1、急性心梗規范化治療(ppt)（優選）急性心梗規范化治療主要內容急性心肌梗死的流行病學急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險分層冠狀動脈閉塞時間與心肌壞死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死血管梗塞時間after: J. Schaper 1987急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416死亡率（%）超聲心動描記LVEF（%）死亡率（%）溶栓治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結果 1 33 - 66 - 9時間（小時）

2、47%23%17%11%-20-1001020304050after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397不同時間再灌注治療對心肌的搶救院內急性心肌梗死；溶栓治療0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間 治療90分鐘后冠脈開通治療延遲3090 藥物再灌注時間入院不同時間再灌注治療對心肌的搶救0%20%40%60%80%100%發病至入院為2.5小時；溶栓治療0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時間心肌壞死血管梗塞時間治療延遲3090 藥物再灌注時間再灌注治療意義 梗死相關動脈的再

3、灌注可搶救心肌，保護心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關China PEACE 主要結果2001年至2011年 10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數翻了2翻冠心病危險因素普遍增加診療措施使用增加診療不規范現象持續存在院內病死率無下降中國AMI休克死亡率未見下降STEMI防治現狀社會民眾對STEMI的認知水平低-就診晚基層診療水平低-規范處置能力差治療方法策略不清、延遲-重癥多 死亡率高轉診意識差、路途遠-轉診效率低中心醫院院內路徑重復混亂-院內延遲、不規范只治療、不康復、復發多-預防工作差我國直接PCI不足5%，早期溶

4、栓不足30%患者意識差 思維誤區可以忍忍，明天早上再說平時體健，不會得心梗認為是不重要的胸痛、胃痛平時在吃保健藥物，心臟保護的很好在吃治療性藥物，以為不會發心梗二級醫院 發病就診時間 5 h三級醫院 發病-就診時間 8 h急性心肌梗死的中國現狀STEMI估計年發生率50/10萬有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也稱急診PCI）2008年衛生部制定并頒布STEMI診療臨床路徑2010年頒布我國STEMI診療指南我國的診療指南、臨床路徑、規范化治療、急性冠脈綜合征診療質量控制標準均大同小異，是擇重點不一樣、發布機構不一樣1120 我們國家規定11月20日為中國急性心肌梗死救治日1120AMI

5、要呼叫120救護車AMI要120分鐘內接受再灌注急性冠脈綜合征（ACS）概念斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓ACS發病機制外膜血栓是ACS的基礎血管腔心電圖心肌酶譜預后嚴重性診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗 進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合癥臨床譜急性心梗最新診斷名稱采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統一定義”分型1型：與缺血相關的自發性MI-斑塊破裂2型：繼發于缺血的MI-心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性

6、猝死-癥狀、心電圖或標志物4a型：伴發于PCI的MI-TNI5倍增高4b型：伴發于支架血栓形成的MI-急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發于CABG的MI-TNI10倍增高STEMI診治理念STEMI的再灌注治療方式溶栓與PCI比較0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III級開通率發病時間直接PCI院內溶栓治療0%20%40%60%80%100%Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707直接PCI與溶栓治療的比較Zwolle研究結果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p0.001n = 301% 無梗塞復發等的存活率直接

7、PCI溶栓治療TIMI血流與死亡率開通率與死亡率的關系死亡率（%）01234567891030 天1 年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術達到TIMI 3級PCI后達到TIMI 3級從未達到TIMI 3級PACT (纖溶酶原激活劑與血管成形術相容性研究）after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954溶栓治療癥狀發生在3h內但不能及時PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時間相差在60min以上，而且FMC至PCI時間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無直接PCI條件，

8、選擇性溶栓有效發病在12小時內到無直接PCI條件醫院就診、不能及時實施轉運PCI（FMC至實施轉運PCI時間120min）、無溶栓禁忌癥，建議溶栓溶栓治療建議爭取首診至實施溶栓的時間在30分鐘內溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠脈造影檢查溶栓失敗后應行補救性PCI排除溶栓禁忌癥溶栓治療的禁忌癥以往腦出血/腦血管結構異常/顱內腫瘤6個月內缺血性腦卒中/TIA(3h除外）可疑主動脈夾層活動性出血（不包括月經）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴重/未控制的高血壓（180/110mmHg)溶栓治療的禁忌癥癡呆/已知顱內病變外傷/大手術（3周）或心肺復蘇（10min）4周內的內臟

9、出血不能壓迫部位大血管穿刺（2周）感染性心內膜炎妊娠活動性消化道潰瘍大于75歲者，優先直接PCI溶栓治療的誤區選擇低質低價非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應用劑量和療程不足對溶栓后不進行冠脈造影/PCI的重要性認識不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開始，不是結束）忽視出血風險的評估溶栓治療后處理溶栓后早期轉運，病情越重，越要早轉運溶栓失敗者補救性PCI獲益很大建議在有監護和醫護人員陪同下轉運24小時內轉運到有條件行急診PCI的醫院建議3-24h內行冠脈造影直接PCI應盡可能在最短的時間內把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫院能夠實施直接PCI的醫院應提供

10、全天候接診無直接PCI條件的醫院應立即啟動溶栓治療或者考慮轉運至有直接PCI或補救性PCI術轉運時應備有符合要求的車輛包括醫護人員建立依托胸痛中心的區域性STEMI診治網絡，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術大夫直接PCI直接PCI直接PCI救治快捷途徑直接將病人從急診室（救護車）送至導管室（不必先入住CCU或者心血管病房） -縮短再灌注時間延遲 -縮短住院天數 -改善遠期預后2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比2006年PCI比例目前在3級甲等醫院ACS的治療現狀NSTE-ACS早期：保守治療與介入治療比較對先前沒有接受強化抗血小板、抗凝和他汀類藥物的患者，藥物治療可能迅速穩定病情通過無創檢查可以確定哪些患者未來發生心血管事件的危險性高，高者應該接受造影和血管重建低?；颊呖杀苊庀鄬Π嘿F有創的檢查藥物治療的同時，評估患者的風險，高?；颊呒皶r行急診PCI冠脈正?；蛘卟∽冚p微可以及早出院危險分層與心血管事件危險分層策略高?？鼓委熃ㄗh抗凝治療建議超聲發現心內腔新鮮血栓時，給予華法林3-6個月的治療（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則