1、孤立性肺結節的C T診斷和鑒別診斷 2020/11/241孤立性肺結節的C T診斷和鑒別診斷實性和亞實性肺結節臨床處理 ACCP最新肺結節診療指南簡介2020/11/242精品資料2020/11/243你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘 ”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早”2020/11/2442020/11/245 （solitary pulmonary nodule，SPN） 肺內單發圓形或類圓形致密影 3 cm，無肺

2、不張或淋巴結腫大 孤立性肺結節的定義2020/11/2461. 結節的大小較小的結節更有可能為良性1cm的結節約85%為良性3cm的腫塊多為惡性腫塊 2020/11/2472. 結節的形態 分葉狀分深分葉和淺分葉 深分葉結節者以惡性多見 淺分葉者以良性結節多見 肺癌病灶常見深分葉征象結節分葉狀形態形成原因： 結節各個方向生長不均衡 結節生長受支架結構制約2020/11/2482020/11/2493. 結節的邊緣毛刺征棘狀突起2020/11/24103. 結節的邊緣-毛刺征（1）結節邊緣有多數線條狀影 且呈放射狀或毛刺狀表現（2）結節毛刺征形成的原因是： 腫瘤細胞向各個方向蔓延 瘤周圍纖維結締

3、組織增生2020/11/24112020/11/2412（1）結節邊緣呈尖角狀突起(小三角形) 其病理基礎是腫瘤呈浸潤性生長 在分葉基礎上向外浸潤腫瘤組織（2）其實棘狀突起是分葉征的一部分 和分葉征一樣是肺癌的重要征象3. 結節的邊緣-棘狀突起2020/11/24132020/11/2414 棘突與毛剌區別棘突征：寬約6mm，長約6.6mm細毛剌 寬1-2mm，長約1-5mm長毛剌 寬1-2mm，長約1-2mm棘突征：CT腫窗、縱隔窗均可見 毛剌：肺窗可見縱隔窗毛消失棘突征：表現為近端寬，遠端窄 毛剌：近、遠端寬度相差甚微2020/11/24154. 結節的密度 呈磨玻璃密度結節內鈣化灶可見脂

4、肪密度支氣管空氣征空泡征和空洞2020/11/24164. 結節的密度-磨玻璃密度（1）局灶性單純磨玻璃密度影可見于肺癌（2）組織學上反映腫瘤的替代式生長方式 瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮 肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡內尚充氣 病灶中的肺泡支架及血管背景仍可見（3）也見于淡薄炎癥和小出血或肺泡積血 2020/11/2417 4. 結節的密度-磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )（ GGO ） 2020/11/2418GGO定義及分類密度較高且模糊，其內可見血管及支氣管影分單純性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO)2020/11/2419pGGO: 肺窗示為云霧

5、樣密度影，縱隔窗病灶未顯示 病灶內可見細小血管與空泡或支氣管充氣影mGGO: 肺窗示云霧樣密度影與較密實的結節灶并存2020/11/2420GGO結節形成的原因： 不典型腺瘤樣增生細支氣管肺泡癌肺泡出血 肺纖維化肺部炎癥2020/11/2421GGO的病理： 腫瘤細胞沿肺泡間隔伏壁生長 肺泡壁增厚，肺泡未完全閉塞2020/11/2422GGO倍增時間 2年間無變化肺結節視為良性 然而此結論不適合GGO病灶 pGGO813d mGGO457d2020/11/2423磨玻璃樣密度肺癌CT表現： 病灶邊緣清晰 毛刺、胸膜凹陷征 支氣管含氣征和空泡征2020/11/2424GGO的處理原則AAH：隨訪

6、2、3年都可穩定不變BAC會不斷增大、出現胸膜凹陷結節生長加速、變實提示為惡性結節強化、邊緣微血管征為惡性2020/11/24252020/11/24262020/11/2427 2020/11/24282020/11/242904-6-2505-5-506-6-28GGO 肺泡細胞癌2020/11/2430（1）良惡性結節均可見鈣化，關鍵其形狀和分布（2）分層狀、爆米花狀或環狀鈣化提示良性鈣化 (錯構瘤爆米花樣鈣化，結核球環形包膜鈣化)（3）偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常為惡性鈣化 少數惡性結節其內可見多量的鈣化灶 消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉移可見鈣化4. 結節的密度-結節內鈣化灶 2020/11

7、/24312020/11/24322020/11/24332020/11/2434 結節內見脂肪密度提示良性結節 50%錯構瘤在薄層CT見脂肪密度 膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度4. 結節的密度-脂肪密度 2020/11/24352020/11/24362020/11/2437（1）主要見于肺癌，多見于高分化腺癌 良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象（2）有時需與肺結核球的裂隙空洞鑒別 CT增強裂隙周圍干酪性物質不強化 空泡和支氣管空氣征周圍組織強化4. 結節的密度-空泡征和支氣管空氣征 2020/11/24382020/11/24392020/11/2440（1）空洞較為常見，可見于肺部的各種結節病

8、灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁結節、厚薄不均（3）結核空洞：近支氣管、壁薄而光滑、衛星灶（4）炎性空洞：壁較厚，內壁光滑、可見氣液面（5）轉移瘤空洞：內壁較光滑，洞壁可厚薄不均（6）韋格肉芽腫空洞：壁較薄，多無分葉和毛刺 4. 結節的密度-空洞 2020/11/24412020/11/24422020/11/2443血管集中征胸膜凹陷征結節與支氣管的關系結節與周圍血管的關系5. 結節的周圍征象2020/11/2444（1）結節周圍的血管束向病灶集中成束 結節周圍的血管束直接與病灶相連 結節周圍血管束受牽拉向病灶移位（2）并非腫瘤的供血血管或腫瘤的血管 由于瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞 肺支架結

9、構塌陷皺縮牽拉周圍血管 腫瘤生長過程中對穿過血管的包繞5. 結節的周圍征象-血管集束征2020/11/24452020/11/24462020/11/2447 （1） 近臟層胸膜面小三角形或小喇叭狀影 底部在胸壁，尖向結節，線狀影相連 （2） 主要病理基礎是腫瘤方向的牽拉所致 牽拉動力是瘤體內纖維化、瘢痕形成 纖維支架結構牽拉臟層胸膜引起凹陷 線狀影則為凹入的臟層胸膜相粘形成 斜裂凹陷僅表現為局部向病灶側移位 （3）為周圍型肺癌的常見影像學征象之一 胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要價值5. 結節的周圍征象-胸膜凹陷征2020/11/24482020/11/24492020/11/24501、腺癌胸

10、膜凹陷。胸膜的深切跡陷入腫瘤的中心部（彎箭頭）。兩個小的亞段肺不張（直箭頭）與X線影像的毛刺相應。 2,左上肺2cm大小的結節。邊緣分葉和毛刺。兩條明顯的胸膜尾征2020/11/2451型：支氣管突然截斷型：支氣管錐形變窄型：支氣管走行病灶內,形態自然型：支氣管受壓變窄型：支氣管走行病灶邊緣,改變不明顯5. 結節的周圍征象-結節與支氣管關系2020/11/2452左上肺腺癌， 支氣管進入SPN截斷， 表現為I型2020/11/2453左上肺泡細胞癌， 多支支氣管進入SPN呈錐狀變窄，表現為II型2020/11/2454右下肺癌， 支氣管進入SPN 后錐形 變窄，表現為II型2020/11/24

11、55右下肺錯構瘤， 支氣管從SPN邊緣自然 走形，表現為V型2020/11/2456右上肺結核球，右上支氣管截斷，表現為I型2020/11/2457SPN與支氣管關系分型ABCDE圖A為型：支氣管突然截斷圖B為型：支氣管錐形變窄圖C為型：支氣管走行病灶內 形態自然。圖D為型：支氣管受壓變窄。圖E為型：支氣管走行病灶邊緣， 呈稍擴張改變。2020/11/2458 SPN與支氣管關系 、型多見于惡性結節 型多見于良性結節 型則良惡性結節均可出現 2020/11/24595. 結節的周圍征象-結節與血管關系型：增粗血管引向SPN型：多支血管引向SPN型：正常血管延伸并進入SPN型：周圍血管稍受壓或無

12、明顯變化2020/11/2460右下肺腺癌， 肺血管增粗引向SPN，表現為I型 2020/11/2461左下肺泡細胞癌，多支血管引向SPN，表現為II型2020/11/2462 右下肺鱗癌，血管進入SPN呈錐狀截斷，表現為III型2020/11/2463 右上肺良性結節（隨診），結節周圍的血管輕度受壓2020/11/2464SPN與血管關系分型圖A為型：增粗血管引向SPN圖B為型：多支血管引向SPN圖C為型：正常血管延伸并進入SPN圖D為型：結節周圍的血管稍受壓或無明顯變化ABCD2020/11/2465 SPN與血管關系 、型多見于惡性結節 、型則良惡性結節均可出現2020/11/24666

13、. 結節的增強肺癌的增強特點： 病灶增強幅度大，20HU60HU 時間密度曲線上升快，時間較長 約85%的結節最終表現為均質強化 結核瘤的增強，CT值比平掃增強小于15HU肺癌表現為完全強化，結核為包膜環狀強化肺癌增強后CT值高于良性結節低于炎性結節2020/11/24671.1 左上肺腺癌 男，75歲 1a.平掃CT值為47.7HU 1b.增強延遲40秒, CT值為85HU1a1b2020/11/24681.2 續1c. 增強延遲80秒達峰值， CT值為90.7HU PA值為43HU, 均勻強化. 1d. 增強延遲150秒，CT值為81.3HU.1c1d2020/11/24692.1 左上肺

14、肺泡細胞癌 男，60歲2a.平掃左上肺結節，CT值為47.2HU. 2b.增強延遲100秒達峰值，CT值為89HU， PA值為41.8HU，均勻強化.2a2b2020/11/24702c2d2.2續 2c.增強延遲150秒，CT值為77.9HU. 2d.增強延遲180秒，CT值為61.9HU.2020/11/24713a3b3.1左上肺腺癌 男，73歲3a.平掃左上肺結節, CT值為60.1HU, 密度均勻 3b. 增強延遲20秒, CT值為81.4HU.2020/11/24723.2續 3c. 增強延遲90秒達峰值, CT值為86.2HU, PA值為 26.1HU, 均勻強化. 3d. 增強

15、延遲300秒, CT值為72.4HU.3c3d2020/11/24734.1 右下肺鱗癌 男，67歲4a. 平掃CT值為38.5HU. 4b. 增強延遲20秒CT值為52.4HU.4a4b2020/11/24744.2續 4c. 增強延遲60秒達峰值，CT值為88.2HU，PA值為49.7HU，不均勻強化. 4d. 增強延遲120秒，CT值為76HU .4C4d2020/11/24755.1 左上肺結核瘤 女，48歲 5a.結節平掃 5b.增強呈包膜樣強化（紅箭頭）5a5b2020/11/24766.1 左上肺結核瘤 男，44歲6a. 平掃CT值為34.6HU. 6b. 增強延遲120秒, C

16、T值為36.2HU, PA值為1.6HU6a6b2020/11/24777a7b7.1右下肺炎性結節 男，53歲 7a.平掃CT值為37.2HU 7b.增強延遲30秒達峰值, CT值為163.9HU, PA值為125.7HU, 2020/11/24787c7d7.2續 7c.增強延遲60秒, CT值為113.4HU. 7d.增強延遲120秒,CT值為101.8HU.2020/11/24797 結節的倍增時間（1）指腫瘤的體積或細胞體積增加1倍的所需要時間 (球形病灶直徑增加25%所需的時間為倍增時間)（2）良惡性結節的倍增時間不同，可作為鑒別標準： 惡性結節的倍增時間大多為40-360天 良性

17、結節為小于1個月或大于16個月 如SPN超過2年無變化，一般不隨訪（3）不同類型的肺癌其倍增時間不同： 小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約90天 大細胞癌約為120天，腺癌約為150-180天 短期觀察結節的生長率對結節定性有幫助2020/11/2480實性和亞實性肺結節臨床處理 ACCP最新肺結節診療指南簡介2020/11/2481定義目前公認的肺結節（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發或多發的肺部結節，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。2020/11/2482分類依據在CT下肺結節能否完全遮蓋肺實質，可將肺結節分

18、為實性結節和亞實性結節，而后者又可細分為純磨玻璃結節和部分實性結節。2020/11/2483分類依據結節的大小以8mm為界，將8mm的肺結節定義為亞厘米結節（subcentimeter nodules）。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物（lungmass）而非結節，根據既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。2020/11/2484影像學評估在胸部x線檢查中，肺結節的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達40一60。胸部CT檢查是判斷肺結節特征(包括結節大小、邊界特征及密度)的主要依據。2020/11/2485研究結果顯示，不論是實性結節還是亞實性結節，亞厘米結節的惡性程度均偏低；

19、與邊界光滑的肺結節相比，邊緣有毛刺或邊界不規則的肺結節的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結節的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。2020/11/2486臨床處理策略基于肺結節類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險因素和潛在手術風險(包括術前心血管及肺功能評估、術后并發癥等)，肺結節患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)連續CT掃描密切隨訪觀察。2020/11/2487外科手術治療對于具有高度惡性(65)概率的肺結節，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(vid

20、eoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法，大規模的臨床研究結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發癥發生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。2020/11/2488非手術活檢非手術活檢作為有創檢查，常被用來明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結節明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據，尤其是預期手術并發癥較高的患者。2020/11/2489非手術活檢非手術活檢主要包括CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢(transthoracic needle biopsy，TTNB)、支氣管鏡結合支氣管內超聲

21、(endobronchial ultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結節，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術則適用于部位更接近支氣管的肺結節。一項基于39個研究的分析結果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結節診斷的敏感度均達到70左右，其中直徑2 cm的肺結節為82，直徑2cm的肺結節為61。2020/11/2490連續 CT 掃描密切隨訪觀察所有CT監測隨訪觀察均應

22、選擇薄層低劑量非增強CT掃描。CT監測的適應證主要包括：(1)惡性概率很低(5)或者偏低(30一40)的肺結節；(2)具有外科手術治療或非手術活檢的禁忌證；(3)不能耐受外科手術治療或非手術活檢。 在隨訪過程中推薦監測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩定的肺結節則提示良性病變，有證據表示惡性實性肺結節的體積增倍時間（volumedoubling times,VDT）通常在400d以內，但亞實性肺結節的VDT則需要更長的時間。 Weiss W.Tumor doubling time and survival of men with bronchogenic carcinoma.Chest,197

23、42020/11/2491臨床處理路徑1. 直徑8 mm實性肺結節：2020/11/2492基于6個獨立危險因素（年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結節直徑、毛刺征及結節定位）根據公式計算出肺結節的惡性概率：惡性概率=ex/（1+ ex ），X=-6.8272+（0.039I x 年齡）+（0.7917 x 吸煙史）+（1.3388 x 腫瘤病史）+（0.1274 x 結節直徑）+（1.0407 x 毛刺征）+（0.7838 x 定位）。公式說明：e是自然對數；年齡按數字計算；如果既往有吸煙史（無論是否已戒除）則為1，否則為0；如果5年內（含5年）有胸外腫瘤史則為1，否則為0；結節直徑以毫米為單位計算；如果結節邊緣有毛刺則為1，否則為0；如果肺結節定位在上葉則為1，否則為0。2020/11/2493如果惡性概率很低(65)概率肺結節，使用PET掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術治療、非手術活檢及CT監測；對于不能耐受手術的高度惡性概率肺結節，PET評估后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。2020/11/2494臨床處理路徑2. 直徑10 mm的純磨玻璃肺結節：首次CT檢查后3個月復查，若病灶持續存在，除非患者不能耐受手術，否則建議行非手術活檢或外科手術治療。2020/11/2496臨床處理路徑3.