1、 患者信息姓名：姜某年齡：36歲婚姻：未婚職業：工人2014-11-07入院G4P0孕39周待產LOA前置胎盤（邊緣性）高齡產婦停經39周，發現胎盤位置異常一月余 入院 診斷 主 訴 病 史 介 紹 查體T 36.3 P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，發育正常，營養中等，面容自然，神志清晰，雙側瞳孔等大等圓，乳房豐滿，乳頭凸，妊娠腹，十分鐘內未及宮縮，雙下肢水腫（-），生理反射存在，病理反射未引出。 產科檢查輔助檢查產科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盤位于子宮前壁，示單胎頭位晚孕，胎盤邊緣達宮頸內口。心電圖：竇性心律宮高：35cm,腹圍：10

2、1cm，估計胎兒大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，強度中，先露頭，位置-3，入盆，胎膜未破，宮頸質地軟，中位，宮頸長度2cm，宮口未擴張。2013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00病情進展產婦于09:30剖宮產一女嬰，術中見胎盤部分致密粘連，于人工剝離，發現3*4cm胎盤植入，切除植入部分并縫扎，予卡貝，欣母沛收縮子宮，術中出血1500mi.產婦術后子宮收縮差，用藥后無好轉，予宮腔紗布填塞，無明顯好轉，持續陰道出血，量偏多，13:30行子宮動脈栓塞術，術后生命體征不穩定，有病情惡化的風險。15:00轉ICU,BP,S

3、PO2測不出，HR145次/分，對光反射消失，全身蒼白，予輸血，補液，多巴胺+去甲腎上腺素升壓，同時呼吸機輔助呼吸。急查B超，腹腔大量積液，予補膠體，置換水分。16:45患者口腔出血，全身多處青紫，考慮DIC，血液科會診予成分輸血，補鈣。19:00急診行子宮全切術2013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者間斷煩躁，穿刺點有滲血，胸腔積液較多，雙下肢水腫。患者神志清，拔出經口氣管插管改面罩吸氧，轉普通病房繼續觀察。患者神志清，體溫正常，少量痰液，無咳嗽，睡眠尚可，準予出院。: 病情進展10/11-13/11患者子宮全切術后，神志模糊，煩躁，予呼吸機輔助呼吸。疾病相關知識

4、拓展 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa)。定 義臍帶子宮胎兒前置胎盤宮頸前置胎盤據胎盤下緣與宮頸內口的關系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal【臨床表現】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常 陰道流血特點： 突發性 無誘因 無痛性子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應的伸展臨產后 1. 無痛性陰道流血 1. 無痛性陰道流血 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻

5、繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對于不出血者B超能協助診斷。 1. 無痛性陰道流血 部分性邊緣性完全性2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續時間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現胎位異常，其中 以臀先露為多見。診斷輔助檢查病史體征有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產后突發無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化 2. 體征 (1) 腹部體征： 子宮大小與停經月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間

6、歇期能放松；出血多時可出現胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯合上方聞及胎盤血流雜音。 2. 體征 (2) 宮頸局部變化： 一般不作陰道指檢禁止肛查 需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術的條下進行陰道窺診。 陰道檢查時，應注意確定胎盤下緣與宮頸內口的關系。（1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產后檢查胎盤和胎膜輔助檢查(1) B型超聲檢查：可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。cx完全性胎盤宮頸口部分性邊緣性（2）磁共振檢

7、查（MRI）（3）產后檢查胎盤和胎膜 注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤 期待療法終止妊娠前置胎盤的處理主動結束妊娠優于等待自然臨產期待療法 1延長孕周提高圍兒存活率生2孕婦安全3孕婦：一般情況良好陰道流血不多胎兒：胎兒存活 孕周36周胎兒體重2300克 目的 條件指征左側臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當應用地西泮等鎮靜劑。 預防感染糾正貧血 抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松終止妊娠：首

8、選剖宮產完全性前置胎盤需剖宮產終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產終止妊娠盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血期待至完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤期待至期待至少量陰道流血孕37周大量陰道流血 危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應立即剖宮產。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。 時 間陰道分娩剖宮產術方式指征： 完全性前置胎盤 部分性前置胎盤 胎兒窘迫產后出血胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml者稱產后出血。發生在2小時內者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產后出血。概念 發病率占分娩總數的2%-3%，居我國產婦死亡原因首位。少數嚴重病例

9、，雖搶救成功，但可出現垂體功能減退即席漢氏綜合征。 如何估計失血量 休克程度 代償 輕度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血壓變化 無 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動過速 心動過速 少尿 無尿建議一建議三建議二 預防建議 根據病因和危險因素，臨床醫師應該評估每一名患者產后出血的危險性，并給予適當的處理。 研究縮宮

10、素、米索前列醇、卡貝縮宮素對產后出血的預防作用，結果發現，胎兒前肩娩出后常規預防性使用縮宮素可減少PPH的風險 盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產程，但沒有證據顯示它可預防PPH，而對牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤這兩種方法，尚沒有進行獨立研究。但對第三產程的處理，直至研究證實這些處理方案無效時才不再實施，否則應予早期臍帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤和下生殖道的完整性。231 復蘇查找病因實驗室檢查靜脈補液面罩吸氧監測BP,P,R,導尿管監測尿量監測氧飽和度探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊CBC凝血功能檢查交叉配血檢查處理步驟一 按摩 加壓 藥物 人工剝離 胎盤 刮宮術糾正子宮內翻

11、撕裂縫合術確認破裂處處理步驟二按摩子宮處理胎盤因素胎盤滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出胎盤植入：手術切除子宮胎盤胎膜殘留：鉗刮術或刮宮術處理子宮內翻處理軟產道損傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷處理步驟三難治性PPH求助局部治療BP和凝血功能-產科/外科醫師-麻醉師-實驗室/ICU醫師用手壓迫止血宮腔紗條填血管加壓素動脈栓塞晶體血制品宮腔紗條填塞法用手填塞宮腔 用環鉗行宮腔填塞修復撕裂處 血管結扎（-子宮血管-髂內動脈 -卵巢血管）子宮切除處理步驟4處理出血性休克注意1.正確估計出血量，判斷休克程度 2.針對出血原因行止血同時，積極搶救休克 3.建立有效

12、靜脈通道，行中心靜脈壓監測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓 4.給氧，糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素改善心腎功能 5、廣譜抗生素防治感染病例討論 胎盤異常2 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內口病因胎盤因素 軟產道裂傷 traumatissuetone4T子宮收縮乏力thrombin凝血功能障礙Tone病因：子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（快速分娩、產程延長、多產次）、羊膜內感染（發熱、ROM延長）、子宮功能或解剖異常（平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形）妊娠相關物殘留、胎盤異常、絨毛葉或副胎盤殘留、凝血塊滯留T

13、issue宮頸、陰道或會陰撕裂（急產、手術產）、子宮切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入銜接 ）、子宮破裂（前次子宮手術史）、子宮內翻（產次多、宮底部胎盤Trauma既往病史（血友病A、溫韋伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子癇前期性血小板減少癥、DIC 、子癇前期、死胎、 嚴重感染、胎盤早剝、羊水栓塞Thrombin 病因尚不清楚。高齡孕婦（35歲）、經產婦 及多產婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養層發育遲緩3 胎盤異常2子宮內膜病變或損傷1子宮內膜病變或損傷1多次刮宮多次分娩產褥感染子宮瘢痕等二、雙側子宮動脈栓塞術后的護理 2.1穿刺部位護理：協助醫生壓迫穿刺點15-20

14、min，無出血后予加壓包扎。平臥24h,穿刺處肢體制動 6-12 h 以上。期間注意觀察穿刺部位有無出血、血腫、遠端肢體溫度、皮膚顏色及動脈搏動、感覺障礙等情況。觀察生命體征，意識狀態，尿量，皮膚黏膜，雙下肢感覺運動，監測中心靜脈壓，血紅蛋白，紅細胞計數。術后可能會出現栓塞后綜合征，表現為腰骶及下腹墜脹痛，惡心，嘔吐，發熱等，做好宣教，定期觀察。心理護理作好病情介紹，解除思想負擔做好非語言溝通，樹立戰勝疾病的信心護理細心輕穩，守護患者身邊，家屬支持系統A B C皮膚護理1壓瘡的預防：采用Braden評分法，6 個方面客觀評估壓瘡發生的風險使用氣墊床預防壓瘡每日溫水擦浴2次，做好個人衛生保持床鋪清潔、干燥、平整在患者骶尾部墊水袋，或左右