1、頭暈和眩暈的診斷與治療海軍總醫院 戚曉昆內科醫生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基底動脈供血缺乏VBI or PCI耳科醫生骨科醫生梅尼埃病中醫醫師腎虛、陽虛、陰虛存在的問題“暈的諸多相關概念欠清；診斷流程不明，即思緒不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫正骨,小針刀,各種湯藥,輸液“暈的相關概念頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重腳輕頭暈頭暈: Dizziness陣發或繼續性的頭昏、頭脹、眼前發黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(運動錯覺)；大多數無神經系統定位體征(可有)；人群中體驗過頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩

2、暈 內 容眩暈的表現及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現特點頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析眩暈的治療BPPV手法復位眩暈的表現及概念眩暈的表現空間運動的幻覺旋轉(最常見)：翻江倒海，倒轉乾坤程度：搖擺不穩，推拉的覺得垂直：波浪起伏，下落感多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓動搖等自主神經癥候，嚴重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟失調,少數可伴神經系統定位體征眩暈的表現及概念眩暈的概念眩暈是空間定位錯覺引起的本身或周圍物體的運動幻覺。它是一種客觀覺得妨礙，通常無認識妨礙。病人有周圍景物式或本身旋轉感。眩暈的表現及概念眩暈的表現客觀性眩暈病人覺得到本身

3、旋轉客觀性眩暈病人本身覺得不動，但周圍的物體在動眩暈的分類前庭系統性眩暈周圍性真性中樞性非前庭系統(非特異)性眩暈眩暈(頭暈)的分類非前庭系統(非特異)性眩暈內科系統疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統疾病;內分泌疾病;環境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等;癲癇：復雜部分性發作暈厥(前形狀)頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻木(痛性、重癥肌無力等)深覺得妨礙：亞急性結合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮形狀頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見緣由良性發作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈: 焦慮抑郁形狀系統性疾病(血壓變化/藥物影響

4、/內科疾病)椎基底動脈系統TIA40s；可有眼震(程度或旋轉)、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s埋伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發性無聽力妨礙、耳鳴及不穩感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度實驗正常；頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現特點偏頭痛性眩暈表現：可有先兆(眩暈可為)，視病癥，反復發作自發性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。繼續1小時內(數十秒至數小時)，普通經過休憩后或睡眠(次日)好轉。無或有明顯頭痛。偏頭痛方式的轉變。女:男=4-5:1,年齡2050歲頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現特點精神性眩暈或頭暈“眩暈 時間長,呈繼續性無變化，伴隨癥候多軀體化病癥,受外界及心情變

5、化影響大,患者情愿找到客觀病因:頸椎病或供血缺乏情愿窮盡檢查和藥物治療應行精神形狀評價。頭暈/眩暈的病因-流行病學研討長期的慢性、繼續性頭暈的病因主要與精神妨礙(如抑郁、焦慮、驚慌、強迫或軀體化妨礙)有關短暫或發作性頭暈那么與系統疾病(如貧血、感染和發熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)及環境/調理變化(血壓,體位變化)有關Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現特點椎基底動脈T

6、IA或VBI患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發作比較急，病癥繼續短暫24h,多數在1小時內，有時可繼續數分或十余分鐘病癥有眩暈、行走不穩、言語模糊、吞咽困難，口周麻木等。 血流速度快=VBI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據嗎?X片/CT/MRI缺乏證據的實際假設骨質增生=頸椎病？頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血缺乏有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發于頸椎骨質增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現.平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學表現的差別,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸

7、椎檢查作為診斷VBI的常規. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因對1108例有各種心腦血管危險要素的患者進展轉頸后多普勒超聲檢查,發現: 其中例有不明緣由的后循環病癥，也只需12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現轉頭時病癥(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有病癥與108例沒有轉頭時出現病癥的后循環病癥者間,ECVA受壓比率無差別(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial v

8、ertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現特點前庭神經(元)炎前驅癥候-發作前多有上呼吸道感染史忽然發作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解。可有自發眼震，多向健側，患側偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度實驗一側輕癱或全癱頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現特點梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合，前庭覺得纖維鉀離子麻木。表現：反復發作眩暈，每次數小時；聽力減退(隨發作次數而明顯)耳鳴耳內悶脹感溫度實驗：半規管功能低下頭暈/眩暈的其他疾病

9、的臨床表現特點腦干脫髓鞘病或多發性硬化中青年起病：20-40歲為多發；臨床表現：眩暈(6%為首發病癥)、嘔吐；其他：核間性眼肌麻木、交叉性癱瘓、眼震患者女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時向左傾倒,指鼻時左側偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.患者男性32歲,眩暈復視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻木.多發性硬化特點1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發3.自發性,位置性,核間性眼震頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現特點腦干或小腦堵塞或出血臨床表現眩暈、復視、眼震；眼運動妨礙構音妨礙、吞咽妨礙口周麻木、面部麻木；交叉覺得妨礙；頭暈不穩感、共濟失調、跌倒發作下肢(四肢)

10、無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛 DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現特點腦干腫瘤臨床表現：頭暈、眩暈逐漸發生、進展加重神經系統的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現逐漸出現顱高壓的病癥。T2T1T1+T1T1+星形細胞瘤頭暈/眩暈的診斷流程鑒別眩暈和非眩暈？有無認識妨礙？假設是眩暈，應鑒別周圍性還是中樞性？確定發作方式：延續發作？繼續性發作？復發？誘發要素：體位相關嗎？精神形狀？睡眠？暈的繼續時間：數秒，分，時，日，月。伴隨的神經系統表現和全身表現?有無聽力喪失，耳鳴?安康情況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？認識喪失暈厥，癲癇，檢查:

11、顱內病變EKG,動態EEG真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡,體位血壓,系統疾病,精神源性,偏頭痛,藥物,營養青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS病癥體征病癥體征時程短時間(分鐘):VB-TIA繼續(天):中樞堵塞,脫髓鞘體位誘發Dix-Hallpike征 BPPV,VN聽力減退耳鳴前庭神經元炎聽神經瘤近期上感，中耳炎,耳內悶脹迷路炎美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無頭暈診斷流程建議專家組， 2021，第5期頭暈/眩暈病癥發生時頭暈/眩暈的診斷流程圖頭暈/眩暈病例1患者女性 52歲，主因“發作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來發作頻繁而就診。患者三年前無明顯緣由出現發作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，

12、發作時畏光、畏聲，喜靜。發作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關系不大，每次發作2-3小時，休憩后可緩解。近半月來，發作病癥繼續時間略長，發作有時伴眼前視物模糊。為進一步診治來我院。神經系統查體：與眩暈相關的神經系統檢查均無異常，如聽力，共濟運動等。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報告寫的是腔隙性腦堵塞。如何診斷?經過訊問有偏頭痛史， 20歲左右開場發作，每年1-2次，發作時頭痛、惡心、有時伴嘔吐，嚴重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發生，五年前頭痛不在發作了。該患者目前眩暈發作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現。診斷偏頭痛性眩暈.頭暈/眩暈病歷 2患者男性，52歲。主因“突發眩暈伴惡心6小時

13、入院。患者早上晨起時，在床上向左翻身出現頭暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現病癥。故不敢起床。中午時漸漸起床，后來診，目前頭部不動時眩暈不顯，轉頭時容易出現眩暈。曾經于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血缺乏，服藥后漸漸好轉。查體：神經系統未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。頭暈/眩暈病歷3患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時無明顯誘因出現心慌、胸悶，伴雙側肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休憩，病癥漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時，忽然出現頭暈，呈發作性眩暈，與體位變化明顯相關，繼續1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨病癥。查體：

14、可見細微程度眼震，雙手指鼻實驗欠穩準，余無神經系統陽性體征。 為除外腦堵塞，立刻行頭顱CT檢查CT檢查結果正常。如何診斷？立刻給予手法復位，但病癥無明顯好轉。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心病癥加重，行走不穩；且出現嗜睡表現。請問該如何思索？進展什么檢查？應該進展MRI檢查,除外腦干堵塞頭暈/眩暈病例4女性,45歲.發作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發作數分鐘,無認識妨礙，但輕度模糊言語困難主要是表達上,找詞困難無腦血管病危險要素頭暈/眩暈的治療普通性治療病因治療藥物治療: 如高血壓的治療非藥物治療: 理療或手法復位等對癥治療BPPV的手法復位BPPV的問診技巧每1次眩暈發作的時間是多

15、少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時間；發作時是眩暈，不發作時可為頭暈或昏沉感；能否恐懼：臥床或起床；頭堅持何位置能減少眩暈發生；有無耳鳴及聽力下降；病癥容易疲勞否；有無其他面部覺得妨礙、復視等中樞病癥。Dix-Hallpike檢查BPPV的手法復位-耳石復位后半規管的復位方法：Epley法,Semont法上半規管的復位方法：程度半規管的復位方法：耳石手法復位Epley手法頭部延續性地放置于四個位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內的復發率30%在某些復發病例，需求做第二次手法復位治療過程需求有專業人員監護椎動脈受壓留意：虛弱、麻木、視覺改動耳石手法復位手法復位無效怎樣辦？20%的

16、手法復位無效可以進展“家庭Epley鍛煉一種手法無效，可以嘗試其他手法假設一切手法都無效，而診斷又是正確的，那么需求做外科手術BPPV經常復發，在接受治療的第1年有三分之一的患者會復發假設復發，可以再次接受手法復位部分患者眩暈緩解，但是平衡妨礙卻繼續存在Epley 手法復位Semont復位手法Semont 手法復位上半規管BPPV的快速手法復位方法以臀部為軸點，輔助患者快速坐起并繼續向前趴于治療床上左上半規管耳石向右坐轉頭，后向下倒程度半規管結石的治療Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEO小結:眩暈的錯誤診斷及認識大多數眩暈最愛診斷為椎基底動

17、脈供血缺乏或TIA頸性眩暈：盲目注重“頸椎病的病因梅尼埃病小結:眩暈的錯誤診斷及認識存在問題：對良性位置性眩暈不太熟習不注重精神形狀的評價對偏頭痛性眩暈或頭暈的表現方式了解不夠盲目用藥：輸液錯誤認識：TCD血流速度減慢就以為供血缺乏；對眩暈患者不進展細致檢查，如Dix-Hallpick 檢查，DWI-MRI。后循環缺血首選: DWI-MRI,CT陽性率低,誤診率高.國家醫保種類有現代醫學研討證據的腦心同治專利中成藥08N-KH-03號預防和治療動脈粥樣硬化便成為治療心腦血管疾病的根本和根底。 動脈粥樣硬化的臨床意義 步長腦心通膠囊是國家獨一同意具有腦心同治效果的中成藥，具有預防和治療動脈粥樣硬

18、化，維護血管內皮、穩定AS斑塊、抗缺氧的作用。 腦心同治的代表藥物步長腦心通腦心通抗動脈硬化的機制表如今：維護血管內皮抗炎癥降脂與抗凝穩定AS斑塊提高腦組織和心肌抗缺氧才干 實驗來源：王西芳陜西中醫學院2003 年2 月第1 卷第2 期：99-101腦心通維護血管內皮細胞功能使動脈粥樣硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；腦心通組變化幅度大于對照組復方丹參片，經統計學處置p0.01，闡明腦心通可以升高NO、降低ET，且作用顯著優于對照組。穩定動脈粥樣硬化斑塊作用研討證明：減少單核細胞趨化因子(MCP-1)的表達；減少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表達；減少基質金屬蛋白酶(MMP-3

19、、MMP-9)等的表達；山東省立醫院 董波博士 維護神經細胞 抑制神經細胞凋亡減少乳酸脫氫酶LDH釋放加強神經細胞活力減輕細胞核形狀的改動及DNA的斷裂第四軍醫大學1一級預防-治療高脂血癥兩組療效比較腦心通治療高脂血癥療效優于對照組，P0.01。 童超英邱黎李敏 山東省濟寧魯抗醫院 2004 年3 月第25 卷第6 期腦心通對心腦血管疾病的一、二級預防2.實驗結果：高脂組、腦心通組血管病理特點如下圖：、各組血漿總膽固醇程度的變化：經4個月喂養后，檢測總膽固醇程度： 高 脂 組 (38.85 8.15) 腦 心 通 組 (30.11 10.55) 正常對照組 (0.75 0.22) 高脂組 腦心通組 對照組(2)腦心通用于降總膽固醇作用統計學處置 (P0.05)，闡明腦心通有降低血漿總膽固醇的作用研討單位：山東省立醫院 董波實驗研討闡明：高脂組的動脈內膜明顯增厚、凸凹不平；腦心通組雖有不規那么增厚，但程度較高脂組減輕；常規組內膜完好。 一級預防:3腦心通對高血壓病病人血壓血糖血脂及血黏度的影響 項 目治療前治療后 P 值收縮壓(m