1、糖尿病慢性并發癥發病機理及其防治糖尿病合并癥的發病情況: 1997,中國Type 1Type 2 _ 白蛋白尿正常 73% 61%微量- 25% 34%大量- 2% 4% 眼接受光致凝固術 8% 3.3%白內障 18.1% 48.6%視網膜病變 34.2% 30.7%進一步眼疾 10.7% 9.3% 失明 4.5% 3.5% _DCDCP, China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.)糖尿病合并癥發病情況: 1997, 中國Type 1Type 2 _ 心前區疼痛 7.9% 16.3% 腦中風 1.1% 7.8%

2、體位性高血壓 14.6% 13.1% 腎功能衰竭 0.6% 0.4% 周圍神經病變 42.7% 45.0% 截肢 0% 0.2% _DCDCP, China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.)中國糖尿病防治指南2008中國糖尿病慢性并發癥患病率中國糖尿病防治指南2008指出，微血管并發癥眼部病變、腎臟病變、神經病變患病率都很高，特別是神經病變，高達60.3%。UKPDS：2型糖尿病微血管病變發病率Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importan

3、ce of maintaining target HbA1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.糖尿病慢性并發癥患病率高血壓 2倍脂質異常 3倍冠心病 4倍腎功能衰竭 17倍失明 25倍下肢病變 26倍截肢 15倍Diabetic foot 15%Amputation 60%(non traumatic)張斌, 向紅丁, 等. 北京、上海、天津、重慶四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并發癥及相關大血管疾病的流行病學分析. 中國醫學科學院學報. 2002;24(5):452-456.糖尿病患者的終身費用情況并

4、發癥 70-80%控制和監測20-30% 其他部分藥物 2-15%Source: Summary based on the litterature 個體易感性的 遺傳決定因素細胞代謝發生反復的劇烈的改變在穩定的大分子上長期變化的累積 某些獨立的加速 因素(如高血壓、高血脂)高血糖糖尿病組織損傷糖尿病血管并發癥發生機理糖尿病微血管病變發病機理長期、慢性高血糖-微血管病變發病的中心環節 微血管 d100um的小動脈、靜脈及毛細血管網1、高血糖 蛋白質非酶糖化 形成非酶糖基化終產物（AGEs） 血漿及組織蛋白糖化 喪失正常生理功能 如GHb攜氧、釋氧能力下降 組織缺氧終末期糖化終產物(AGE)與糖尿

5、病血管并發癥AGE-蛋白受體巨嗜細胞肥大細胞內皮細胞基底膜平滑肌細胞AGE-蛋白組織因子血栓形成 腫瘤壞死因子 (TNF-)白介素-1(IL-1)胰島素樣生長因子-1(IGF-1)血管平滑肌及基質增殖內皮素-1血管收縮NO下降終末期糖化終產物所引起的病理變化細胞外蛋白質的交聯與細胞受體的交互反應促使蛋白質不可逆性的溢出基底膜自裝配功能紊亂酶參與的基底膜更新功能下降硫酸甘素蛋白多糖(調控生長)結合親和力下降釋放促進生長的細胞因子刺激基質的合成細胞肥大、增生內皮細胞表明促凝血機制的改變糖尿病微血管病變發病機理2、高血糖導致醛糖還原酶活性增加醛糖還原酶 山梨醇代謝旁路增強 山梨醇 果糖不易透過細胞膜

6、 在細胞內堆積 細胞高滲 抑制細胞對肌醇攝取 肌醇耗竭 水腫、破壞細胞功能障礙 Na/KATP酶活性多元醇途徑活性增高的后果組織如晶體中滲透壓改變改變吡啶核酸氧化還原狀態，升高NADH/NAD+比值消耗細胞內肌醇，導致內肌醇濃度下降糖尿病微血管病變發病機理3、高血糖 血液動力學改變葡萄糖毒性 組織缺氧 動脈血管阻力血流 毛細血管床流體靜力壓 大分子物質易滲入血管壁及系膜內 刺激系膜基質合成加速 毛細血管通透性血液動力學異常及血液流變學異常引起糖尿病微血管病變的機制微血管壓力及血流量升高血液凝滯性升高血小板敏感性提高血液粘滯度升高微血管血流阻組織損傷微血管硬化最大灌注量受限自身調節能力下降毛細血

7、管壓升高糖尿病微血管病變發病機理4、高血糖 蛋白激酶C（PK-C）激活1纖維連接蛋白、層粘蛋白、型膠原合成 內皮細胞通透性 、基底膜增厚、細胞外基質堆積2抑制NO合酶 NO 血管舒張功能障礙3PAI-I活性 濃度 高凝狀態 刺激血管平滑肌增生 動脈硬化4血栓烷A2、內皮素-I、AT-2 血管收縮HYPERGLYCEMIAAGEsDiacylglycerol (DAG) generationOxidative StressPKC- activationMICROVASCULAR DAMAGEAGEs：終末糖基化產物；DAG：二酯酰甘油；Oxidative Stress：氧化應激血糖波動較穩定性高

8、血糖更能增強PKC活性0100200300400500600正常葡萄糖持續性高葡萄糖波動性高葡萄糖PKC活性相對百分率%時間（天）0714* P 102 102 平均動脈壓(mm Hg) 3.7 9.2 HbA1c (%)n=301血壓和糖化血紅蛋白HbA1c的降低對糖尿病腎病腎小球濾過率GFR影響 糖尿病腎病治療飲食 限制蛋白攝入 蛋白尿 0.8g/Kg/d 腎功能 0.6g/Kg/d 優質低蛋白飲食 避免使用有腎毒性的藥物從腎臟排泄的藥物注意減量糖尿病腎病治療控制血糖 藥物選擇 磺脲類 糖適平 糖苷酶抑制劑 諾和龍 文迪雅 尿蛋白+ 胰島素糖尿病腎病有效的長期抗高血壓治療

9、 減少尿白蛋白降低腎功能的下降速率延緩到達終末期腎病改善生存糖尿病腎病的降壓治療 目標 BP 120 /80ACE抑制劑或AII受體阻滯劑利尿劑B阻滯劑鈣拮抗劑其他糖尿病腎病降壓治療ACEI首選 ACE Zn2+ 金屬肽酶 作用是水解多肽鍵上的二肽，底物廣泛 DN患者 血清ACE活性，血漿ACE水平，腎臟組織ACE水平和活性均增高 ACE主要作用底物 AT-和緩激肽 正常情況 AT-/緩激肽 維持平衡 RAS系統全貌肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACE腎素血管緊張素原血管緊張素 IAng IIAT1 R血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血

10、管完整性PAI-1AT2 R AT3 RAT4 R激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素I2、E2EDHFtPA 無活性肽花生四烯酸激肽酶IIAng-(1-7)的生理作用降血壓作用血管保護作用血管擴張抑制血管平滑肌細胞增殖調節水、鈉平衡作用緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強抗氧化應激Ang II血管收縮增殖纖溶減弱氧化應激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 和緩激肽：協同拮抗Ang II 的不良作用ACEI同時作用于RAS和KKS系統肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性

11、肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEI四肽激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素I2、E2EDHFtPA 無活性肽花生四烯酸激肽酶II激肽酶II無活性肽糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI對DN的作用1、減少蛋白尿2、防止系膜細胞增生，阻止系膜基質膨脹，減小腎臟體積3、延緩有高血壓和DN的糖尿病患者腎功能的惡化4、在腎功能正常時，不論血壓高低和DN的哪一期，可使腎小球系膜區基質減少

12、糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI治療DN的可能機制1、競爭性抑制ACE，阻滯AT- 形成，降低周圍血管阻力（擴張程度出球小動脈入球小動脈）2、抑制緩激肽的分解 血漿緩激肽水平 引起依賴NO的血管擴張3、通過抑制醛固酮的水平，抑制腎小管對Na的重吸收 利尿、降壓糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI治療DN的可能機制4、抑制腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經興奮性，減弱神經介導的縮血管作用5、改善胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，緩解高胰島素血癥 糾正代謝紊亂6、降低腎小球濾過膜孔徑，減少血漿大分子的濾出7、抑制血管平滑肌細胞、內皮細胞、腎小球系膜細胞的增生糖尿病腎病降壓治療-ACEIA

13、CEI治療DN的可能機制8、使腎小球基底膜硫酸肝素蛋白多糖恢復正常，改善腎小球濾過膜的電荷屏障，防止腎小球基底膜增厚9、改善內皮細胞功能，抑制其釋放內皮素和其他細胞因子，抑制生長作用10、增加抗氧化作用，減少纖維組織形成糖尿病腎病降壓治療-ACEI開始治療時間 有條件者 從糖尿病診斷之日即使用 一般 從期DN開始 腎功能受損者 慎用 必要時可考慮用雙通道排泄的藥物ACEI療效 與ACE基因I/D多態性有關較多出現視網膜病變、神經病變和足部潰瘍心血管病死亡率增加所有原因的死亡率尤其是心血管病死亡率增加預示著將發展為糖尿病腎病的微量白蛋白尿 減少向腎病的進展62 % 使尿白蛋白正常率增加3倍 2年

14、時尿白蛋白排泄率減少50 保存腎小球濾過率有微量白蛋白尿的1型糖尿病病人應該用ACE抑制劑嗎？一項薈萃回顧性分析（n698）Chaturvedi, Ann Intern Med, 2001 進展到死亡、透析或移植(%)卡托普利安慰劑隨診(年)01234010203040p=0.006ACE抑制對1型糖尿病患者糖尿病腎病的作用ACEI在血漿和組織中的親和力排序 血漿 喹那普利、洛汀新雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利 組織洛汀新 、喹那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L

15、-20L62Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.貝那普利使主要終點顯著減少43%減少43%P = 0.00563貝那普利使蛋白尿下降52%與安慰劑相比有顯著差異 （P 5)靜脈成為念珠樣、增多或者形成靜脈袢增殖前期新生血管視盤區(NVD)任何地方纖維增殖視盤區(FPD)任何地方(FPE)出血視網膜前區玻璃體增殖性視網膜剝脫視網膜撕裂虹膜新生血管形成新生血管性青光眼終末期糖尿病眼病黃斑水腫局灶性彌漫性缺血性黃斑病變黃斑病變1型糖尿病的視網膜病變背景期視網膜病變存在于90的病程15年以上的患者黃斑病變 存在于

16、 25 %的病程 25 年以上患者增殖性視網膜病變存在于 50 % 的病程 25年以上患者糖尿病視網膜病變熒光圖糖尿病患者眼科檢查指南什么時間進行眼科檢查？作哪些檢查？糖尿病確診時確診后每年進行一次眼科檢查如果患者有背景性視網膜病變，則需要每半年進行一次眼科檢查如果患者有輕度的增殖前期性視網膜病變，則需要每四個月進行一次眼科檢查如果患者突然出現視力改變或者出現視覺相關癥狀，需要對患者立即進行眼科檢查視力 遠距離視力 近距離視力檢查瞳孔對光反射，了解是否存在有相對的轉入障礙擴瞳后進行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴瞳)眼科專家的檢查：對虹膜區、前房、前房角及視網膜進行裂隙燈檢查間接眼底鏡(單目鏡)測定

17、眼壓糖尿病視網膜病變診斷眼底鏡檢查眼底血管熒光造影尿白蛋白視網膜血管彩色多譜勒 視網膜動脈系統灌注 靜脈淤滯需要專業眼科醫生對患者進行特殊的檢查危及視力的視網膜病變 增殖性視網膜病變 視盤區出現新生血管 視網膜任何地方出現新生血管 視網膜前區出血 纖維組織增殖 終末期糖尿病眼病 玻璃體出血 纖維組織增殖 新近發生的視網膜剝脫 虹膜發紅或虹膜區新生血管形成糖尿病視網膜病變的預防和治療1級預防血糖血壓2級預防血糖血壓3級預防激光玻璃體切割DCCTHbA1c下降10視網膜病變進展減少40UKPDS激光治療視網膜病變 1% HbA1c 37% 10/5 mm Hg 35% 糖尿病視網膜病變預防飲食及藥

18、物將血糖控制在理想范圍定期監測視力及眼底ACEI 降低視網膜細胞葡萄糖的攝入量，減輕高血糖所致的視網膜細胞水腫，延緩或終止細胞死亡改善血液粘滯度，減少毛細血管通透性，改善微循環，緩解視網膜缺癢降脂治療 有助于改善視網膜狀態EUCLID視網膜病變（354例1型糖尿病）比數比（95%CI ）單純性視網膜病變進展0.5（0.280.89）（ACEI與安慰劑比較）增殖型視網膜病變進展0.18（0.04-0.82）（ACEI與安慰劑比較）Chaturvedi et al. Lancet,1998; 351:28-31治 療治療目標：最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的失明和視力損傷制定隨診計劃：按視網膜

19、病變程度制定隨診計劃 糖尿病視網膜病變治療預防措施上皮細胞增殖抑制劑醛糖還原酶抑制劑自由基清除劑局部治療 激光光凝 冷凝治療 玻璃體切割糖尿病眼病的治療糖尿病增殖性視網膜病變出現時，全視網膜激光治療的適應癥為中度到嚴重的視盤區新生血管形成任何程度的視盤區新生血管形成，并且伴有視 網膜前區或者玻璃體出血任意地方的出現新生血管，并且伴有視網膜前區或者玻璃體出血糖尿病眼病的治療在發生黃斑病變時，也可以用激光進行治療，此治療的適應癥為：黃斑區或者黃斑區中央起500范圍內視網膜增厚黃斑區或者黃斑區中央起500范圍內有硬性滲出，并且伴隨有鄰近視網膜的增厚黃斑區中央起一個視盤直徑的區域內視網膜增厚的范圍大于

20、1個視盤面積以上治 療糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療適應癥不吸收的玻璃體積血牽引性視網膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網膜脫離進行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導的青光眼黃斑前致密的出血等糖尿病的眼部并發癥糖尿病性白內障虹膜睫狀體炎青光眼視神經病變眼球運動神經麻痹糖尿病神經病變發病概況糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發生，其發生率與病程和檢查手段相關近60%90%的病人通過神經功能詳細檢查，均有不同程度的神經病變30%40%的人無癥狀吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經病變的發病率更高高血糖導致神經病變的機制復雜良好的血糖控制可以延緩本病的發生與進

21、展糖尿病神經病變糖尿病神經并發癥可累及神經系統任何部分糖尿病周圍神經和自主神經病變常見腦神經的動眼神經，展神經等次之 錐體束功能損傷糖尿病腦病 大腦白質脫髓鞘糖尿病神經病變流行病學患病率高: 可達47%-90；新診斷DM2有12.4%-30%*； 新診斷DM11-2%。病程的延長以及血糖控 制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。致殘率高：造成5070的非創傷截肢，美國每 年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：達2550 ；復雜的護理，反復住院治療，巨大的經濟損耗。 *Lancet.1998;43,中國糖尿病 2001 （5） 糖尿病神經病變的病理改變軸突消失，特別是神經末梢處，并且伴隨有

22、軸突背側死亡。外周神經纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經，以及一部分無髓鞘的小神經纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經再生，形成一連串小的軸突。糖尿病神經病變的自然發展病程緩慢進展型神經病變與病程正相關，但與癥狀嚴重程度不相關，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病急劇進展型多見于1型糖尿病，常在診斷后23年內神經功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關神經病變分類按臨床表現可分二類亞臨床型神經病變：僅由神經電生理檢查或感覺神經功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經纖維種類不同又可分為臨床彌

23、散性神經病變（常同時有對稱性的感覺神經、運動神經以及自主神經病變）局灶性神經病變糖尿病神經病變的分類進行性不可逆性神經損傷 - 彌散性對稱性糖尿病多神經病變(感覺運動神經病變) - 選擇性小神經纖維病變 - 自主神經病變急性可逆性神經病變 - 股神經病變(糖尿病肌肉萎縮) - 顱神經癱瘓(第III及VI 對顱神經) - 軀體及胸部神經病變壓力性癱瘓 - 正中神經病變(碗管綜合征) - 尺神經病變 - 背側腘神經病變(少見)治療相關的神經病變 - 胰島素性神經病變局部神經病變好發于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養神經的血管梗塞有關常受累的神經有正中神經、尺神經、橈神經、股神經、大腿外側

24、皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，使這些受累的神經所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失尺、橈神經受累還可發生腕管綜合征單神經病變還常累及單支顱神經，如動眼神經、外展神經、面神經等：出現眼瞼下垂，復視、斜視也可累及單支迷走神經、坐骨神經，導致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙動眼神經麻痹面神經麻痹手肌萎縮彌漫性多神經病變近端運動神經病變緩慢或突然起病主要發生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質隨著病變的發展，由單側逐漸發展到雙側查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國

25、繩肌腱相對完好，可見自發性肌束收縮，也可用叩診誘發肌束收縮 遠端對稱性多神經病變此型是糖尿病神經病變中最常見的，即可累及神經小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現較早，除電生理檢查可發現異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈 小纖維神經病變急性痛性神經病變病程多小于6月常發生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙慢性痛性神經病變常發生于糖尿病病程數年后疼痛可持續半年以上對所有的治療

26、及麻醉鎮痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一大纖維神經病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調、走路不穩，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）末梢對稱性神經病變的臨床特點 0期：無神經病變。無臨床癥狀，正式神經檢 查(包括自主神經功能檢查)中發現有兩 個以下異常1期：無癥狀性神經病變。無臨床癥狀，兩個 或以上神經功能檢查異常2期：癥狀性神經病變

27、。臨床癥狀較輕，兩個 或以上神經功能檢查異常3期：致傷殘性神經病變，臨床癥狀嚴重，兩 個或以上神經功能檢查異常糖尿病性自主神經病變心血管系統消化系統泌尿生殖系統血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現多種多樣自主神經病變交感，副交感神經的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓： 當改變體位為站立位時，收縮壓下降大于 30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現。心血管系統自主神經病變安靜時心率增快（90次/分），而運動時心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便

28、失禁腹瀉與便秘交替出現泌尿生殖系統膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經自主神經病變還可引起陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗,進餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經病變血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫瞳孔瞳孔縮小對光反應遲鈍或消失，對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應自行從低血糖中恢復的過程延長自主神經病變糖尿病神經性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停糖尿病神經病變診斷糖尿病神經病變診斷依據：1.糖尿病證據或至少有糖耐

29、量異常；2.出現感覺、運動或自主神經病變的臨床 表現并除外其他原因引起神經肌肉病變3.神經電生理檢查的異常改變。糖尿病神經病變的診斷感覺神經功能檢查體格檢查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關節處，檢查患者對音叉振動的感覺用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進行觸覺半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺用冷或溫熱的物體比如金屬塊或溫熱的毛巾，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺肌電圖電生理檢查運動神經功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動的靈活性、協調性、步態查看有無肌

30、肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運動神經傳導速度與潛伏期 自主神經功能檢查靜息時心率測定：90次/分深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應15次/分，心臟自主神經病變時10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應1.21，心臟自主神經病變者1.1握拳試驗：持續用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經病變體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分

31、鐘內快速測量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變24小時動態血壓監測：有助于發現夜間高血壓B超測量膀胱內殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴留經皮血流量測定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時皮膚血流量變化很小經皮氧分壓測定，皮膚自主神經病變時氧分壓升高神經活檢輔助檢查（一）電生理檢查： 神經肌電圖，神經傳導速度，微神經圖，中樞神 經傳導時間: 早期診斷周圍神經病變的最敏感指標，可作為評價治療效果.（二）自主神經功能檢查:心血管自主神經功能檢查 檢查項目 正常 異常深呼吸后心率變化(次/分鐘) 15 1

32、5 1.04 1.21 1.2收縮壓的體位性下降 站立后2分鐘(mmHg) 30糖尿病神經病變的治療糖尿病神經病變治療的目標緩解癥狀預防神經病變的進展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴重神經病變的糖尿病人，應采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調節劑及神經營養因子，對糖尿病神經病變有良好治療作用改善神經血液供應糖尿病神經病變的治療已確定的治療血糖控制及相關危險因素控制臨床研究中發現有用的治療醛糖還原酶抑制劑基礎脂肪酸血管擴張藥物糖化抑制劑促進神經修復藥物，如胰島素樣生長因子(IGF) ,神經生長因子(NGF) 抗氧化應激藥物Bouhon AJ，V

33、inik AL，Arezzo JC，et a1Diabetic Neuropathies，A statement by the American Diabetes AssociationDiabetes Care，2005，28：956-62針對神經病變治療藥物的臨床試驗藥物治療 1.嚴格控制血糖，良好地控制血糖是維持有效治療的基本原則 (1) Pivart隨訪4000例DM共25年 初診時 神經病變發病率12% 25年后 神經病變發病率50%（2）DCCT結果：強化胰島素治療，降低 DN50%/5年內。（3）UKPDS結果：血糖控制改善震動覺。2.醛糖還原酶抑制劑（ARI）單用或+抗氧化劑。

34、中藥水飛薊和槐米中黃酮提取物水飛薊賓和槲皮素在體外對醛糖還原酶有抑制作用，依帕司他。3.-脂肪酸，是丙酮戊酸脫氫酶復合物輔因子，與脂酰基結合使其轉變為硫辛酸，不斷提供巰基和氧化調節劑。藥物治療 4.-亞麻酸，必需氨基酸,是重要的神經元膜 磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持 神經血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善 NCV，人類因毒性終止試驗。6. 靜脈用人丙種球蛋白。藥物治療 7. 神經生長因子（NGF）NGF3-5g/kg每 周三次，可預防神經病變。8. 鈣拮抗劑9. 前列腺素E110.維生素B族，其中甲基維生素B12臨床觀 察顯示，該藥可改善DM患者神經病變的 癥狀，

35、并增加神經傳導速度。藥物治療 神經病變疼痛的藥物治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過度維生素B12 缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥三環類藥物丙咪嗪阿米替林 氟奮乃靜辣椒素燒灼樣疼痛抗驚厥藥物卡馬西平苯妥英 或者丙戊酸三環類藥物辣椒素刀割樣疼痛感覺過敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧其它癥狀糖尿病自主神經病變的對癥處理胃輕癱改善血糖控制胃腸道動力藥靜脈或胃腸外給藥少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復安、多潘立酮通過消化道造瘺術，實施空腸喂飼 胃底部放置電極體位性低血壓預防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿

36、彈力襪嚴重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴張小動脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準，而不能以臥位血壓為達標血壓異常出汗：目前沒有有效方法腹瀉對癥處理膀胱自主神經病變可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療有嚴重尿潴留的年青患者應學會自行消毒外陰后導尿老年人可通過外科手術膀胱造瘺使用尿道插管或壓力裝置，協助排空膀胱。也可使用膽堿酯酶抑制劑。糖尿病足病變 概 述糖尿病足是糖尿病患者因神經病變和/或因下肢缺血造成的足病理狀態，常合并感染，主要臨床表現為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病足流行病學資料西方國家5%-10%糖尿病患者

37、有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢.糖尿病足是許多國家截肢首位原因.美國每年實施60000例非創傷性下肢手術中，50%為糖尿病患者.糖尿病足流行病學資料糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫療費用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫療費用更高.美國平均費用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元.糖尿病足流行病學資料 我國資料我國住院糖尿病足的患病率為1.6%-6.4%近年來,糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加. 糖尿病足的病理生理學 1、神經病變 感覺、運動和自主神經病變 2、血管病變 3、感染糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經病變和血管病變的基

38、礎上合并感染根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性根據病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法 糖尿病小血管病變小范圍壞疽血栓形成伴大血管阻塞步態改變骨骼改變皮膚萎縮廣泛壞疽新持重點畸型足 感染潰瘍血管病變 神經病變大血管病變運動神經病變 感覺神經病變自主神經病變皮膚出汗減少感染中等范圍壞疽無痛性創傷 機械、化學損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍 皮膚干 裂破損 感染 DM足的Wagner分級法 分級 臨床表現 0級 有發生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍。 1級 皮膚表面潰瘍，無感染。 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的 感染。 3級 深部感染，伴有骨組織

39、病變或膿腫。 4級 局限性壞疽（ 趾、足跟或前足背）。 5級 全足壞疽。糖尿病足的誘發因素常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、不恰當的修腳損傷、碰撞傷、及新鞋磨破傷等 發生糖尿病足的危險外周神經病變 軀體 自主神經外周血管病變以往發生過足部病變腳部畸形，如爪形趾、 胼胝 、Charcot關節病變失明或視力下降糖尿病腎病，特別是存在有慢性腎功能不全年老者，特別是獨居者自我保護不足對糖尿病知識了解較少足部感覺減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經病變 血管病變 感染感覺的評估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測

40、定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動踝肱動脈指數（ABI）血管超聲血管造影糖尿病足的檢查1. 踝肱指數測定： 方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側肱動脈收縮壓值為基準） 結果： 正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 靜息痛 極重度供血不足：0.3 足壞死糖尿病足的實驗室檢查2.血液流變學檢查 全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細胞聚集指數,紅細胞剛性指數,血漿纖維蛋白原含量上升糖尿病足的檢查3. 下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25% 35% 1.2-1.4 輕度病變：25%-50% 35%-50% 1.4-1.6 中度病變：50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病變：75% 70% 1