1、帕金森病基層診療指南一、概述（一）定義原發性帕金森病（簡稱帕金森病,Parkinsons disease , PD ）是神經系統變性疾病，隱襲起病，進展緩 慢，主要病理改變為黑質多巴胺能神經元進行性退變和路 易小體形成，導致紋狀體多巴胺遞質減少。主要臨床特征 為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢平衡障礙1，同 時伴各種非運動癥狀，如嗅覺障礙、便秘、睡眠障礙等2。 診斷主要依靠詳盡的病史和完整的神經系統體格檢查，目 前尚無確診的特異檢查。（二）分型根據帕金森病的臨床特征可分為3型3：1震顫型：主要以肢體震顫為主，肌肉強直很輕或不明顯。2強直型：主要以肌肉僵硬、強直表現為主，可以沒有震顫或伴 輕微

2、震顫。3混合型：同時有肢體震顫和肌肉強直的表現，即震顫-強直型 或強直-震顫型，此型占帕金森病的大多數。根據起病年齡又可分出早發型帕金森病（發病年齡4 50歲）和晚發型帕金森病（發病年齡50歲）。（三）發病機制帕金森病的病因迄今尚未完全明確。可能與遺傳、衰 老及環境因素有關。上述原因導致中腦黑質神經元損害、 多巴胺遞質減少而出現帕金森病的運動癥狀4。二、診斷、鑒別診斷和評估（一）診斷帕金森病的診斷主要依靠詳盡的病史和完整的神經 系統體格檢查，輔以治療初期患者對多巴胺能藥物的反應。 實驗室檢查無特異性。1病史詢問：（1）發病年齡、病程進展速度：中老年發病，隱襲 起病，緩慢進展，進行性加重。（2）

3、運動癥狀是否對稱出現、受累肢體進展順序： 運動癥狀非對稱出現，N字形進展。（3）運動癥狀：運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、 姿勢平衡障礙。（4）非運動癥狀：自主神經功能障礙、精神障礙、 睡眠障礙、感覺異常。（5）既往有無特殊服藥史：鎮靜藥物、抗精神病藥物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等。（6）既往有無腦卒中、腦外傷史。（7）有無毒物接觸史：如殺蟲劑、除草劑。（8）有無類似癥狀的家族史：特別是青年發病患者。（9）其他因素：吸煙、飲酒、咖啡。2臨床癥狀：帕金森病通常在4070歲發病，男性略多。起病隱 襲，發病緩慢，運動癥狀主要表現為靜止性震顫、運動遲 緩、肌張力增高和姿勢步態異常，非運動癥狀主要表現為 嗅覺

4、障礙、便秘、睡眠障礙等。見表1。表1花生野后時典甚運前癥狀及可鴕伴也出現的非運而住狀再理圣就E里君晶用地.茅佗編餐瞰瓠喇等園整*鑄近期jHT寂情毅乏.H前擊尸中外蝦王.謝E00些肌用運*WS ；港口水弊止度出1S于上艇的.M*英年般會班4 MHiH丸樣fi）百醉止生的.M砌起二當抖省安怪rxe.任TQH彳.；/狂皿,粵ET出5c庫強于反關慘.情壇50“學弓i也很. 性厘，.翼野刊g骯酒塞七出寺蚪步西遺.融S啥翅將反用耳勒3后受試/距每白王喉為做朝屜第一障展飛一鉗星博也性儂.工生女豈功日*，出汗吧算或胃少朝琦生*鼻鼻至1呻鼻遭避，春M小的昭苞a.示幻覺:;都好同胃步云沿苫室透號硼1*泥石石滿坦白

5、矢HEe*不亍酗密征生電片事凄徐下砒等星交韁事覆Ail-!ufct,密*不？$3胚主：】Eiic奉用*可前之比牛巧黃豈江與常壯咕五旺ES玩空生廣乖正寶a咧到3W其用1aH改第3體格檢查：既要了解患者的一般情況，更需注重神經系統專科檢 查，力求通過體征尋找出導致患者行動緩慢等病變的定位， 為確診帕金森病提供證據。帕金森病體格檢查重點包括以 下7點：（1）注意患者生命體征，初步評估認知功能是否受損。（2）觀察患者步態，明確有無慌張步態，雙臂伴隨 運動如何，行后拉試驗看其姿勢穩定性。（3）顱神經檢查時，注意患者面部表情、語音語調 和眼球活動。（4）四肢是否有不自主運動。（5）肌張力檢查是否呈齒輪樣或

6、鉛管樣肌張力 增高；輪替試驗及指鼻試驗是否快速、穩準。（6）常規要檢查腱反射及病理反射。（7）特別要對患者進行自主神經系統檢查，通常需 要測臥立位血壓。4輔助檢查：帕金森病的診斷主要依靠詳盡的病史和完整的神經 系統體格檢查，輔助檢查主要用于排除其他疾病和鑒別診 斷，包括常規、生化、電生理、神經影像學檢查。（1）進行血、尿、便常規，血生化（肝腎功能、血 脂、血糖），甲狀腺功能等檢查。帕金森病患者上述檢查 結果一般無明顯異常。（2）頭部CT、MRI:排除血管性帕金森病及其他顱 內結構異常。多數帕金森病患者的頭部影像學檢查結果正 常。（3）檢測血銅藍蛋白水平以排除肝豆狀核變性。（4）分子神經影像學:

7、正電子發射計算機斷層顯像（PET ）或單光子發射計算機斷層顯像（SPECT ）檢查可 進行特定的放射性核素檢測，可顯示腦內多巴胺轉運體攝 取率降低、多巴胺遞質合成減少等，對早期診斷、鑒別診 斷及監測病情有一定價值，但非臨床診斷所必需和常用。（5）嗅覺測試：嗅棒測試可發現早期嗅覺減退5。（6）黑質超聲檢查：經顱超聲可通過耳前的聽骨窗 探測黑質回聲，大多數帕金森病患者的黑質回聲增強6。（7 ）心臟交感神經檢查：心臟間碘苯甲胍（MIBG ） 閃爍照相術可顯示心臟交感神經功能，帕金森病患者的 MIBG攝取率下降或消失7。（8）基因診斷：采用DNA印記技術、聚合酶鏈反 應（PCR DNA序列分析、全基因

8、組掃描等可能發現基 因突變。（二）診斷標準與診斷流程推薦使用中國帕金森病的診斷標準（2016年版） 8或國際運動障礙協會（MDS舶金森病診斷標準（2015） 1。1核心癥狀：即帕金森癥（Parkinsonism）是診斷帕金森病的第 一步，具備（1），加上（2）中提到的兩條癥狀之一，即 可診斷為帕金森癥。（1）運動遲緩。（2）靜止性震顫（46 Hz）和/或強直。一旦符合帕金森癥診斷，按照以下標準進行原發性帕 金森病的臨床診斷。2臨床確診的帕金森病：（1）不存在絕對排除標準和警示征象。（2）至少2條支持標準。3臨床很可能的帕金森病： （1）不存在絕對排除標準。（2）支持標準條數多于警示征象條數。（

9、3）警示征象不能多于2條。4支持標準：（1）對多巴胺能治療明確且顯著有效。在初始治療 期間，患者功能恢復正常或接近正常水平。缺乏初期治療 明確記錄時，顯著療效包括：癥狀改善與否與藥物劑量相關，通過客觀評價統 一帕金森病評定量表（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS ）印評分改善30%或主觀評估 （由患者或照料者提供的可信的顯著改變的明確記錄）記 錄以上改變。癥狀輕微者無參考意義。明顯的“開-關期癥狀波動，且在某種程度上包括 可預測的劑末現象。開-關現象是指癥狀在突然緩解（開期）與加重（關 期）之間波動，與服藥的時間、血藥濃度無關，不可預知。

10、劑末現象是指每次服藥后藥效維持時間越來越短，每次到 用藥后期會出現帕金森病的癥狀惡化，直到再次服藥后癥 狀才能逐漸好轉。（2）存在左旋多巴誘發的異動癥。（3）既往或本次體格檢查存在單個肢體的靜止性震 顫。（4）存在嗅覺喪失，或頭顱超聲顯示黑質異常高回 聲（20 mm2 ）或MIBG閃爍顯像，提示心臟失交感神 經支配。5絕對排除標準：存在以下任何1項即可排除帕金森病：（1）存在明確的小腦異常，如小腦性步態、肢體共 濟失調或小腦性眼動異常。（2）向下的垂直性核上性凝視麻痹，或向下的垂直 性掃視選擇性減慢。（3）發病后5年內，診斷為行為變異型額顳葉癡呆 或原發性進行性失語9。（4）發病3年后仍局限于

11、下肢的雙側帕金森樣癥狀。（5）多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的 帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物誘導的帕金森綜合征 一致。（6）盡管病情為中等嚴重程度，但患者對高劑量左 旋多巴治療缺乏顯著的治療應答。（7）明確的皮質復合感喪失（如在主要感覺器官完 整的情況下出現皮膚書寫覺和實體辨別覺損害），及明確 的肢體觀念運動性失用或進行性失語。（8）分子神經影像學檢查突觸前多巴胺能系統功能 正常。（9）存在可能導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀 有關的其他疾病的證據，或專業醫師基于完整的診斷性評 估判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。6警示征象：（1）發病后5年內出現快速進展的步態障礙，以至 于需

12、要經常使用輪椅。（2）運動癥狀或體征在發病5年或5年以上完全無 進展，除非這種病情的穩定是與治療相關的。（3）早期延髓功能障礙，即發病后5年內出現嚴重 發音困難或構音障礙（絕大部分的言語難以被理解）或嚴 重吞咽困難（需進軟食，鼻飼或胃造瘺進食）。（4）吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現吸 氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。（5）發病后5年內出現嚴重的自主神經功能障礙， 包括：體位性低血壓：站立后3 min內，收縮壓下降30 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降15 mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經功能障礙的疾病。嚴重的尿潴留或尿失禁不包括女性長期或低容量

13、壓力性尿失禁；不包括簡單的功能性尿失禁，如不能及時 如廁；男性患者須排除前列腺疾病，且伴發勃起障礙。（6）發病3年內由于平衡障礙導致反復跌倒（1次 /年）。（7）發病10年內出現不成比例的頸部前傾（肌張 力障礙）或手足攣縮。（8）盡管病程5年，不出現以下任何1種常見的 非運動癥狀：睡眠障礙（維持睡眠障礙，日間過多嗜睡，快速眼 動期睡眠行為障礙）。自主神經功能障礙（便秘，日間尿急，癥狀性體位 性低血壓）。嗅覺減退。精神障礙（抑郁、焦慮或幻覺）。（9）其他無法解釋的錐體束征，表現為錐體束性肌 無力或明確的病理反射亢進，排除輕度的反射不對稱以及 孤立性的跖趾反應（偶發頸椎狹窄等）。（10）雙側對稱性

14、帕金森綜合征，患者或照料者報告 雙側癥狀起病，無側別優勢，客觀檢查亦未觀察到側別優 勢。帕金森病診斷流程見圖1。圖1帕金森病診斷流程圖8（三）病情評估目前臨床上帕金森病病情評估方法較多，其中修訂的 Hoehn-Yahr分級10和UPDRS11最為常用。前者用 于記錄病情輕重，評估方法簡便易行；當需要詳細評估患 者運動功能障礙的程度及對治療的評判時，常采用 UPDRS，評估者需要進行專業培訓。1.修訂的Hoehn-Yahr分級：根據帕金森病病情嚴重程度可分為5級，見表2。12修訂冏Hoehn-Y汕分鞋拉出口般無癥沅1.OSR單位互括1，通干行出燧干中田才用3s宅一電能女可疑爰后2.0現便三劉東班

15、辛夏2.5范國觀陽生玩,近的良用4差,也=能自已即正3.0SR雙it穿范 有空圻更鶯住.后拄過含電4.0S產= 范年.仍可比目拈立或行走5 月淞不螳床.男生活厘僭上在；也向走義力早空：m般定嵬為豐厚;句口3.脾圭立旃闋外有些n士吐于與初兩個領翅之間.很逢由均劃分2UPDRS：UPDRS是一個較為全面評估帕金森病病情嚴重程度 的工具。共42項，分為4個部分，可以對帕金森病患者 的運動、日常生活能力、病情發展程度、治療后的狀態、 治療的不良反應和并發癥等方面做出客觀的評價，是目前 國際上公認的臨床評價帕金森病的標準工具。量表分值越 高，表示帕金森病癥狀越嚴重11。（四）鑒別診斷1繼發性帕金森綜合征

16、：由明確的病因（如感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、 外傷等）引起的帕金森癥狀，病史結合不同疾病的臨床特 征是鑒別診斷的關鍵。（1）血管性帕金森綜合征患者有高血壓、動脈硬化 及卒中史，癥狀對稱，以下肢步態障礙較突出，震顫少見， 常伴錐體束征。（2）藥物誘導的帕金森綜合征患者常正在服用丁苯 那嗪、利血平、甲基多巴、氟桂利嗪和桂利嗪等藥物。（3）正常壓力腦積水可出現步態障礙，常伴認知障礙和尿失禁。影像學常顯示腦室擴大，腰穿放液后癥狀減 輕有助鑒別。2帕金森疊加綜合征：除出現帕金森癥狀外，還有其他征象，如不自主運動、 垂直性眼球凝視障礙（如進行性核上性麻痹）、直立性低 血壓（如多系統萎縮P型X小腦性共濟

17、失調（如多系統 萎縮C型X早期出現癡呆和視幻覺（如路易體癡呆）、皮 質復合感覺缺失和錐體束征（如皮質基底節變性）。這些 疾病所伴發的帕金森癥狀，以強直、少動為主，靜止性震 顫很少見，雙側起病（除皮質基底節變性外），對左旋多 巴治療不敏感。3其他疾病：帕金森病早期需與下列疾病鑒別。（1）原發性震顫，大多有家族史，各年齡段均可發 病，姿勢性或動作性震顫為唯一表現，無肌強直和運動遲 緩，飲酒或服用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。（2）肝豆狀核變性，常有角膜色素環，血銅藍蛋白 水平降低。（3）抑郁癥可伴有表情貧乏、言語單調、隨意運動 減少，但無肌強直和震顫，抗抑郁劑治療有效。（五）帕金森病的早期識別近年來研

18、究顯示，帕金森病患者早期出現的嗅覺障礙睡眠行為障礙（白天睡眠過多或快速眼動期睡眠行為障 礙）、便秘及焦慮、抑郁等非運動癥狀在本病的早期識別 和診斷中有一定的特異性和敏感性，且對帕金森病的臨床 診斷有很好的預測價值。已經出現緩慢進展的行動遲緩等 運動癥狀的初診患者，追問病史，若伴有前期的非運動癥 狀，應高度懷疑帕金森病。三、治療（一）藥物治療藥物治療的原則是以達到有效改善癥狀、提高工作能 力和生命質量為目標。提倡早期診斷、早期治療。應堅持 劑量滴定以避免產生藥物的急性不良反應，力求實現 盡可能以小劑量達到滿意臨床效果的用藥原則，避免或 降低運動并發癥尤其是異動癥的發生率。治療應強調個體 化特點。

19、進行抗帕金森病藥物治療時，特別是使用復方左 旋多巴制劑及多巴胺受體激動劑時不能突然停藥，以免發 生撤藥惡性綜合征，即突然停用抗帕金森藥物引起肌強直、 高熱、肌酶增高、意識障礙伴自主神經功能障礙等臨床癥 狀12,13,14,15,16,17。1常用藥物及注意事項：見表3。表3常用抗陽金系病藥物及汪軍手頊An為圖柞陰W期里有網國范用不良反而學說征七厘SB蛻丘生立品巴黑小w右牛:泥網厘求位 9;工法耳嗎底右：的認血中3 里齡者在FB剋6!.MK5.(jEa A3如d .埴央早0餐餐宴 用第萬工莫3巴正;士廳昭巴不缸14Kl叫卬f W 三空言之mu什1W市廣序就世*d爆衛世用,映宜陪點報.翱玩子看m再

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23、,.為.|鈣思占|哥為主|IIJ I , 表部內:E/律陽郎生態畸后幫明已波著國狀雷卡 I!I T ,|抗忠誠施的勒 | | 口.就司劑| 吵吧坦酬色|，方在跑一巴共思I他卡髀a-巴注：DR多巴胺受體；MAO-B單胺氧化酶B型；恩他卡朋雙多巴 恩他卡朋+左旋多巴+卡比多巴復合制劑圖2早期帕金森病的單藥用藥選擇方案需要進一中設性而土網膽才在成為回，包他陽和可注：DR多巴胺受體；MAO-B單胺氧化酶B型；恩 他卡朋雙多巴 恩他卡朋+左旋多巴+卡比多巴復合制劑；COMT兒茶酚-O-甲基轉移酶圖3早期帕金森病的聯合用藥選擇方案中、晚期帕金森病，治療出現癥狀波動和異動癥時的處理原則見圖4、圖5。注：DR

24、多巴胺受體；MAO-B單胺氧化酶B型;COMT兒茶酚-O-甲基轉移酶圖4帕金森病癥狀波動的處理原則注：DR多巴胺受體；COMT兒茶酚-O-甲基轉移酶圖5帕金森病異動癥的處理原則（2）針對非運動癥狀：帕金森病非運動癥狀治療策略如下。白天睡眠過多減少白天每頓服用的抗帕金森病藥 量，或換用控釋劑型；服用改善認知的藥物。快速動眼期睡眠障礙：服用氯硝西泮或褪黑素。不寧腿綜合征:睡前服用多巴胺受體激動劑或復方 左旋多巴。直立性低血壓：服用米多君或屈昔多巴，如無禁忌 證可使用氟氫可的松。幻覺和妄想：喹硫平、氯氮平可用于無認知受損患 者。良性幻覺可不干預。癡呆膽堿酯酶抑制劑，若有禁忌證可使用美金剛。抑郁或焦慮

25、：選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）,也可應用多巴胺受體（DR）激動劑，如普拉克 索。（二）非藥物治療1手術治療：病程的早期階段藥物療效明顯，而長期治療的療效明 顯減退，或出現嚴重的運動波動及異動癥者可考慮腦深部 電刺激術（deep brain stimulation , DBS ）治療。可推 薦到上級醫院進行術前評估，通過后可考慮手術治療19。2中醫、康復與運動療法：中醫或針灸等作為輔助手段對改善運動及非運動癥 狀也可起到一定的作用。康復與運動療法對帕金森病癥狀 的改善乃至對延緩病程的進展可能都有一定的幫助 20,21。帕金森病患者多存在步態障礙、姿勢平衡障礙、 語言和/或吞咽障礙等

26、，可以根據不同的行動障礙進行相 應的康復或運動訓練。如健身操、太極拳、慢跑等運動； 進行語言障礙訓練、步態訓練、姿勢平衡訓練等。特別是 姿勢平衡障礙，可讓患者主動調整身體重心、踏步走、大 步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的 或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做 好防護。若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能 力，改善運動功能，并能延長藥物的有效期。四、轉診（一）普通轉診1初診診斷不清且懷疑是帕金森病的患者。2每3個月進行抑郁量表測評，可采用包括2個問 題的簡單量表篩查（過去1個月內，你是否經常受到情 緒低落、壓抑或無望的困擾？過去1個月內，你是否經 常受到做事缺乏興趣和樂趣的困擾？）22，并詢問患者 是否有幻覺等精神癥狀出現。若存在，建議轉診。3建議患者每612個月到上級醫院復診，重新評 估有無非典型的臨床癥狀出現，并考慮診斷是否恰當。（二）緊急轉診已經確診的帕金森病患者若出現以下情況，建議緊急 轉診：1出現嚴重的合并疾病如肺炎等。2嚴重嗜睡。3癥狀控制不佳及出現運動并發癥，如開-關現象、 凍結步態、異動癥等。4嚴重的精