1、 第十一章 慢性腹瀉 腹瀉是一種常見癥狀，是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率（3次/日），糞質稀薄，水分增加（含水量85），每日排便量超過200g，可伴有粘液、膿血，或含未消化食物。 急性腹瀉：病程在23周之內。 慢性腹瀉：病程超過4周。1概況1您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后。概況2您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后。概況3您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后。+整體概況2胃腸道水電解質的生理學 正常人每24小時約有9L水分和 電解質進入小腸，其中2L來自飲食，7L來自分泌的消化液（唾液1.5L，胃液2.5L，胰液1.5L，膽汁0.5L，小腸液1.0L）。小腸吸收90的水分

2、，僅有12L排至結腸，結腸又吸收了其中90的水分，最終僅有100200ml水分隨糞排出。如果水分的分泌和吸收發生紊亂，糞便中水分稍有增加即可造成腹瀉。3腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉 是由于腸腔內含有大量不能被吸收的溶質，使腸腔內滲透壓升高，大量液體被動進入腸腔而引起腹瀉。4腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉：病因（一）高滲性藥物 瀉藥如硫酸鎂；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇、山梨醇；降氨藥如乳果糖等。5腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉：病因（二）小腸對糖類吸收不良 常見原因是食用糖的消化酶不足，以先天性乳糖酶缺乏最常見。 乳糖不耐受癥（未消化的乳糖聚積，使腸內滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉

3、。6腹瀉的病理生理一、滲透性腹瀉：特點（一）禁食后腹瀉停止或顯著減輕；（二）糞便滲透壓差擴大； 糞便滲透壓差指糞便滲透壓與糞便電解質摩爾濃度之差。（三）糞便中含有大量未經消化或吸收的 藥物或食物。7腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉： 腸粘膜上皮細胞電解質轉運機制 障礙，導致胃腸道水和電解質分泌過多或（及）吸收受抑制而引起的腹瀉。8腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉：（一）外源性或內源性促分泌物刺激腸粘膜電解質分泌增加。促分泌物：1、細菌腸毒素 2、內源性促分泌物 肽、胺、前列腺素、VIP、TNF等。 3、內源性或外源性導瀉物質。9腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉：（二）先天性腸粘膜離子吸收缺陷（三）廣泛的腸

4、粘膜病變：可導致腸上皮細胞水電解質分泌增多和吸收減少。 10腹瀉的病理生理二、分泌性腹瀉：特點（一）禁食后腹瀉仍然持續存在；（二）糞便滲透壓差一般小于50mOsm/L、糞便Na+ 90mmol/L;（三）腸粘膜組織學基本正常；（四）糞呈水樣、量大、無膿血。11腹瀉的病理生理三、滲出性腹瀉：炎癥性腹瀉 是腸粘膜的完整性因炎癥、潰瘍等病變而受到破壞，造成大量滲出引起的腹瀉。 分為感染性和非感染性兩大類。12腹瀉的病理生理三、滲出性腹瀉：特點（一）糞便含有滲出液和血。（二）腹瀉和全身癥狀、體征的嚴重程度 取決于腸受損程度。13腹瀉的病理生理四、腸運動功能異常性腹瀉 腸動力過速的原因：（一）腸腔內容量

5、增加引起反射性腸蠕動 加快；（二）某些促動力性激素或介質的釋放；（三）支配腸運動的神經系統異常。14腹瀉的病理生理四、腸運動功能異常性腹瀉 臨床中常引起此型腹瀉的情況：（一）腸易激綜合征（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神經病、類 癌綜合征、甲亢等。（三）外科手術后，如胃大部或全胃切除術后。（四）腹腔或盆腔炎癥15腹瀉的病理生理四、腸運動功能異常性腹瀉：特點（一）糞便稀爛或水樣，無滲出物和血；（二）腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛。 16慢性腹瀉的常見病因一、胃腸道疾病二、肝、膽道、胰腺疾病三、全身性疾病17診斷 腹瀉的原發疾病或病因診斷主要須從病史、癥狀、體征、常規化驗特別是糞便檢驗中獲得依據。如診斷

6、仍不清楚，可進一步作X線鋇劑檢查和（或）直、結腸鏡檢查。如仍無明確結論，則需根據不同情況進一步檢查。高度懷疑腸結核、腸阿米巴等疾病時，可在密切隨訪下進行診斷性治療。18診斷一、實驗室檢查（一）糞便檢查（二）血液檢查（三）小腸吸收功能試驗（四）血漿胃腸多肽和介質測定：對于各 種APUD腫瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價值。19診斷二、器械檢查（一）B超 為無創性和無放射性檢查方法，應優先采用。（二）X線檢查（三）內鏡檢查（四）小腸粘膜活檢 某些寄生蟲感染和彌漫性小腸粘膜病變，可經口插入小腸活檢管吸取小腸粘膜作病理檢查以幫助診斷。20治療 病因治療和 對癥治療都很重要。在未明確病因之前，要慎重使用止

7、瀉藥和止痛藥，以免 造成誤診耽誤病情。21治療一、病因治療（一）抗感染 復方新諾明、喹諾酮類適用于志賀菌屬、沙門菌、彎曲桿菌、大腸桿菌等所致腹瀉。艱難梭菌感染可用甲硝唑或萬古霉素。腸結核應三聯或四聯抗結核治療。阿米巴痢疾可選用甲硝唑。22治療一、病因治療（二）其他 乳糖不耐受癥不宜選用乳制品，成人乳糜瀉應禁食麥制品（包括大麥、小麥、燕麥和裸麥）。慢性胰腺炎應補充多種消化酶。因服藥所致腹瀉應及時停用有關藥物。消化道腫瘤科手術切除或化療。炎癥性腸病可選用SASP或5-ASA。23治療二、對癥治療（一）糾正水電解質平衡紊亂 有脫水者應補充液體，輕癥用口服補液，病情較重者應靜脈補液。根據脫水的性質和血

8、清電解質狀況補充氯化鈉、氯化鉀。有酸堿平衡紊亂者亦應及時糾正。24治療二、對癥治療（二）糾正營養失衡 根據病情可以補充維生素、氨基酸、脂肪乳劑等營養物質。有缺鐵、缺鈣者應及時補充。25治療二、對癥治療（三）止瀉藥（四）粘膜保護劑 硫糖鋁、思密達等有粘膜保護作用可用于感染性或非感染性腹瀉，可口服亦可灌腸。26治療二、對癥治療（五）微生態制劑 可以調節腸道菌群，用于急性、慢性腹瀉。常用制劑有糞鏈球菌、雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、酪酸菌等。27治療二、對癥治療（六）止痛劑 6542、阿托品、普魯本辛等具有解痙作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用。胃腸道選擇性鈣拮抗劑匹維溴胺等副反應較少。28 第十二章 慢性

9、肝炎 肝發生炎癥及肝細胞壞死持續6個月以上稱為慢性肝炎。29病因學分類一、慢性病毒感染 乙型、丙型、丁型肝炎二、自身免疫三、藥物和毒物四、乙醇五、代謝障礙：肝豆狀核變性等六、其他30病理學分類 根據組織學活動指數（HAI）肝臟病理計分法來表示肝臟炎癥活動度和纖維化程度： 輕度：CPH、CLH及輕度CAH 中度：中度CAH 重度：中度CAH31發病機制 HBV感染后主要通過機體對病毒的免疫應答而導致肝細胞的損害。32病理輕度：1、肝細胞變性，點、灶狀壞死或凋亡小體；2、匯管區有（無）炎癥細胞浸潤，擴大， 有或無局限性碎屑壞死；3、小葉結構完整。33病理中度：1、匯管內炎癥明顯，伴中度碎屑壞死；2

10、、小葉內炎癥嚴重，融合壞死或伴少數橋 接壞死；3、纖維間隔形成，小葉結構部分保存。34病理重度：1、匯管區炎癥嚴重或伴中度碎屑壞死；2、橋接壞死累及多數小葉；3、大量纖維間隔，小葉結構紊亂，或形成 早期肝硬化。35臨床表現 常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區不適或疼痛、腹脹、低熱等。體征：面色晦暗，鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛 痣。肝大，有壓痛及叩痛。病情嚴 重者可有腹水、出血傾向及肝性腦 病。36臨床表現肝外表現：皮疹、關節炎、腎炎、胸膜炎、 結腸炎等。37實驗室檢查血清學檢查：可有貧血、白細胞、血小板 減少，凝血因子減少。 AST、ALT、膽紅素升高；血清白蛋白降低、球蛋白升高；凝血酶原時間

11、延長。38免疫學檢查 血清中HBsAg、抗HBc持續陽性，活動期抗HBcIgM可陽性。 病毒復制時，HBV-DNA、DNA聚合酶及HBeAg常陽性。 免疫球蛋白常增高，特別是IgG。39診斷和鑒別診斷 確診主要籍抗原、抗體測定。肝炎的診斷還必須依據流行病學資料、癥狀、體征和實驗室檢查等加以綜合分析而確定，必要時可作肝穿刺病理檢查。40治療 治療原則以適當休息、合理營養為主，適當輔以藥物，避免飲酒、過度勞累和使用對肝臟有損害的藥物。41治療一、一般治療 活動期住院治療，臥床休息，給予多種維生素，嚴禁飲酒。42治療二、抗病毒治療（一）干擾素 其作用機制在于阻斷病毒繁殖和復制，但不能進入宿主細胞直接殺滅病毒，停藥后易復發。43治療二、抗病毒治療（二）拉米夫定 拉米夫定是具有較強抑制HBV復制的新一代核苷類藥物。部分病人在延長治療后出現HBV變異株，對拉米夫定的敏感性降低，應考慮與其他抗病毒聯合治療。 不良反應較少。44治療二、抗病毒治療（三）泛昔洛韋 鳥苷類似物。可抑制HBV