1、中醫內科學喘證診斷和治療 概 述 一、定義：是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現的病證。 二、 源 流 （一）病名1.喘證首見于內經，素問至真要大論“諸痿喘嘔，皆屬于上?！?.東漢張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治中的“上氣”即是指喘證，又為哮病和肺脹病名。（二）病因病機1.靈樞五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！?.素問舉痛論“勞則喘息汗出。”3.北宋仁齋直指附遺方論喘嗽：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急”。4.元代丹溪心法 喘說：”六淫七情之所感，飽食動作，臟器不和，呼吸之

2、息，不得宣暢而為喘急。亦為脾腎俱虛體弱之人，皆能發喘?！?.明代景岳全書 喘促實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！?.張景岳景岳全書 喘促：“實喘之證，肺之實邪，非風寒則火邪耳?！?.明代李健齋醫學入門 喘“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者?！?.明代王肯堂證治準繩 喘“肺虛則少氣而喘”9.清代葉天士臨證指南醫案 喘“在肺為實，在腎為虛”（三）臨床表現1.靈樞五閱五使“故肺病者，喘息鼻張”2.靈樞本臟“肺高者上氣，肩息咳?！?.東漢張仲景金匱要略“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，” （四）病位1.素問藏氣法時論 “肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出虛則少氣不能報息； 腎病

3、者，腹大脛腫，喘咳聲重?！闭J為肺腎為喘證的主要病變臟腑。2.素問 痹論“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！毙拿}痹阻，可導致喘證。3.素問 經脈別論“有所墜恐，喘出于肝”（五）治療1.明代李中梓醫宗必讀 喘“治實者攻之即效，無所難亦；治虛者補之未必即效，須悠久成攻，其間轉折進退，良非易出?！?.清代林佩琴類證治裁 喘證“實喘責在肺，虛喘責在腎”三、范圍： 相當于西醫診斷的喘息性支氣管炎，各型肺炎，肺不張，慢性阻塞性肺氣腫，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫綜合征，睡眠期呼吸暫停綜合征等，若以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現者，可按本證辨證論治。 病 因 病 機 一、病

4、因 1外邪侵襲 常因重感風寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內遏肺氣，肺衛為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機壅阻，上逆作喘。若表邪未解，內已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，亦氣逆作喘。或因風熱外襲，內犯于肺，肺氣壅實，清肅失司；或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發為喘逆。如景岳全書喘促說：“實喘之證，以邪實在肺也，非風寒則火邪耳?！?飲食不當 過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰；痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發為喘促。仁齋直指方說：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促?！奔词侵柑迪眼帐⒌拇C而言。如復加外感誘發，可見痰濁與

5、風寒、邪熱等內外合邪的錯雜證候。若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘。若濕痰轉從寒化，可見寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道，發為喘促。3情志所傷 情志不遂，憂思氣結，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。醫學入門喘所說“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即屬此類。4勞欲久病 慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促，故證治準繩喘說：“肺虛則少氣而喘”?；騽谟麄I，精氣內奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝

6、納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。正如醫貫喘所言：“真元損耗，喘出于肺氣之上奔乃氣不歸原也?！比裟I陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現虛中夾實之候。此外，如中氣虛弱，肺氣失于充養，亦可因氣虛而喘。外邪侵襲 風寒風熱 邪蘊于肺，壅阻肺氣飲食不當 肥甘生冷 脾失健運，上干于肺 肺 嗜酒 痰濁內生，壅塞肺氣 氣 上情志失調 憂思氣結 氣失疏泄，肝氣橫逆 逆 喘證 郁怒傷肝 肺氣閉阻，乘于肺臟 失 于久病勞傷 久病肺虛 氣失所主 宣 久病腎虛 腎失攝納 降 腎陽衰弱 水氣凌心 二、病機 喘證的發病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五

7、臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失所主，亦可少氣不足以息，而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續，亦可氣逆于肺而為喘。另外，如脾經痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。小結：喘證病因既有外感，又有內傷，外感以六淫乘襲，內傷以飲食、情志或勞欲、久病為主。病位主要在肺腎，但與肝脾心密切相關。喘證的病理性質有虛實之分，有邪者

8、為實，因邪壅于肺，宣降失司；無邪者為虛，因肺不主氣，腎失攝納。本病晚期，肺腎具虛，肺虛不助心主治節，腎陽虛不能溫煦，心陽衰憊，終至喘脫。診斷與鑒別診斷 （一）診斷:病史：急性起病/慢性起病，逐漸加重，多有肺、心疾病史癥狀：呼吸困難，張口抬肩，鼻翼煽動，甚至倚息不能平臥2. 多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、心悸、哮?。┟坑鐾飧?、情志、勞累誘發。 （二）鑒別診斷: 喘證與哮病的鑒別診斷喘證與氣短的鑒別診斷喘 證 哮 病 共同點 痰喘、甚則不能平臥 起病 較緩 急 兼癥 喘未必兼哮 哮必兼喘 病程 長 短 病因 外邪、痰濁氣逆、氣虛 外因引動宿痰 病機 痰邪蘊肺、肺腎虧虛 宿痰蘊肺壅塞氣道 喘證氣短共

9、同點呼吸異常不同點呼吸困難、張口抬肩、搖身擷肚、實證氣粗聲高、虛證氣弱聲低呼吸淺促、或短氣不足以息、似喘而無聲、亦不抬肩擷肚辨證論治 （一）辯證要點：1辨虛實：（1）實喘：由外邪侵襲，內傷飲食情志所致，發病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力。（2）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復發作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽。 2辯病位：（1）以外邪、痰濁、肝郁氣逆導致邪壅肺氣，肺氣宣降不利，病位在肺。（2）以久病勞傷 、肺腎攝納失常、虛實挾雜病位在肺腎。 3.辯寒熱寒癥：痰清稀有水或痰白飲，有泡沫，

10、面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無汗，全身酸楚，舌質淡，苔白滑，脈浮緊或弦遲。熱證：痰色黃、粘稠或色白而粘，咳吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發熱，微惡風寒，汗出，舌質紅或干紅少苔，苔黃膩或黃燥，脈細數或滑數。（二）治療要點:（1）實喘：治肺以祛邪利氣為主，根據寒、熱、痰、氣之不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。（2）虛喘治肺腎，重點在腎，以培補攝納為主，補肺、納腎、溫陽、益氣、養陰、固脫等。（3）虛實夾雜：上實下虛，去邪扶正并舉。分 證 論 治 實喘（一）風寒閉肺臨床表現:1 主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。2 兼次癥：咳嗽，痰多色白清

11、??；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發熱、口不渴。3.舌象：苔薄白而滑。4.脈象：脈浮緊。治療原則:宣肺散寒代表處方:麻黃湯麻黃開竅發汗，桂枝和陽解肌，杏仁下氣定喘，甘草安內攘外，四者各擅其長，有非諸藥之所能及。兼論其相制七法，桂枝外監麻黃之發表，不使其大汗亡陽；甘草內守麻黃之出汗，不使其劫陰奪營；去姜棗者，姜性上升，又恐礙麻黃發表；棗甘緩中，又恐阻杏仁下氣 清 王子接絳雪園古方選注加減應用:1.喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘；2.若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛、利肺氣。3.表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃改用制麻黃。 4.痰多者，加制南星、白芥子、瓜蔞皮

12、以.燥濕化痰。5.胸脹悶者，加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣。6.若為寒飲內伏，復感外寒引發者，可用小青龍湯發表溫里化飲。（二）表寒里熱臨床表現:1.主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。2.兼次癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。3.舌象：舌質紅，苔薄白或黃。4.脈象：脈浮數或滑。 治療原則:宣肺泄熱代表處方:麻杏石甘湯 方自漢 張機傷寒論麻黃宣肺散寒平喘生石膏清肺熱杏仁化痰利氣甘草和中加減應用:1.表寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風、生姜解表散寒。2.痰熱較甚者，加桑白皮、杷枇葉、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰。3.胸滿喘甚，痰多，便秘者，加葶藶子、大黃泄肺通腑。4.

13、口渴甚者，加天花粉、沙參、麥冬、蘆根以養陰生津。（三）痰熱遏肺 臨床表現:1主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。2兼次癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；3舌象：舌質紅，苔黃或黃膩。4脈象：脈滑數。治療原則:清泄痰熱 代表處方:桑白皮湯 方自明 張介賓景岳全書桑白皮清熱潤肺止咳平喘黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱貝母、半夏化痰宣肺杏仁、蘇子降氣化痰平喘加減應用:1.痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；2.痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑；3.痰有腥臭味加魚腥草、公英、大青葉、冬瓜仁。（四）痰濁阻肺臨床表現:1.主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰

14、息。2.兼次癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。3.舌象：舌質淡，舌苔白厚膩。4.脈象：脈滑。 治療原則:化痰降逆平喘代表處方:二陳湯合三子養親湯源自宋太平惠民和劑局方陳皮理氣化痰半夏燥濕化痰茯苓滲濕健脾甘草健脾和中此方為痰飲之通劑也。痰之本水也，茯苓制以治其本；痰之動濕也，茯苓滲濕以鎮其動。方中只有一味是治痰正藥，其余半夏降逆，陳皮順氣，甘草調中，皆取之以為茯苓之佐使耳。清 陳念祖時方歌括 卷下三 子 養 親 湯源自韓氏醫通白芥子溫肺利氣化痰蘇子降氣行痰萊菔子消食導滯，使氣行痰行夫痰之生也，或因津液所化，或由水飲所成。然亦有因食而化者，病因食積而起，故方中以萊菔子消食行痰；痰壅

15、則氣滯，以蘇子降氣行痰；氣滯則膈塞，白芥子暢膈行痰。三者皆治痰之藥，而又能于治痰之中，各逞所長，食消氣順，喘咳自寧 清 張秉成成方便讀 卷三加減應用:1.臨床應用時可加蒼術，厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強化痰降濁之功。2.痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢，葶藶子，滌痰除壅以平喘。3.痰濁挾瘀者，癥見喘促氣逆，喉中痰鳴，面唇瘀暗，舌紫暗，苔濁膩，可用滌痰湯加桃仁，紅花，赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以滌痰祛瘀。 4.正氣尚足，大便秘結者，可加大黃，桃仁以通便滌痰。5.痰濁化熱，癥見痰黃稠，舌苔黃膩，加黃芩、魚腥草、膽南星以清化痰熱。6.脘悶納差，惡心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化濁開胃。7.平素脾胃

16、虛弱者，可用六君子湯調理。（五）肝氣乘肺臨床表現:1 主癥：每遇情志刺激而誘發，突然呼吸短促，息粗氣憋。2 兼次癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。3 舌象：舌質淡或紅，舌苔薄白或薄黃。4 脈象：脈弦或弦數。 治療原則:開郁降氣平喘。代表處方:五磨飲子方自醫便為四磨飲子去人參加木香、枳實而成沉香為君，降逆氣，納腎氣、檳榔破氣降逆烏藥理氣降逆木香、枳實疏肝理氣加減應用:1 若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結。2 若肝郁化熱，癥見心煩易怒，面紅目赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯

17、草等以清肝瀉火。 3.若不思飲食，大便不爽者，加黨參、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。4.若氣滯腹脹，大便秘結者，加大黃，即六磨湯，以降氣通腑。5.失眠，心悸者，加合歡皮，炒棗仁、靈芝以寧心安神。6.平素以逍遙丸調理。（六）水凌心肺臨床表現:1 主癥：喘咳氣逆，倚息難于平臥。2 兼次癥：咯痰稀白，心悸，全身浮腫，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。3 舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，苔白滑。4 脈象：脈沉細或澀。治療原則:溫陽利水、瀉壅平喘。 代表處方:真武湯合葶藶大棗瀉肺湯真武湯方自漢 張機傷寒論茯苓、白術健脾，利水滲濕生姜、附子溫經散寒芍藥酸收，斂陰和營。葶藶大棗瀉肺湯：葶

18、藶子苦寒逐痰，瀉肺中實熱，又能下氣利水，止咳定喘而消腫。大棗和緩藥力，以其甘溫和緩之性而緩肝健脾，二藥合湊“逐痰瀉肺，行水平喘”之功 王占璽張仲景藥法研究加減應用:.可酌加澤蘭、桂枝、益母草、黃芪、防已等益氣溫陽、活血行水之品。.若唇舌紫暗，瘀血內阻，加丹參、當歸、紅花等以活血化瘀。3.若陽虛明顯，加肉桂、干姜以加強溫補脾腎。4.全身浮腫明顯者，可合用五皮飲以利水消腫。虛喘（七）肺氣虛臨床表現:1 主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉中鼾聲。2 兼次癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風、易感冒；咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。3 舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。

19、4 脈象：脈軟弱或細數。 治療原則:補肺益氣定喘代表處方:補肺湯合玉屏風散 補 肺 湯方自永類鈐方人參、黃芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮組成玉 屏 風 散方自元 危亦林世醫得效方黃芪補益肺氣白術健脾益氣防風助黃芪益氣護衛加減應用:若見氣陰兩虛表現者，可用生脈散合補肺湯加減。若見中氣下陷者，可用補中益氣湯加減。若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強養肺陰。4.若肺虛有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、蘇子、款冬花以溫肺化飲。5.咯痰清稀量多，胸悶氣逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陳皮、麻黃溫肺化飲，利氣平喘。6.痰粘難出者，加川貝、瓜蔞皮、杏仁、梨皮以潤肺化痰。7.肺脾兩虛者，可用六君子合補肺湯。8.兼有腎虛

20、者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉補腎納氣。（七）腎氣虛臨床表現:1 主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續、動則喘甚；2 兼次癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。3 舌象：舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。4 脈象：脈沉弱或細數。 治療原則:補腎納氣平喘。代表處方:金匱腎氣丸合參蛤散 方自漢 張機金匱要略 腎氣丸，又名八味腎氣丸、桂附八味丸，后世濟生腎氣丸、六味地黃丸及其它各種地黃丸，均由本方化裁而來原方中“桂”為桂枝，后世改為肉桂附子、肉桂壯陽益火熟地滋養腎陰，山萸肉補養肝陰，山藥滋補脾陰澤瀉滲濕瀉腎，丹皮清火

21、瀉肝，茯苓淡滲瀉脾加減應用:1.可加仙靈脾、紫石英，胡桃肉以溫腎納氣平喘。2.若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細數，用七味都氣丸合生脈散加減。 3.若兼有痰濕壅盛，上實下虛表現可加蘇子降氣湯加減。4.若兼有瘀血，癥見面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、紅花、川芎以活血化瘀。5.若沖氣上逆，臍下悸動，氣從少腹上奔，加磁石，沉香、淫羊藿、胡桃肉以溫腎納氣，鎮攝平喘。（八）喘脫臨床表現:1.主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，稍動則喘劇欲絕。2.兼次癥：心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。3.舌象：舌質淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。4.脈象：脈浮大無根或脈微欲絕。治療原則:

22、扶陽固脫，鎮攝腎氣 代表處方:參附湯加味加減應用:1.上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補骨脂以溫腎納氣定喘。2.若氣陰兩竭之證，可用生脈散加生地、山萸肉、枸杞子以益氣救陰防脫。3.汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。4.本證可加蛤蚧粉2-3克以溫腎定喘。5.喘脫病情危重和，可靜滴生脈注射液等。轉 歸 預 后 （一）實喘：祛邪利氣，易愈。（二）虛喘：扶正固本，可緩解病情。（三）若虛證，復感外邪，反復發作，易致喘脫。（四）喘證日久，虛實寒熱相互轉化，相互兼雜，較為難治。預 防 調 攝 1.適寒溫，順應氣候變化，尤其在季節交替之時，注意增減衣服，避免外邪入侵。2調暢情志，保持情緒穩定和樂觀，忌嗔、郁、憂、怒等，保證機體氣機調暢，氣血沖和。3調節飲食，宜清淡，有營養，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒煙酒，使脾胃健運，痰濕無從產生。4有病早治，防止