，下述癥狀對您的困擾程度量化評分輕度輕度中度嚴重很嚴重1.月經量增多123452.經血成塊123453.月經期延長123454.月經周期不規律123455.下腹部不適123456.日間尿頻123457.夜間尿頻123458.乏力感12345下面的問題是有關子宮肌瘤癥狀對您生活的影響，請根據您過去3個月的實際情況作答，答案沒有對錯之分。請在最適合的選項框上打勾。如果該癥狀對您沒有影響，請選擇“從來沒有”。在過去的3個月里由子宮肌瘤引起的下述癥狀發生的頻率是從來沒有很少有有時有大部分時間總是9.您為月經不準時或經期長短不定感到

3、緊張嗎？1234510.您會對外出旅游感到緊張嗎？1234511.您的健身鍛煉被干擾了嗎？1234512.您感到疲憊不堪嗎？1234513.您的健身或其他鍛煉的時間減少了嗎？1234514.您覺得生活失控嗎？1234515.您擔心月經期出血弄臟內衣褲嗎？1234516.您的工作效率下降了嗎？1234517.白天您會感覺到困倦或昏昏欲睡嗎？1234518.您發覺自己體重增加了嗎？1234519.您進行平日的活動感到力不從心嗎？1234520.您的社交活動受影響了嗎？1234521.您會感到腹部的外觀變化嗎？1234522.您擔心經期弄臟床單嗎？1234523.您感到傷心、氣餒、無望嗎？1234524.您覺得情緒低落、沮喪嗎？1234525.您感覺到精疲力竭了嗎？1234526.您擔心子宮肌瘤影響自己的健康嗎？1234527.您在計劃安排活動時格外小心嗎？1234528.您會為需要攜帶額外的衛生巾、內用衛生棉條及衣褲來應付意外情況而感到不便嗎？1234529.因月經問題給您造成過尷尬局面嗎？1234530.您對未來有不確定感嗎？1234531.您感到煩躁易怒嗎？1234532.您擔心經期弄臟外衣嗎？1234533.月經期間您穿衣尺碼會受到影響嗎？1234534.您覺得對自己的健康失去控制了嗎？1234535.您是否有全身能量被消耗殆盡的虛弱

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