1、護理記錄單書寫規范哈醫大一院心臟大血管外科重癥監護病房 王琳 本節課內容： 一、護理文書的定義二、護理文書包括哪里內容三、護理文書作為病歷組成部分，為什么可以 復印四、護理文書的重要性體現在哪幾個方面五、結論 六 本科室的重護單要求一、護理文書的概念：護理文書是護士在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 二、護理文書的組成：護理文書作為病歷的重要組成部份，包括體溫單、醫囑單及護理記錄單。鑒于各省的具體情況，醫囑單又包含了長期、臨時醫囑單或執行單等；護理記錄單包括一般護理記錄單、危重護理記錄單、手術護理記錄單及專科護理記錄單等。三、護理文書為什么可以復印國務院制定的醫療事故處

2、理條例已于2002年9月實施，條例第十條規定從法律上明確了護理文書是病歷的重要組成部分，病人可以復印、復制，作為護患雙方舉證的依據。四、護理文書的重要性：1、護理文書是護理人員在護理過程中形成的書面記錄。具體說是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載，記載了病人接受治療的全過程，體現了病人病情的演變，具有重要的法律意義，對解決醫療事故有不容置疑的舉證責任。2、通過護理記錄單既可以直接反映護士的觀察能力和專業水平，又是評價護理質量高低的客觀依據。3、它還為護理科研積累資料、是臨床教學的良好素材。其中最重要的一點就是護理文書是醫療糾紛和舉證倒置的證據。五、什么是舉證責任倒置舉證倒置是指當

3、事人提出的主張，由對方當事人否定其主張面承擔責任的一種舉證的分配形式。換句話說，通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。六、通過案例來說明護理文書記錄的重要性例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執行搶救操作后，沒有及時填寫醫囑執行時間(雖與搶救結果無因果關系)，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復雜性。醫護人員頻頻被招至法庭當被告。例子2、患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡

4、，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。雖與死亡無關，但無法解釋護士是否為患者提供醫療服務，為此案件增加了不必要的麻煩。 例子3：某一結腸潰瘍病人，醫囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫生，醫生認為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執行。護士執行醫囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結果，此病人于灌腸后出現腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。 七、結論護理人員必須嚴格護理文書書寫，記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、全面、科學。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、仿造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。護理文書可以

5、說是一把“雙刃劍”，規范的護理文書可以保護護士和病人雙方的合法權益。我科的重癥護理記錄單的要求Company Logo患者心率、血壓、心律、CVP發生變化的描述案例：患者血壓下降、CVP下降10:00 患者血壓下降CVP低 通知醫生 給予處置.加快輸液速度10:10 患者病情未見好轉 密切觀察生命體征變化10:30 患者病情平穩 密切觀察病情變化案例： 患者心律出現，心律失常10:00 患者出現早搏/房顫心律 ，通知醫生，給予處置.血氣分析10:30 患者心律未見好轉 密切觀察病情變化10:40 患者恢復竇性心律 密切觀察病情變化 ps：所有治療在治療用藥中體現，如采血氣特殊記錄 如未調整藥物

6、或給予治療，寫密切觀察病情變化 患者意識的轉變、瞳孔的變化案例：患者術后首次清醒 10:00 1.患者意識清 呼之回應 雙側瞳孔等大對光反射 靈敏 2.患者躁動，呼喚未回應，通知醫生給予鎮靜案例：患者病情危重，詢問醫生處昏迷狀態10:00 患者意識處淺昏迷狀態 雙側瞳孔等大對光反射 遲鈍10:50 經醫生診斷，病人意識轉為深度昏迷，雙側瞳孔左：右5:4對光反射消失。Ps：及時更改特護單意識、瞳孔處數值血氣分析、呼吸機參數調節10:00 血氣分析一次。遵醫囑給予處置，調節 呼吸機參數，呼吸次數調整為33次/分 各離子高/低，給予處置。 酸堿度，給予處置 血糖，給予處置 Ps: 每次調節呼吸機均在

7、特護單“呼吸”及“備注”上體現引流的描述1. 擠壓引流管，少量漿性液體2. 擠壓引流管，少量淡血性液體3. 擠壓引流管，大量血性液，通知醫生，給予 用藥（在治療用藥處體現）4. 引流管護理，更換敷料，刀口減創。體溫的描述10:00 患者發熱，通知醫生，給予物理降溫， 持續監測體溫變化每小時記錄。10:30 1.患者體溫恢復正常 2. 患者體溫稍有下降，持續給予物理降 溫 3. 患者體溫繼續上升，通知醫生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化10：00 患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖 密切觀察。10:30 患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。關于嘔吐、排便的描述 嘔吐10：00 1. 病

8、人嘔吐一次 量多色正常， 通知醫 生，給予處置。算出量。 2.（若醫生未給予處置）病人嘔吐一次，通 知醫生，密切觀察病情變化10：30 患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化 排便10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理/患者持續棕色稀便，肛周有破潰的可能，加強肛周皮膚護理Ps：便的量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。 嘔吐物顏色是否正常 有無血性 量多or少進食與胃腸減壓的描述進食1.病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應2.病人食小米粥100ml3.病人食水果10小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進食。胃腸減壓1.胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護理，引出

9、大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護理，引出大量氣體。搶救的描述10:00病人心率血壓下降，通知醫生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。 簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。10:15病人血壓、心率未測出。按壓中。10:30持續搶救中，血壓、心率未測出，心臟示波直線10:40搶救無效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢查及時添加，如有開胸及時記錄。以實際情況為準。描述你看到的不要給予診斷！精確到分鐘！皮膚的描述接班見患者骶尾部”37“處壓紅2cm1cm，按壓緩慢變白。（特護單前后記錄）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠

10、體貼、賽膚潤）護理波動式氣墊床護理吸痰的描述經氣管插管內充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少量黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經鼻腔吸談，少量白色稀薄痰Ps：描述痰的色質量呼吸變化的描述1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫生給予處置。2.病人呼吸困難，出現三凹征，通知醫生給予處置體位變化的描述協助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側臥位、）一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入，1泡/3秒輸血記錄的描述10:00 與XX護士核對無誤后開始輸血。10:15 輸血過程順利無不良反應.1小時記錄一次 輸血過程順利無不良反應.16:00 輸血完畢，過程順利無

11、不良反應藥物過敏試驗的描述10:00 詢問患者家屬有無頭孢類藥物過敏史，給予否定答案，遵醫 囑給予頭孢xxx藥物過敏試驗。10:15 15分鐘后與XX護士核對無誤后，確認試敏結果為陰性or 陽性藥物調整 每次調整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用藥及治療用藥中體現，換頁是體現。及時記錄各項檢查如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會診，化驗，查房等膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護、清潔皮膚、保暖床護理、腹膜透析治療均要記錄。病情描述時用專業術語。一些需要討論的問題1、護士交班本算不算護理文書？ -屬于護理文書范疇，但不納入病歷中。2、護士記錄病人的病情變化時,應該和醫生記錄一樣嗎? -應該一致

12、。3、搶救病人后,幾小時內補記？-6小時內。4、搶救病人2小時后即封病歷嗎？-病歷封存有2期，一期為搶救前的記錄立即封存，二期為搶救中的記錄6小時后封存。5、皮試后記錄在哪？-各省標準不一，一般在體溫單，醫囑單，記錄單上記錄試敏結果 。6、安裝起搏器的患者，怎么記錄次數？-使用心臟起搏器的患者，體溫單上心率應以紅圈內寫“紅色H”表示。7、對于患者不接受的處置，應如何記錄？-記錄單中記錄原因并讓患者或家屬簽名。8、個別患者或家屬不簽字，如何處理？-記錄當時告知的內容，并記錄病人拒絕簽字，并請同病房的病人或家屬作證。9、護理記錄經常是拖班記錄-只需要寫客觀記實，完全可以邊干邊寫。某評價國際護士的機構，對中國在境外工作的護士評價：“中國的護士不會管理時間，常常要在下班后書寫記錄”，這就是中