1、老年護理常見風險主要包括：跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、 管路滑脫七類。一1一基本要求一、應建立風險防控管理制度包括以下內容：.風險評估；.風險標識；.風險告知；.健康宣教；5.風險上報。二、識別風險因素應識別老年人發生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、 窒息、管路滑脫的風險因素，并告知老年人或家屬可 能發生的風險、不良后果及預防措施。三、指導訓練應指導老年人選擇適宜的運動，進行平衡、步態、肌 力和關節靈活性的訓練。四、專人照料有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應有專人照 顧起居。五、搭建護欄使用輪椅、平車轉運老年人時，應使用固定帶或護 欄。六、關注高危老人對于風險評估為高度危險的老年人，

2、應建立動態的評 估觀察記錄。七、考核培訓對護理人員的風險防控知識培訓及考核每年不應少于 1次。八、風險分析對已發生的風險事件應有原因分析、改進措施及效果 評價。-2-防控要求一、跌倒1 .常見風險因素根據表1的內容判斷跌倒的常見風險因素。表1跌倒的常見風險因素項目內容生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體 位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏 病、骨關節病、精神疾病等。藥物應用使用鎮靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精 神疾病藥等。環境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或 刺眼等。老年人或照顧者的認知及行 為對跌倒認知不足或無認知；手杖、助步 器、輪椅使用不當；著裝過于肥大等

3、。2.跌倒風險評估確認跌倒風險因素后，宜使用文末附錄A進行評 估，并判斷風險程度。3.防控措施（1）協助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1分 鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘再行走。應指導老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外 出。應指導老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器 具。對使用藥物的老年人，應觀察用藥后的反應及 時給予相應的護理措施：使用降壓藥應觀察血壓變化；使用降糖藥應觀察有無低血糖反應；每次使用鎮靜、安眠藥后應立即臥床休息；使用精神藥物應觀察意識狀況和肌力，更換體位 時應按老年人改變體位注意事項執行。沐浴時水溫宜控制在39C41 C,沐浴時間宜 控制在10分鐘20分鐘。睡前應開啟夜間

4、照明設備。地面應保持干燥無障礙，擦拭地面時應置警示 牌。浴室內應鋪防滑墊。二、墜床1 .常見風險因素根據表2的內容判斷墜床的常見風險因素。表2墜床的常見風險因素項目內容生理功能部分肢體活動功能障礙和自控體位能力 下降等。既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕 金森氏病等。精神因素存在譫妄、恐懼、躁動等癥狀。環境床、平車未使用護欄，未采取固定措 施。老年人或照顧 者的認知對墜床認知不足或無認知。2.防控措施（1）應將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。（2）臥床老年人出現躁動或癲癇發作時，應有專人 陪護，并經告知老年人或家屬后給予保護性約束。（3）老年人在臥床狀態下，應固定床檔；電動床床 面應保

5、持最低位，使用后應及時復位。三、燙傷1 .常見風險因素根據表3的內容判斷燙傷的常見風險因素。項目內容生理功能意識模糊、溫痛覺下降、視力障礙、部分 生活不能自理等。現病史患有阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、糖尿 病、腦中風偏癱等。環境設施、設備放置位置不合理。醫源性因素熱物理治療儀器、藥物熱療、熱水袋等使 用方法不正確。老年人或照顧 者的認知對燙傷認知不足或無認知。2.防控措施使用熱水袋，不應直接接觸皮膚，水溫應低于 50C。使用各種熱物理治療儀器時，應按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現譫妄、煩躁 不 安、不合作時，應有專人陪護下進行治療。藥物熱療時，應觀察皮膚顏色并詢問其感覺。暖水瓶放置位

6、置合理，并有固定裝置。管飼喂養前，流食溫度控制在38C40C，應 執行護理操作技術規范。進行灌腸時，應按照護理操作技術規范測量灌 腸液溫度。四、壓瘡1 .常見風險因素根據表4的內容判斷壓瘡的常見風險因素。表4壓瘡的常見風險因素項目內容對壓力 的感知 能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應，但不能表 達不適；應用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫 源性干預治療。皮膚情 況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切 力身體移動、體位改變及坐位時所產生的摩擦力 和剪切力。身體的 活動方 式需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強迫 體位。營養狀 況進食少于需要量；攝食能力受限；營養指標異 常等?，F病史低蛋白血癥、慢性消耗

7、性疾病等。老年人或照顧 者的認 知對壓瘡認知不足或無認知。壓瘡風險評估確認壓瘡風險因素后，宜使用文末附錄 B和附錄C 進行評估，并判斷風險程度。防控措施（1）應給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年 人每2小時變換體位1次，壓瘡風險程度評估為嚴重 危險時應增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處 采取局部減壓及預防壓瘡措施。（2）應保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便 失禁的老年人應及時更換潮濕被服。（3）搬運臥床老年人時，應采用雙人及以上人員搬 運法，或采用提單式、過床易等搬運法。（4）應觀察老年人受壓處皮膚情況，不應按摩局部 壓紅皮膚，宜應用預防壓瘡敷料保護皮膚。（5）改善老年人全身營養狀

8、況，每月測量體重不應 少于1次，可計算體重指數。（6）應保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。（7）使用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫源性干預 治療的老年人，應對局部皮膚觀察與防護。（8）臥床老年人使用便器時，應抬起老年人的臀 部，防止拖拽。五、誤吸1.常見風險因素根據表5的內容判斷誤吸的常見風險因素。表5誤吸的常見風險因素項目內容生理功 能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史； 癥、帕金森氏病 性食管炎等。患有腦血管病、阿爾茨海默氏、慢性阻塞性肺部疾病、返 流醫源性 因素人工氣道的建立；大量鎮靜藥應用；管飼喂養 等。老年人或照顧 者的認 知對誤吸認知不足或無認知。2.吞咽功能評估確認誤

9、吸風險因素后，宜使用文末附錄D進行評 估，并判斷吞咽功能異常程度。防控措施（1）進餐護理要求護理老年人進餐時，應以松軟的食物為主。對評定為III級、W級、V級吞咽功能異常的老年 人，應遵醫囑進食或給予管飼飲食。應保證老年人在清醒狀態下進餐，進餐時應取坐位 或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術等 不能采取坐位 的患者，可采取側臥位。老年人進餐時應保持安靜，不宜講話，進餐速度不 宜過快，出現嗆咳應立即停止進餐。老年人進餐后應保持原位30分鐘以上。出現一側舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應協 助進餐。(2 )管飼護理要求管飼喂食物前，應給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥 時床頭抬高不應小于30，喂養后30分鐘

10、內不宜吸 痰、翻身、降低床頭。喂食物時飲食入量應從少到多、速度不宜過快，頓 服前后給予溫水沖管。喂食物前應確定胃管在胃內并觀察胃潴留量、顏 色、性質。胃潴留量大于100ml，應遵醫囑暫停管飼喂食。持續管飼喂養的老年人，翻身、吸痰時應暫停營養 液滴注。4 心白 六、窒息、1 .常見風險因素根據表6的內容判斷窒息的常見風險因素。表6窒息的常見風險因素項目內容生理功 能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺 部疾病、返流 性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發生過嚴 重的過敏反應。醫源性 因素人工氣道的建立、大量鎮靜藥應用、管飼喂養 等。痰

11、液粘稠情況痰液粘稠不易咳出。氣管內 異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣 道，引起呼吸困難。老年人或照顧 者的認 知對顯性誤吸認知不足或無認知。2.痰液粘稠度評定確定窒息風險因素存在痰液粘稠者，宜使用文末附錄 E進行評估，并判斷痰液粘稠程度。3.防控措施(1)進餐護理應按進餐護理要求執行，管飼護理應 按管飼護理要求執行。(2 )對評定為III度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老 年人，應及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫囑給 予霧化吸入，促進排痰。臥床老年人出現嘔吐時，應立即將其頭偏向一 側，吸凈口腔內食物。給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應觀察藥物 反應，有無喉頭水腫等癥狀，發現異常及時報 告

12、醫生 并給予處理。有窒息風險因素者宜床旁備好負壓吸引裝置。七、管路滑脫1.常見風險因素根據表7的內容判斷管路滑脫的常見風險因素。表7管路滑脫的常見風險因素項目內容意識及意識模糊、有幻覺(幻視、幻聽等)，認知與配認知合能力下降。管路 固定不牢；位置不合適；部分脫出。各種引流液顏色、量異常。照顧者 的認知對管路滑脫的認知不足或無認知。2.防控措施（1）應觀察管路位置，固定牢固，標識明確，定時 進行評估。（2）發現管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時， 應及時給予妥善固定。（3）應觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量， 發現異常應及時給予處理。（4）應檢查置管長度、管路銜接處有無松動及液體 外滲。（5

13、）老年人翻身、排便、轉運時應妥善固定管路， 防止牽拉。（6）老年人出現譫妄、煩躁不安、不合作時，應有 專人陪護，并經告知老年人或家屬后給予保護性約 束。（7）對使用機械通氣的老年人，氣囊壓力應保持在 25cmH2O -30cmH2O，出現躁動時應遵醫囑給予鎮 靜藥物。附錄A（資料性附錄）跌倒評估1跌倒風險評估量表跌倒風險評估可按表A.1執行。表A.1 Morse跌倒風險評估量表項目評分標準得分近三個月內跌倒史否=0是=25超過一個醫療診斷否=0是=15行走是否使用輔助用具不需要/臥床休息/護士協 助=0拐杖/手杖/助行器=15輪椅、平車=30是否接受藥物治療否=0是=20步態/移動正常/臥床不

14、能移動=0雙下肢虛弱乏力=10殘疾或功能障礙=20認知狀態自主行為能力=0無控制能力=15總得分2跌倒風險程度評價量表跌倒風險程度評價可按表A.2執行。表A.2 Morse跌倒風險程度評價量表危險程度分值高度危險45中度危險25 45低度危險024附錄B（資料性附錄）壓瘡評估1壓瘡評估量表壓瘡風險評估可按表B.1執行。B.1 Braden壓瘡評估量表項目評分標準感覺（對壓 力導致 的不適 感覺的 反應能 力）完全受損1 分非常受損2分輕微受損3分無受損4分由于知覺 減退或使 用鎮靜劑 而對疼痛 刺激無反 應；或大 部分體表 對疼痛感 覺能力受 損。僅對疼痛有反 應，除了呻吟 或煩躁外不能 表達

15、不適；或 者是身體的1/2由于感覺 障礙而限制了感覺疼痛或 不適的能力。對言語指令有 反應，但不是 總能表達不 適；需要翻身 或1-2個肢體 有感覺障礙， 感覺疼痛或不 適的能力受 限。對言語指令反 應良好，無感 覺障礙，感覺或 表達疼痛不適的 能力不受限。持續潮濕1 分經常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分濕度（皮膚潮濕的程度）皮膚持續 暴露在汗 液或尿液 等引起的 潮濕狀態 中；每次 翻身或移 動時都能 發現潮 濕。臥床1分皮膚經常但不 是始終潮濕， 每班需更換床 單。皮膚偶爾潮濕，每天需更換一次床單。皮膚一般是干爽 的，只需常規換 床單。坐位2分活動（身體 的活動 程度）限制臥床不能行走或

16、行走嚴重受限；不能負荷自身重 量；必須借助椅 子或輪椅。移動（改變 和控制 體位的 能力）完全不自主1分非常受限2分偶爾行走3分 白天可短距離 行走，伴或不 伴輔助，大部 分時間需臥 床或坐輪椅 活動。輕微受限3分經常行走4分每天至少可在室外 行走2次，在室 內2小時活動一 次。不受限4分營養（日常 進食方 式）沒有輔助 身體或肢 體不能夠 改變位 置。非常缺乏1 分從未吃過 完整的一 餐每餐 很少吃完 1/3的食 物；每天 吃兩餐， 且缺少蛋 白質（肉 或奶制 品）攝可偶爾輕微改 變身體或肢體 位置，但不能獨 立、經?；虼?幅度改變?？瑟毩?、經常、輕微改變身體或肢體位置。沒有輔助可以經常 進

17、行大的身體或 肢體位置改變?？赡苋狈?分很少吃完一餐， 通常每餐只能 吃完1/2的食 物；蛋白質攝 入僅是每日3 餐中的肉或奶 制品；偶爾 進食；或進食 少于需要量的 流食或管飼。充足3分每餐能吃完 大多數食物；每日吃 四餐含肉或奶 制品的食物； 偶爾會拒吃一 餐，但通常會 進食；行管飼 或胃腸外營 養，能夠提供 大部分的營營養豐富4分吃完每餐食物；從 不拒吃任一餐； 通常每日吃四餐 或更多次含肉或 奶制品的食物；偶 爾在兩餐之間 加餐；不需要額 外補充營養。入；缺少 液體攝 入；不能 進食水或 食物；禁 食或進食 全流或靜 脈輸液5 天以上。養需要。有問題1分潛在的問題2分無明顯問題3分摩擦

18、力和剪切 力2壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度評價可按表B.2執行。B.2Braden壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度分級Braden六項得分嚴重危險23F2：腿圍（CC）（公分.cm）0分3分CC V31CC相等或31a如不能取得身體質量指數（BMI），請以問題F2代替F1。如已完成問 a題F1，請不要回答問題F2.C.2營養評價量表營養狀況評價可按表C.2執行。C.2微型營養狀況評價量表（MNA-SF ）營養狀況評價分級分值（總分14分）營養不良0分7分有營養不良的風險8分11分正常營養狀況12分14分附錄D（資料性附錄）吞咽功能評估吞咽功能評估可按表D執行。表D洼田飲水試驗級別評定標準I級坐位，5秒之內