1、類風濕性關節(jié)炎特點和專家共識一、概念： 類風濕性關節(jié)炎（RA）是慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)橹饕?特征,全身多系統(tǒng)受累的自身免疫病，系統(tǒng)性結締組織病。二、病因與發(fā)病機理（病因未明，認為與下列因素有關）：類風濕性關節(jié)炎是一種抗原介導，多因素參與的自身免疫病1.遺傳易感性：與HLADR4相關。2.感染因素：細菌感染誘發(fā)的反應性關節(jié)炎有時酷似類風濕性關節(jié)炎。在類風濕性關節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉錄病毒GAG蛋白。3.內分泌因素：類風濕性關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。4.免疫學異常。5.環(huán)境：生存環(huán)境條件。三、類風濕性關節(jié)炎關節(jié)受累特點：a對稱性

2、：早期可為單側，后期出現多關節(jié)損害，關節(jié)軟骨骨質破壞，關節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。小關節(jié)：近端指節(jié)關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、顳頜關節(jié)持續(xù)性：6周，但因病程而異；晨僵：1小時b類風濕性關節(jié)炎的關節(jié)外在表現：1. 前驅癥狀：多數患者緩慢起病，逐漸加重。在關節(jié)癥狀出現以前可有疲勞、乏力、低熱、食欲減退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足發(fā)冷等全身前驅癥狀。2. 血液學改變：貧血較常見，癥狀發(fā)生率約為1665%。一般為輕、中度貧血。常見正細胞正色素性或低色素性貧血。其貧血程度與疾病活動性、關節(jié)炎癥程度相關聯。貧血的原因為多因素。RA患者鐵代謝異常，網狀內皮系統(tǒng)儲存鐵增加釋放減弱，導致血清鐵下降，而骨髓

3、鐵貯存是正常或增多的，網織紅細胞正常。另外患者飲食營養(yǎng)不佳，均可導致血清鐵及轉鐵蛋白濃度下降。大部分患者通過原發(fā)病治療進步后，貧血可自行改善，而單純鐵制劑治療反應不佳。 血小板增多，常見于活動期患者，或與關節(jié)外表現有關。其發(fā)生機制不詳，但與血栓形成及骨髓惡性變無關。病情控制后血小板計數可逐漸恢復正常。白細胞水平多正常或輕度增高，少數重癥患者可有嗜酸性粒細胞升高。3. 類風濕結節(jié)： 大約有15-20%的患者有皮下結節(jié)(類風濕結節(jié))。這些患者RF常為陽性。臨床上可將其分為深部結節(jié)和淺表結節(jié)兩種類型。淺表結節(jié)易發(fā)生于關節(jié)隆突部及經常受壓處。最初結節(jié)粘附在滑膜上，結節(jié)增大后則較為活動。類風濕結節(jié)很少于

4、RA起病時出現，多發(fā)生在RA晚期和有嚴重的全身癥狀的患者。經治療后，病情控制，類風濕結節(jié)可軟化、縮小甚至消失。發(fā)生在內臟組織的類風濕結節(jié)稱為深部結節(jié)。尤其容易發(fā)生在胸膜、肺、心包膜或心臟的實質組織。多數深部結節(jié)在尸檢中發(fā)現。有類風濕結節(jié)的患者，多指示病情活動，預后較差。4. 肺與胸膜病變：類風濕性關節(jié)炎累及肺最多見為間質性肺纖維化。早期可沒有癥狀，隨著病情發(fā)展，逐漸出現反復咳嗽、咯痰、氣短、喘憋。胸部X線早期表現為雙側肺底斑片肺泡浸潤，隨著病情進一步發(fā)展，肺部可出現網狀或網狀結節(jié)狀陰影，甚者可出現蜂窩肺，最終發(fā)展為肺動脈高壓、肺心病。一旦合并感染，死亡率較高。類風濕結節(jié)發(fā)生在肺臟時，通常稱為C

5、aplan綜合癥、類風濕塵肺。胸部X線表現為以多發(fā)性結節(jié)狀陰影為主，也可以單發(fā)結節(jié)，多居在肺周圍部。累及胸膜時，多無自覺癥狀，少數病人有胸痛，X線表現為胸膜肥厚，或少量胸腔積液。5. 血管炎：類風濕血管炎的典型病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，多影響中小動脈，并伴有血栓形成?？砂l(fā)生于任何部位，多見于皮膚、甲床梗死、雷諾現象、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經病。當血管炎累及中樞神經時，可表現為顱內局灶病變、彌漫性病變，并可發(fā)生癲癇。血管炎累及腎臟時，可表現為尿沉渣異常，晚期可有腎功能損害。類風濕血管炎多伴有血清高滴度類風濕因子陽性，冷球蛋白陽性及低補體，免疫復合物水平增高。6. 腎臟病變： 類風濕性關節(jié)炎

6、伴有腎損害者并不少見。大致可分為3類：原發(fā)性損害，包括多種腎小球腎炎和腎小管間質性損害，可能是由于類風濕因子形成免疫復合物在腎小球內沉積，或類風濕血管炎累及腎臟血管；腎臟淀粉樣變，多發(fā)于病程長的患者，表現為蛋白尿，診斷可借助齒齦、直腸及腎活檢；繼發(fā)性腎損害：抗風濕藥物，如非甾體類抗炎藥、金制劑、青霉胺等均可引起腎損害。7. 心臟病變：類風濕性關節(jié)炎引起心臟病變有癥狀者并不多見，但超聲波檢查常發(fā)現心臟異常。常見心臟病變是心包炎、心肌炎、心內膜炎，出現冠狀動脈炎時可引起心絞痛，甚則心肌梗死。 8. 眼部病變：最多見為繼發(fā)性干燥綜合征的眼干燥征，如雙目干澀，欲哭無淚，還可出現鞏膜外層炎、葡萄膜炎等。

7、 9. 神經損害：類風濕性關節(jié)炎的神經系統(tǒng)損害可涉及到中樞神經、周圍神經、植物神經，甚則可出現感覺運動障礙，其主要病理基礎為小血管的血管炎癥和壞死。四、臨床檢驗與其它檢查 1. 外周血象：多為輕中度貧血。貧血為正細胞、正色素性或低色素性貧血，白細胞正常或增高，可有血小板升高。 2. 血沉(ESR)：在活動期可明顯增快，緩解期可降至正常。3. C反應蛋白(CRP)：在關節(jié)炎癥早期即可增高，與關節(jié)炎癥呈正相關。 4. 類風濕因子：約有70%的患者在疾病過程中RF陽性(滴度132以上有意義)，有皮下結節(jié)及關節(jié)外表現時，常表現為RF陽性。RF是診斷類風濕性關節(jié)炎的重要血清學標準之一，但不是唯一的標準，

8、且類風濕因子滴度與類風濕性關節(jié)炎活動并非完全一致。 5. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗體(AKA)：AKA與APF在診斷RA中特異性較高，在類風濕性關節(jié)炎早期甚至臨床癥狀出現之前即可出現，可作為診斷早期類風濕性關節(jié)炎的指標。6. 抗Sa抗體與抗RA33抗體：均可在類風濕性關節(jié)炎患者中出現，但陽性率相對于RF低，特異性高，可作為診斷類風濕性關節(jié)炎的另一個指標。 7. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高，血漿蛋白電泳早期a2增高，隨病情進展，r球蛋白增高。8. X線檢查：早期表現為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，而后逐漸出現關節(jié)邊緣骨質破壞或見囊性變、關節(jié)間隙變窄，晚期可出現關節(jié)半

9、脫位，關節(jié)間隙消失，最終導致關節(jié)僵直。X線分期：期：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松； 關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松； 期：關節(jié)面軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄及模糊； 期：關節(jié)面骨質侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；期：關節(jié)畸形關節(jié)面融合，纖維性或骨性強直，錯位，可伴病理性骨折。 9. 其它檢查：還可進行關節(jié)液檢查、類風濕結節(jié)、滑膜活檢及關節(jié)鏡檢查。五、類風濕性關節(jié)炎的診斷A類風濕性關節(jié)炎的診斷思路：1、臨床表現及體征為主：-受累關節(jié)（腕、肘、顳頜等）-晨僵、皮下結節(jié)、全身表現2、輔助檢查為輔-自身抗體陽性-免疫球蛋白升高3不典型類風濕性關節(jié)炎-早期、單關節(jié)、不對稱4、特殊類型類風濕性關節(jié)炎-緩解性

10、對稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥-反復性風濕癥5、正確運用診斷標準B診斷： 類風濕性關節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，主要累及滑膜組織。其診斷主要是依靠特征性臨床表現。其典型病例診斷并不困難，但對早期類風濕性關節(jié)炎及不典型的類風濕性關節(jié)炎的診斷，需結合臨床表現、實驗室檢查及影象學檢查結果，綜合分析，才能做出正確的診斷。不能簡單地把有關節(jié)痛及類風濕因子“陽性”與類風濕性關節(jié)炎劃等號。目前臨床上多采用1987年美國風濕病學的分類標準。1987年美國風濕病學會修訂的類風濕性關節(jié)炎分類標準 1. 每日晨僵至少1小時，持續(xù)至少6周 2. 3個或3個以上關節(jié)區(qū)腫，持續(xù)至少6周 3. 腕、掌指關節(jié)或近端指間

11、關節(jié)腫6周或以上 4. 對稱性關節(jié)炎 5. 皮下結節(jié) 6. 手X線改變 7. 類風濕因子陽性(滴度1：32) 具備以上4條或4條以上即可確診為類風濕性關節(jié)炎。1987年ACR以及RA-6、RA-7、 RA-8標準 項目 ACR RA-6 RA-7 RA-81、晨僵1 小時(病程6 周) 2、14個關節(jié)區(qū)中至少3個以上部位的關 節(jié)炎(病程6 周) 3、手部關節(jié)的關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)至少1處關節(jié)腫脹(病程6 周) 4、對稱性關節(jié)炎(病程6 周) 5、類風濕結節(jié) - - 6、類風濕因子（RF）陽性 7、關節(jié)放射學改變 - 8、抗CCP抗體陽性 - 滿足條件 4項 3項 4項 4項美國風濕學

12、會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）2009年RA診斷標準關節(jié)受累情況 得分 項目 得分受累關節(jié)數 關節(jié)受累情況 2-10中大關節(jié) 11 中大關節(jié) 0 1-3小關節(jié) 22-10 中大關節(jié) 1 4-10小關節(jié) 31-3 小關節(jié) 2 10個至少1個為小關節(jié) 54-10 小關節(jié) 3 RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性 210 至少1個為小關節(jié) 5 RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性 3血清學 得分（0-3分） 6周 1 RF或抗CCP抗體均陰性 0 CRP或ESR增高 1 RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2 6分可診斷RARF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3 受累關節(jié)數：不包括DIP

13、、第一腕掌和第一 滑膜炎持續(xù)時間 得分（0-1分） 跖趾關節(jié); 6周 0 關節(jié)大小定義:中大關節(jié)：肩肘胯膝踝關節(jié)6周 1 小關節(jié)：腕關節(jié)MCP、PIP、第一指間和2-5跖趾關節(jié)急性時相反應物 得分（0-1分） 滴度的定義：高滴度：高于正常3倍以上 CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 晨僵至少持續(xù) 1 小時(6 周) 有 3 個或 3 個以上的關節(jié)同時腫脹或有積液。這些關節(jié)包括雙側近端指間關節(jié)、掌指 關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)(6 周)； 掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)或腕關節(jié)至少有 1 個關節(jié)腫脹或有積液(6 周)； 有項所列舉的關節(jié)中，同時出現對稱性腫脹或積液的關節(jié)

14、(6 周)； 皮下類風濕結節(jié)； 類風濕因子陽性(所用方法在正常人群中的陽性率不超過 5%)； 手和腕的后前位 X線照片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質疏松。上述7 項中，符合 4 項可診斷為類風濕性關節(jié)炎。在診斷RA時需了解下列幾點：(1)上述分類標準中的癥狀和體征必須持續(xù)6周以上。 (2)對稱性、多發(fā)性關節(jié)損害，有其特指的關節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關節(jié)。 (3)晨僵并非RA特有。(4)不能單憑類風濕因子（RF）陽性來診斷和鑒別診斷RA。 (5)測定RF必須定量或半定量， RA活動性指標：（1）3個以上關節(jié)觸痛； （2）3個以上關節(jié)腫脹； （3）晨僵45分鐘； （4）關節(jié)壓痛指數20

15、； （5）ESR20mm/h （6）CRP20mg/L 上述6項中符合3 上述6項中符合3項以上為活動期C、 RA 臨床緩解標準：晨僵時間小于 15 分鐘、無乏力、無關節(jié)痛(通過問病史得知)。 活動時無關節(jié)壓痛或疼痛。 軟組織或腱鞘無腫脹。 紅細胞沉降率(魏氏法)：女性30mm/h，男性20mm/h。 注：上述 6 條標準中有 5 條或 5 條以上，且至少連續(xù) 2 月 。1. 骨關節(jié)炎(OA)：多發(fā)生于45歲以上中老年，65歲以上的人普遍存在。好發(fā)于頸椎、腰椎及膝關節(jié)，亦可見手指指間關節(jié)，但手指關節(jié)多呈骨性腫脹。多在勞累后加重，休息后緩解。血沉正常。類風濕因子陰性。關節(jié)X線可見關節(jié)間隙狹窄、軟

16、骨下骨硬化，呈象牙質變性、邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。六、鑒別診斷2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：首發(fā)癥狀為手指關節(jié)炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在早期很難與類風濕性關節(jié)炎相鑒別。常因RF陽性被誤診為類風濕性關節(jié)炎，但X線檢查多無關節(jié)侵蝕性改變與骨質改變。應檢查抗核抗體、抗sm抗體、抗ds-DNA抗體、補體等，進行綜合分析，并要密切隨診。隨著病情進展，常可出現面部紅斑、雷諾現象、蛋白尿等系統(tǒng)損害，但皮下結節(jié)少見。3. 痛風：是由于血尿酸過高形成尿酸鹽結晶沉淀于關節(jié)腔所致。多見于40歲以上男性。典型表現為夜間突發(fā)關節(jié)紅腫熱痛。好發(fā)于第一跖趾關節(jié)或跖跗關節(jié)。有時關節(jié)表現與類風濕性關節(jié)炎相似，表現為對稱

17、性多關節(jié)炎，可有痛風結節(jié)。結節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質破壞。關節(jié)腔穿刺或結節(jié)活檢，可見到針狀尿酸鹽結晶。急性發(fā)作時，服用秋水仙堿療效明顯。該病有自然緩解及反復發(fā)作的特點。4. 風濕熱：多見于青少年。發(fā)病前常有咽、扁桃體等部位的乙型鏈球菌感染史。多累及四肢大關節(jié)，呈游走性關節(jié)痛，可有關節(jié)紅腫，極少出現骨侵蝕及關節(jié)畸形，可伴有皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)，有心臟炎、心電圖異常，ASO效價高，RF陰性。予抗生素及足量的水楊酸制劑療效迅速。七、類風濕性關節(jié)炎功能分類標準級： 勝任日常生活中各項活動(包括生活自理， 職業(yè)和非職業(yè)活動)。級：生活自理和工作，非職業(yè)活動受限。 級：生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動

18、受限。 級：生活不能自理，且喪失工作能力。 注：生活自理活動包括穿衣、進食、沐浴、整理和上廁所。非 職業(yè)指娛樂和/或休閑。職業(yè)指工作、上學、持家。) 八、治療:A、目標：由于本病的發(fā)病機制未明，故尚無根治的方法。 當今治療的目標著重在下列四點： 緩解或減輕癥狀，特別是解除關節(jié)的疼痛； 控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關節(jié)的破壞； 保持關節(jié)的正常活動功能； 維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質量。其中第2點是治療的關鍵，若能控制病情的發(fā)展其他三方面都會有相應的改善。類風濕性關節(jié)炎的內科治療70年代以前用藥混亂，無章可循； 70年代后期形成了金字塔治療模式80年代金字塔被認為是最合理的治療方案；

19、1989年金字塔治療模式受到抨擊，90年代應該早期聯合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風濕病學家的共識。B、原則：早期治療、聯合用藥、個體化治療及功能鍛煉，同時要監(jiān)測減少藥物的不良反應，減輕關節(jié)疼痛及炎癥，保護關節(jié)功能，提高生活質量。C、藥物：1、非甾體抗炎藥(NSAID) 主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關節(jié)疼痛癥狀，但不能控制病情的進展和關節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學指標； -常用的NSAIDS:扶他林、凱扶蘭、奇諾力、萘普生、芬必得、布洛芬-傾向性COX2抑制劑：萘丁美酮（瑞力芬）莫比可、尼美舒利、依依托度酸-選擇性COX2抑制劑：塞來昔布、依托考昔.非甾體抗炎藥(NSAID)， 主要是

20、通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關節(jié)疼痛癥狀， 但不能控制病情的進展和關節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學指標； 本類藥僅具有短期減輕癥狀的作用，因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。 本類藥物的使用原則： 應根據治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揮止痛作用，大量才發(fā)揮抗炎作用。 應根據病情個體化地選用藥物。 不應聯合并用兩種以上NSAID。 應使用2-4周才能對藥效作出評價。2、免疫抑制劑：藥物 起效時間 常用劑量甲氨蝶呤 1-2月 7.5-15mg Qw柳氮磺吡啶 1-2月 1000mg Bid-Tid來氟米特 1-2月 10mg-20mg Qd氯喹 2-4月 250mg Qd羥氯喹 2-4月 200mg Bid金諾芬

21、 4-6月 3mg Qd- Bid硫唑嘌呤 2-3月 50-150mg Qd青霉胺 3-6月 250-750mg Qd起效慢，但可抑制滑膜破壞甲氨喋呤：推薦治療劑量每周； 已被認同為治療RA的一線藥；采用聯合化療者，常以MTX為基礎；治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛； 長期用藥注意檢測肝功能；少見的副作用：MTX肺炎、神經系統(tǒng)抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等， 補充葉酸可減少副作用。 柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會出現明顯胃腸道反應。 其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應， 且以后忌用； 少數男性出現暫時不育癥，停藥可恢

22、復。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP 逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。 抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹 推薦劑量：每日氯喹250mg 每日羥氯喹200-400mg， 起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或 羥氯喹200mg，每周2-3次。 服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼 科檢查，若發(fā)現視野改變，必須停藥?；鸢鸦ǜc雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用，對關節(jié)炎具 有顯著的療效。 療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強。 但也具有性腺抑制的副作用， 其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損 害、白細胞下降等， 火把花根片，每次4-5片，每日3次； 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。

23、環(huán)孢霉素A劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯合用 藥。 注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、 高血鉀等。 檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。 長期用藥可出現毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。治療方案RA是異質性疾病，治療必須高度個體化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羥氯喹，活動期可加用MTX；進展侵蝕型則需要MTX、小劑量激素和其它SAARDs聯合化療；病情緩解后，根據病人的耐受性，選用1-2種SAARDs，小劑量長期維持，使疾病 長期處于緩解或低活動狀態(tài)。 聯合化療 MTX+火把花根片或雷公藤多甙 根據經驗，這組聯合用藥具有較好的療效和較少的

24、副作用，常用的治療RA的方案。MTX+環(huán)孢素A（CsA） MTX與CsA聯合治療頑固的進展侵蝕型RA 或類風濕血管炎療效近年得到肯定。（N Engl J Med,1995,333:137-41) 但價格昂貴限制了其臨床應用。 單獨使用CsA，雖近期療效甚佳，但停藥后幾乎全部出現病情迅速反跳，就單個藥而言，CsA療效不及MTX，而副反應比 MTX多見和嚴重，且價格比MTX高得多，所以單獨使用CsA治療RA并不可取 MTX+柳氮磺胺吡啶MTX與SASP聯合治療RA普遍受到肯定； MTX+SASP近期療效比MTX+CsA略低，但副反應少見，遠期耐受性好，且價格低廉， 是治療RA較佳選擇。 由于兩種藥物均影響葉酸代謝，所以除 常規(guī)的監(jiān)測療效和副作用外，應注意查 MCV，MCV增高時，需補充葉酸。 MTX+硫唑嘌呤 多數學者認為，MTX與AZA聯合治療RA效 果較好，但也有相反的報道。 對于早期的頑固性、活動性RA，MTX療效 不理想時加用AZA有利于緩解疾病， 應注意骨髓抑制。MTX+羥氯喹國外普遍對MTX與羥氯喹聯合治療RA持贊同態(tài)度，認為不但提高療效，而且羥氯 喹可減輕MTX的肝毒性。 國內醫(yī)生較少用抗瘧藥治療RA，可能是用藥習慣問題，也可能是國內醫(yī)藥市場上缺乏羥氯喹，而氯喹副作用比羥氯喹明顯，尤其是眼毒性。頑固病例 還可考慮3個SAARDs的