1、農民工醫療保險：模式比較與制度創新基于11個城市的政策考察 關鍵詞：農民工，醫療保險摘 要：以覆蓋對象和保障項目為標準，當前農民工參加的醫療保險主要有綜合保險模式、農民工醫療保險模式和參加當地城鎮職工基本醫療保險模式。各地農民工醫療保險政策在保障對象、籌資機制和待遇給付等方面的具體規定不盡相同，但一些共同的原則為大多數地區所采用，例如保大病、保當期、統籌范圍小、單位繳費為主、不建個人賬戶等。 當前農民工醫療保險制度建設仍不完善，各地應從科學設計制度模式、優化改進政策內容等入手，構建可及的、有效的農民工醫療保險制度。在城鄉一體化進程加速和勞動力跨區域流動日益頻繁背景下，切實解決農民工醫療保障問題

2、十分必要。本文以北京、上海、深圳、大連、天津、珠海、南京、武漢、杭州、青島、成都11個農民工比較集中的城市為例，通過分析比較農民工醫療保險的現狀，研究農民工醫療保險模式如何選擇、相關的制度內容如何設計和完善等問題。1 農民工醫療保險的實施現狀及主要模式本文所謂農民工醫療保險是指農民工所在務工地建立和實施的防范農民工疾病風險的保障制度，屬于城鎮醫療保險，不包括新農合。1.1 農民工醫療保險實施概況2006年以前，我國一些城市例如珠海（2001年）、上海（2002年）、成都（2003年）、深圳（2003年）、北京（2004年），已經出臺實施了農民工醫療保險政策。2006年3月，國務院出臺國務院關于

3、解決農民工問題的若干意見（國發20065號），2006年5月，勞動和社會保障部發布關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知，提出“以省會城市和大中城市為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作”。自2006年，勞動和社會保障部開始推進農民工參加大病醫療保險的專項行動，各地先后制定了相應的農民工醫療保險辦法，在農民工醫療保險方面進行了積極的探索。2008年是農民工參加醫療保險專項擴面行動的最后一年，目前農民工的參保人數已達到4000萬以上。1.2 當前農民工醫療保險的主要模式各地的農民工醫療保險政策不盡相同，從不同的角度可

4、以作出不同的分類。從制度的覆蓋對象和保障項目范圍這個角度，農民工參加的醫療保險模式可以分成三類：（1）綜合保險模式該模式以上海和成都為代表。2002年上海市頒布上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法，并在2004年修訂后重新發布。成都市2003年3月發布了成都市非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險暫行辦法。兩城市綜合保險模式的覆蓋對象除了農民工之外，還包括其他外地從業人員或非城鎮戶籍從業人員，覆蓋范圍包括工傷、住院醫療和老年補貼三種主要項目。（2）農民工醫療保險模式該模式針對農民工群體設立，在運行上獨立于城鎮職工基本醫療保險，但在內容上參照城鎮職工基本醫療保險辦法。從名稱來看，珠海等地稱為“農民工大病醫

5、療保險”，杭州稱為“農民工大病住院基本醫療保險”，北京、大連則稱為“農民工醫療保險”、“農民工基本醫療保險”。從覆蓋范圍看，這種模式又分為：以珠海等地為代表的大病保障模式或住院服務模式，其特點是保大病，覆蓋范圍只包括住院服務和特定門診病種；以深圳為代表的深圳模式，覆蓋范圍既包括住院服務和特定門診病種，又包括門診服務。（3）參加城鎮職工或居民基本醫療保險部分城市例如武漢市，目前沒有專門的農民工醫療保險辦法，根據武漢市農民工參加醫療保險實施意見（試行）規定，“用人單位應按照武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法的規定，為農民工辦理基本醫療保險和大額醫療保險，農民工按規定建立基本醫療保險個人賬戶，享受由基本

6、醫療保險統籌基金和大額醫療保險基金支付的醫療保險待遇”。很多城市在建立農民工醫療保險模式同時，規定農民工可以參加當地城鎮職工基本醫療保險，例如深圳市社會醫療保險辦法規定，“鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫療保險”、“鼓勵企業為其農民工參加住院醫療保險”；天津市農民工醫療保險辦法規定，“用人單位與農民工凡是建立穩定勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險”。從當前農民工參保情況看，主要是參加專門的農民工醫療保險模式和綜合保險模式，參加城鎮職工基本醫療保險人數較少。2 農民工醫療保險制度內容比較分析鑒于農民工參加城鎮基本醫療保險

7、人數較少，本部分重點分析農民工醫療保險模式和綜合保險模式的內容，主要選擇保險對象及其資格條件、籌資機制和待遇給付三項核心要素進行比較分析。2.1 保險對象及資格條件從11個城市農民工醫療保險覆蓋對象看，大部分城市規定的參保對象是外地農民工，一部分城市規定的參保對象包括本地農民工，例如成都、武漢等。另外，個別城市，例如上海、北京、成都等把家政服務人員排除在制度之外；從資格條件看，各地大都把與當地用人單位形成穩定勞動關系作為參保的條件，尤其是在農民工可以參加當地城鎮職工醫療保險的城市，“穩定的勞動關系”更是一個充分條件。個別地區把農民工參加城鎮企業職工基本養老保險作為參加當地城鎮職工醫療保險的前提

8、條件。例如青島市規定，外地農民工參加青島城鎮企業職工基本養老保險的，參加青島市城鎮職工基本醫療保險；未參加青島城鎮企業職工基本養老保險的，執行單獨的農民工醫療保險辦法。2.2 籌資機制主要從繳費責任、繳費基數、繳費比例以及賬戶建立等方面比較分析（見表1）。（1）繳費責任：從11個城市看，繳費責任分兩種，一是單位和個人雙方共擔模式，一是單位繳費而個人不繳費模式。多數城市采用單位繳費、個人不繳費原則；實行綜合保險模式的上海和成都的繳費責任不同，上海市個人不繳費，成都市則規定個人要繳費。當然，農民工參加當地城鎮職工基本醫療保險要履行個人繳費責任。另外，南京規定農民工要繳納大病醫療互助保險費。（2）繳

9、費基數和繳費費率：從11個城市看，單位繳費和個人繳費基數基本是按照當地上年職工平均工資的一定比例來確定，但有例外，例如，杭州市以當月參加農民工醫保的農民工工資總額為基數，深圳則實行固定繳費機制。從繳費費率看，各地的費率不盡相同。（3）基金賬戶：從11個城市看，農民工參加當地城鎮職工基本醫療保險，都按照城鎮職工醫療保險的規定建立統籌賬戶和個人賬戶；農民工醫療保險模式大都不建立個人賬戶，單位繳納的保險費作為農民工醫療保險統籌基金或大病醫療保險基金；上海和成都的綜合保險模式建立了個人賬戶。深圳市則規定：綜合社會保險建立個人賬戶，住院醫療保險和農民工醫療保險（深圳市農民工可以參加三種保險模式中的一種）

10、個人繳費一部分進入社區門診統籌基金和調劑金，其余進入大病統籌基金。2.3 醫療保險給付主要從起付線、封頂線、共付比例以及給付期限等方面分析。（1）起付線：從11個城市的農民工醫療保險起付線設定看，一般與就診的醫療機構等級相聯系，但個別城市如上海、北京等則規定一個相對固定的起付標準。從起付線金額看，不同的地區有差別，上海、北京、成都、天津等地較高，上海、北京分別為1500元和1300元，天津一、二、三級醫院的起付線分別為800元、1100元和1700元，成都市一、二、三級醫院的起付線分別為998元、1596元和2395元；其它城市的起付線根據不同醫療機構等級一般在100800元之間。另外，天津、

11、珠海等地還規定了門診大病的起付標準（見表2）。（2）封頂線：從11個城市的農民工醫療保險封頂線設置看，一般按照上年度本市職工平均工資水平確定，個別城市還把封頂線與個人繳費期限掛鉤，具體金額從幾萬元至十幾萬元不等。深圳市除了住院費用的封頂線外，還規定了門診費用的封頂線；北京、天津、青島等地還規定了大額醫療互助金年度最高支付限額（見表3）。（3）共付比例：從起付線以上封頂線以下共付比例看，個人支付比例一般在10%20%不等，北京、深圳、大連等城市的共付比例與就診醫療機構等級掛鉤；北京、南京還實行分段計算方式（見表4）。（4）給付期限：從11個城市農民工醫療保險制度看，綜合保險模式和專門的農民工醫療

12、保險模式，都是保當期，農民工與用人單位解除勞動關系或停止繳費后，醫療保險待遇也隨之停止；農民工參加當地城鎮職工醫療保險的，按照當地職工醫保的規定期限享受保險待遇。2.4 現行農民工醫療保險制度的共同點從11個城市實施的農民工醫療保險制度內容看，除了參加當地城鎮職工基本醫療保險模式外，各地的具體規定盡管不盡相同，但一些共同的原則為大多數地區所采用，包括：一是保大病。當前農民工醫療保險制度設計基本都以保大病為基本目標，上述11個城市，除了深圳市保障門診服務外，其他城市只覆蓋住院服務和門診特殊病。二是保當期?，F行的農民工醫療保險模式，規定在勞動關系存續和繳費期間，農民工才能享受醫療保險待遇，一旦解除

13、勞動關系和停止繳費，便不再享受待遇。三是獨立運行，統籌范圍窄。當前專門的農民工醫療保險和綜合保險在運行上大多與城鎮職工醫療保險相分離，僅在農民工內部進行風險分散和費用共擔。在繳費機制、籌資水平、待遇水平等方面也與城鎮職工基本醫療保險差異較大。四是用人單位繳費為主，個人不繳費或繳費較少，不建個人賬戶。除上海、成都、深圳少數城市外，農民工醫療保險大都實行個人不繳費、不建個人賬戶。3 農民工醫療保險制度創新的建議及路徑選擇3.1 農民工醫療保險模式的設計和選擇前述三種醫療保險模式，構成當前農民工醫療風險防范的“安全網”。鑒于繳費標準高、農民工收入水平低等因素，農民工參加當地城鎮職工基本醫療保險的人數

14、不多，參保的單位也不多，參保較多的為綜合保險和專門的農民工醫療保險模式，其中農民工大病醫療保險也是當前推進農民工醫療保障的重點。從長遠看，讓農民工享受與城市居民同等待遇，將其納入國家統一的基本醫療保障體系，是最終方向和目標，但當前條件還不具備。因此，農民工醫療保險制度的構建，既要堅持權利平等、制度統一的基本發展方向，又要從農民工的務工特點、醫療保險需求和收入狀況出發，按照“分類分層”、廣覆蓋、可持續、可銜接等原則，逐步解決和實施。對于已經市民化的農民工，即那些在城市工作相對穩定、有固定住所并將長期在城市工作的農民工，建議以納入當地城鎮職工或居民基本醫療保險體系為主，打破戶籍界限，為其提供與城鎮

15、居民同等的醫療保險；而對于那些季節性農民工和流動性農民工，實施專門的農民工醫療保險模式，保障其基本權益。當前應以建立農民工大病醫療保險為重點，擴大覆蓋面、完善制度內容。3.2 完善農民工醫療保險制度相關內容的建議（1）擴大醫療服務覆蓋范圍，從現行的只保大病擴展為既保門診又保住院現行農民工醫療保險，以防范大病風險為基本目標，主要覆蓋住院服務與特定門診病種（深圳方案同時覆蓋住院和門診服務）。這種規定有利于解除農民工“生大病”的后顧之憂，但另一方面，農民工特殊的年齡結構使其醫療需求以解決日常小病風險為主，現行制度設計沒有充分考慮這一特殊性。深圳市上世紀九十年代農民工醫療保險運行經驗表明，農民工不愿參

16、加保費太高的城鎮職工基本醫療保險，也不愿意付出工資的2%參加住院保險；即便籌資比例降到1%，還是不愿意參加住院保險。深圳“布吉模式”則向我們提供了更好的正面案例：它的籌資水平很低，但是覆蓋范疇卻包括門診和住院兩類服務。“布吉模式”滿足了勞務工年紀輕、大病少的情況，實施20年來，深受外來工和企業的歡迎，獲得了極大的成功。所以，當深圳市2005年推出根據“布吉模式”經驗設計的新方案時，出現農民工“排隊買保”情形，提示農民工對于醫療服務價格的敏感性要遠高于對醫療服務質量的敏感性。據此，建議把農民工醫療保險覆蓋范圍從保大病擴展為既保住院服務，又保門診服務，這樣才能提高其衛生服務的可及性，達到應有的制度

17、效果。（2）擴大統籌范圍，實現農民工大病統籌基金與城鎮職工醫保統籌基金的統籌使用從當前農民工醫保統籌基金的來源看，主要由用人單位以當地職工平均工資為基準，乘以一定比例，確定繳費基數，然后依照規定的繳費比例繳費構成。如前所述，由于獨立運行和統籌范圍窄，可能導致對疾病風險的分擔能力不強。農民工大病統籌基金與城鎮職工醫保統籌基金統籌使用，有利于制度的平穩、可持續運行。（3）建立農民工醫療個人賬戶，并實行靈活彈性的個人繳費機制個人賬戶的積累性和門診、自主購藥的支付功能，有利于促使農民工患病時及時到定點醫院和藥店進行門診治療和購藥?，F行農民工醫療保險模式大都實行個人不繳費不建個人賬戶，這種設計表面上為農

18、民工節省了開支，實則降低了醫療保險的制度效應。因此，應設立農民工醫療個人賬戶。同時，基于農民工收入低和流動性強的特點，建議為農民工建立“彈性”的醫療保險繳費制度。這種基于個人賬戶基礎的“彈性”制度的基本內容包括：個人賬戶由個人繳費部分和單位繳費部分的一定比例構成，賬戶可隨農民工流動時轉移；繳費基數、費率或繳費額可在規定范圍內自主選擇；繳費方式靈活。（4）降低農民工醫療保險費用支付的起付線，適當降低共付部分個人支付比例如前所述，各地住院費用的起付標準整體上偏高、共付部分個人承擔比例也較高，兼之需要自己承擔門診費用，這對于收入較低的農民工而言無疑仍是沉重的負擔。建議各地根據實際和農民工的收入水平確

19、定合理的起付標準，并實行不同級別醫療機構適用不同的起付標準；在共付率的設置上，建議適當降低農民工個人的支付比例，并應體現不同級別醫療機構、不同費用段共付率的差異。3.3 農民工醫療保險建設中的制度銜接和轉換多層次醫療保險制度之間的有效銜接，在我國城鄉一體化進程加快和城鄉人口流動越來越頻繁的背景下，已成為亟待解決的問題?，F行農民工醫療保險方案，大都回避了相關的制度銜接問題，形成了農民工醫療保險制度與其他醫療保險制度之間的分割以及地區之間的分割，這種分割將帶來潛在的轉制風險以及要承擔相應的轉制成本。需要重點研究解決的制度銜接和轉換包括：（1）農民工醫療保險與城鎮職工基本醫療保險之間的轉換和銜接上述11個城市的農民工醫療保險辦法或意見，除珠海、深圳、成都、天津等少數城市外，都沒有涉及農民工醫療保險與城鎮職工基本醫療保險之間的轉換和銜接問題。從目前少數地區對該問題的探索看，主要是通過折算參保年限和補交保費差額的方式實現銜接?？尚械乃悸窞椋河涩F行農民工大?。ㄗ≡海┽t療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于