1、PICC沖封管要點及PICC常見并發癥的預防及處理內 容 提 要沖封管要點機械性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓導管相關性感染導管堵塞穿刺點滲液穿刺點滲血1 定義：用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，應用于輸液前或兩種藥物之間: 避免殘留藥液刺激局部血管減少藥物之間的配伍禁忌 沖管2 目的: 保持導管通暢,輸液遇到阻力或抽吸無回血應進一步確認導管的通暢性,不要強行沖管沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式沖洗方法，使生理鹽水在導管內形成小旋渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈4 沖洗頻率：1、輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結束后，應沖洗或更換輸液器并沖洗導管2、使用輸血器時，輸

2、血前后應用生理鹽水沖洗輸血管道3、PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次 沖管-2013衛計委靜脈治療護理技術操作規范脈沖與直沖比較脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈直推：水注只能在導管中心流動無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管打開拇指夾用10ml生理鹽水注射器連接輸液接頭脈沖方式沖洗導管 雙腔兩個腔都要沖沖洗導管步驟禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥注:注射器內要有剩余液體正壓封管步驟方法1（有肝素帽/無拇指夾）：將針尖留在肝素帽內少許，正壓推注封管液，一邊推一邊拔針頭,推液速度大于拔針速度,夾閉拇指夾方法2（有拇指夾）：先去除注射器后夾拇

3、指夾靜脈治療護理技術操作規范沖洗導管步驟6.5.1.5 肝素鹽水的濃度：PICC及CVC可用0-10U/ml 6.5.1.4 輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 PICC常見并發癥及處理導管的型號和血管的粗細不相符導管的材料過硬靜脈內膜、靜脈瓣損傷靜脈穿刺部位的選擇 機械性靜脈炎導管尖端位置：置于腋靜脈、 鎖骨下靜脈置管側肢體過度活動操作者的穿刺技巧機體免疫狀況原因：臨床表現：好發于穿刺點上方8-10cm。淺靜脈炎：疼痛、腫脹，置管靜脈呈暗紅色，皮 膚有熱感，觸痛。深靜脈炎：置管側肩部及胸壁腫脹疼痛，壓痛。機械性靜脈炎 選擇材料、大小合適的導管 選擇合適的靜脈 選

4、擇合適的穿刺部位 做好宣教及心理護理 沖洗干凈滑石粉 導管充分地浸泡 送管中動作輕柔，盡量勻速運動 常規溫水濕熱敷，每天三次，每次30分鐘 導管固定牢靠 機械性靜脈炎的預防 抬高患肢 冰敷/隔濕熱敷 如意金黃散(雙柏散） 涂抹軟膏，如扶他林、喜療妥 濕敷：硫酸鎂、呋喃西林（可加激素） 其他治療靜脈炎藥物 使用水凝膠 物理治療機械性靜脈炎的處理水凝膠貼敷治療靜脈炎與機械刺激性靜脈炎相關的活動置管后的活動：第一天應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側支循環，避免出現上臂腫脹。- 活動的優勢：促進靜脈回流- 活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免

5、大幅度活動，活動量因人而異細菌性靜脈炎原因: 患者白細胞過低，抵抗力差 無菌操作不嚴格導管的藍色部分留在貼膜外，導管容易被感染更換敷料不及時維護周期過長細菌性靜脈炎臨床表現:穿刺點感染 即穿刺點紅腫硬結化膿菌血癥（它是逐步發展的過程，所以在穿刺點有紅腫時要即時干預，作局部處理即可）細菌性靜脈炎預防處理： 嚴格無菌操作 敷料保持干燥，及時更換 間歇期每7天導管維護一次 穿刺點有膿點，可局部按壓碘伏棉球 慶大和呋喃西林溶液交替濕敷，30分鐘，每日 2-3次，再在穿刺點處可涂少許百多幫 必要時細菌培養、拔管，應用抗生素血栓形成機理注：TXA2（血栓素A2) 可使血管痙攣、促進血小板聚集和血栓形成 血

6、栓研究進展PICC導致上肢靜脈血栓形成的發生率較低, 國外報道0.3% 2% 上肢區域靜脈血栓脫落導致肺栓塞的報道少見, 但55% 60%的下肢靜脈血栓可以并發肺栓塞, 其中4% 8%為致死性參考文獻：Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al1 Upper2extremity deep vein thrombosis1 Risk factors, diagnosis, and comp li2 cations J 1 Arch InternMed, 1997, 157 ( 1) : 572621Decousus H, LeizoroviczA, Pa

7、rent F, et al1 A clinical trial of vena caval filters in the p revention of pulmonary embolism in patientswith p roximal deep vein thrombosis J 1 N Eng JMed, 1998, 338 ( 7) : 40924151 12 Grassi CJ, Swan TI, Cardella JF,血栓研究進展診斷方法血管多普勒超聲血管造影- 患者臨床表現 - PICC導管功能下降 上肢水腫 輸液速度降低 紅 無法抽到回血 痛PICC相關的主要原因是導管型號

8、過粗或導管尖端位置不對血栓生成的病因學魏爾嘯氏血栓形成三要素血液處于高凝狀態血管內膜損傷血液淤滯PICC相關因素分析-病人因素 血栓輸注高滲、刺激性強的藥物腫瘤病人高凝狀態 長期臥床、肢體制動血栓導管作為異物進入血管導管材料、型號 導管尖端持續刺激靜脈壁PICC相關因素分析-導管因素 血栓送管動作靜脈炎導管頭端位置不當選擇靜脈反復穿刺PICC相關因素分析-操作因素 血栓生成的預防根據血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規格的導管選擇由不易生成血栓的材質做成的導管穿刺過程中盡量減少對血管內膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預防性的應用抗凝劑和溶栓治療保持導管末端在適當位置血栓生成的預防導管末端最佳位

9、置(CAJ) 上腔靜脈和右心房連接處導管尖端的最佳位置血栓的結局軟化、溶解、吸收脫落成為栓子機化與再通 12天 2周 鈣化血栓的診斷靜脈造影術是確診靜脈血栓的金標準彩超檢查具有無創、安全、快捷、費用低等特點，是該疾病理想的診斷方法，其敏感性和特異性非常高 血栓前D-二聚體檢測cutoff值為陽性（0.5mg/L FEU），提示有發展為DVT的可能，需做進一步的檢查。血栓生成的治療治療應以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據抗凝治療溶栓治療拔除導管治療方案由醫生決定血栓生成的治療急性UEDVT累及腋靜脈或更近端靜脈者，需要馬上使用低分子肝素針、磺達肝素針、普通肝素等非口服抗凝藥物治療急性UEDVT累及

10、腋靜脈或更近端靜脈者，使用低分子肝素或磺達肝素效果比普通肝素好急性UEDVT患者血栓累及腋靜脈或更近端靜脈時，單獨抗凝治療優于溶栓血栓生成的治療抗凝治療肝素:急性期使用，肝素持續靜脈點滴首劑5000U，繼之30000U/24小時，使APTT保持在正常對照的1.5-2倍；或皮下注射低分子肝素（克賽、速碧林）5000u 2次/日，用1周華法林:3mg/d，使用進口劑型，一般在停用速碧林前2天就開始口服，口服較長時間，用前一定監測凝血指標3項，當PT延長超過5s時，改半量口服口服期間注意監測凝血指標3項，一般35d 測1次血栓生成的治療溶栓治療 溶栓指證癥狀嚴重 severe symptoms血栓累

11、及鎖骨下靜脈和腋靜脈thrombus involving most of the subclavian vein and the axillary vein病程14天 symptoms for 1年 life expectancy 1 year出血風險小 and low risk for bleeding血栓生成的治療溶栓治療UEDVT患者在接受溶栓治療的同時，接受與單獨抗凝治療患者相同的抗凝藥物劑量和治療時間尿激酶：主要針對凝血酶，對發病在35d內的新鮮血栓效果較好。25萬U + NS100mL快速靜滴，2次/d ，用2周。當PT延長超過5s時停用在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特

12、點：溶栓后D-二聚體含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應持續到D-二聚體含量下降至正常范圍。血栓生成的治療拔管？不拔管？14天后PICC相關性的UEDVT患者，如果PICC仍通暢而且臨床需要，可以不拔除UEDVT患者的血栓累及到腋靜脈或更近端的靜脈時，需要抗凝治療至少3個月PICC相關性UEDVT患者，在PICC拔除后需要3個月的抗凝治療優于更長時間的抗凝治療（癌癥患者與非癌癥患者相同）PICC相關的UEDVT患者如果沒有拔除PICC，抗凝治療需要持續到PICC拔除時。3個月的抗凝期是不夠的。導管相關性血流感

13、染內因粒細胞減少有皮膚破損嚴重的原發病存在其他部位的感染增加感染風險的危險因素：外因洗手不規范穿刺技術不佳導管的管徑、材料導管的通道數穿刺部位選擇不當皮膚菌落的變化導管輸液接口污染導管放置時間長深靜脈營養導管相關性血流感染一周內發生與置管操作有關一周后發生與導管使用和維護有關血管通道器材感染率產品類型BSIs / 1000IVD.天輸液港0.2%PICC0.4%中線管0.4%外周靜脈導管0.6%隧道CVC（袖套）1.0%非隧道CVC（袖套或藥物）1.5%急性CVC（無袖套或不含藥）2.2%43CRBSI的診斷標準臨床診斷標準符合下述三條之一即可診斷。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩

14、組織炎的表現)。沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。經血管介入性操作，發熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。4344CRBSI的診斷標準44導管外周靜脈條件結果判斷CRBSI可能導管較外周報陽快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍不能確定非CRBSI中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（保留導管情況）保留導管情況：采取至少2套血培養，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（不5分鐘），各自做好標記。45CRBSI的診斷標準中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（ 不保留導管情況）45導管尖端外周靜脈1

15、外周靜脈II結果判斷CRBSI可能培養為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI導管定植菌非CRBSI 不保留導管情況：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養。無菌狀態下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki 半定量平板滾動培養或者定量培養（following Vortex或超聲降解）。導管相關血流感染的預防嚴格無菌操作技術妥善選擇穿刺點保持導管尖端的位置選用透氣性能好的透明敷料使用適當的固定技術限制使用輸注TPN的導管腔輸注其他藥物減少對已留置器材的無謂觸動拔除導管的管理病人體溫升高、穿刺點膿性分泌物或紅腫以及其他相關癥狀需通知醫生抽血送血培養 外周取血和經

16、由導管取血，做定量培養血培養呈陽性，且找不到其它感染源，而病人感染癥狀持續有發生蜂窩織炎或菌血癥的趨勢導管堵塞非血凝堵塞維護不當藥物沉淀脂類堵塞導管易位血凝性堵塞導管末端位置不對或導管發生易位導管維護不當，沖洗不充分高凝狀態胸腔內壓力增加血凝性堵塞的臨床表現部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查 確認有無導管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續高壓報警可以是突然發生的，也可能是持續加重的血凝性堵塞的預防導管末端位置應保持正確正壓封管脈沖沖管嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規定盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動預防性應用抗凝藥物或溶

17、栓藥物血凝性堵塞的處理溶栓治療直接注入溶栓藥物或負壓注射技術如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導管易位導管損傷導管外的血管有堵塞堵塞導管的再通不完全堵塞： 表現：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式沖管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘， 回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管完全堵塞： 負壓方式再通負壓方法脲激酶裝有生理鹽水的20ml注射器保留30分鐘2小時負壓方法20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中血凝塊抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方法穿刺點滲液原因：低蛋白血癥全身狀況差淋巴管受損導管破損纖維蛋白鞘