1、Dr.Feng2020年腦血管疾病的介入治療新進展（最新課件）2020-11-251腦血管介入治療(Endovascular Therapy)主要為顱內、椎管內的血管性病變 包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。治療技術 血管栓塞術（固體材料栓塞術、液體材料栓塞術、可脫性球囊栓塞術、螺旋圈栓塞術和可脫性彈簧栓塞術），血管內藥物灌注術（區域性溶栓、區域性化療和區域性止血）和血管成形術。 2020-11-252發展史1930年，Brook應用肌肉組織填塞頸內動脈治療頸內動脈海綿竇瘺1950年，Seldingerc創造一種穿刺動脈后插入導絲導管技術1970年，法國

2、Djindjan的頸外動脈和脊髓動脈的超選擇性插管技術應用1976年，Kerber發明的可漏性球囊導管1980年，美國的Tracker微導管、法國的Magic微導管，Mullan實施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動脈狹窄2020-11-253缺血性腦血管病(ICVD) 缺血性腦血管病占腦卒中的75-90% 1997年新發病例300萬。 腦血管病連續5年為我國第二位死亡原因，其中多數為ICVD。 2020-11-254缺血性腦血管病(ICVD)病因： 顱內外腦血管動脈粥樣硬化是一個主要的獨立因素。 流行病學調查發現： 75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內外

3、腦血管動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。 頸動脈導致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。 2020-11-255缺血性腦血管病(ICVD)病因： 美國國立神經疾病和卒中研究所的資料： 23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。 頸內動脈狹窄程度是區分有無中風危險和影響預后的標志之一。 2020-11-256缺血性腦血管病(ICVD)病因： 國外對一組無癥狀未加治療的頸內動脈狹窄患者進行5年以上超聲學隨訪，發現中風和TIA累計發生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7% 2020-11-257缺血性腦血管病卒中癥狀：美國卒中學會建議易于識別的卒中

4、癥狀： 1.突發面部、上肢或下肢麻木或無力，特別是出現在身體一側時 2.突發意識模糊、言語或理解困難 3.突發一側或雙側視力下降 4突然行走困難、眩暈、平衡或協調困難 5突發不明原因的劇烈頭痛 2020-11-258頸動脈狹窄與缺血性腦血管病 頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15% 狹窄70%的患者年卒中率13%，無癥狀者為1-2% 不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同 2020-11-259頸動脈狹窄的診斷超聲檢查 經顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。 雙功經顱彩色多普勒超聲（transcranial color duplex sonography，TCCD）包

5、含了兩維B超的功能，能檢查頸動脈斑塊及其性質、狹窄程度。 超聲增強劑進行TCCD（ECCD） ECCD替代血管造影 2020-11-2510TCD依據狹窄段血流速度加快，但狹窄=140cm/s或收縮期血流峰速度=120cm/s且平均血流速度=80cm/s，可伴有雜音或湍流。2020-11-2511DSA動脈造影可顯示頸動脈和椎基底動脈系統的頸部和顱內血管 DSA是診斷腦血管病的金標準2020-11-2512MRAMRA是無創性血管成像技術三維時間躍遷MRA（3D-TOF-MRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環和大動脈及其主干分支?？蓹z出顱外和顱內頸內動脈的狹窄和閉塞。2020-11-251

6、3CTA原理是用滑環式CT掃描機進行連續快速容積掃描，造影劑增強加上計算機三維影像重建技術顯示血管結構 覆蓋表面顯示法（SSD） 最大密度投影法（MIP） 曲面重建法（CPR） 容積顯示法（VR）2020-11-2514頸動脈狹窄的治療手術治療 頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA） 北美有癥狀頸動脈內膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）結論： 狹窄70-90%患者手術有益 長期預防頸動脈同側卒中特別是致殘性卒中相當有效。 2020-11-2515頸動脈狹窄的治療手術治療 頸動脈內膜切除術（CEA） 缺點： 誘發心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓

7、塞、傷口出血感染、腦神經損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管 2020-11-2516血管成形術球囊成形支架置入術（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 優點： 避免頸部切開和全麻 住院時間短、費用少、安全、痛苦輕 解除狹窄，防止斑塊脫落造成腦栓塞，對于ICVD的預防作用肯定。2020-11-2517血管成形術球囊成形支架置入術（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 支架： 球囊擴張式：Palmaz 自膨式：Wal

8、lstent，適宜頸動脈 2020-11-2518試驗證明1998年全球24個醫療中心的頸動脈支架治療病例共2408例 術后30天總的卒中和死亡率是5.8% CAVATAS隨機試驗表明血管成形支架置入術與CEA卒中和死亡率相近,為10%。2020-11-2519PTAS臨床適應證有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區域相符，年齡40歲以上。頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關的頸動脈狹窄50%。一側頸動脈閉塞，另一側頸內動脈狹窄50%，病人有能定側或不能定側的TIA發作。2020-11-2520PTAS臨床適應證無癥狀的頸動脈狹窄70%，有癥狀雖然狹窄

9、未超過50%但有潰瘍斑塊。2020-11-2521PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會增加。慢性頸內動脈近端閉塞是一大禁忌。因為血栓常常會蔓延至頸內動脈全長。2020-11-2522PTAS術前準備血、尿常規，出、凝血時間，凝血三項，肝、腎功能，胸片、心電圖。會陰部備皮。術前半小時：魯米那鈉0.1g肌肉注射；術前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發作史者，術前給抗癲癇藥。術前禁食。對操作時間長的病人留置導尿管。2020-11-2523PTAS術中處理全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時,以2000-4000

10、 U/小時從靜脈內輸入。造影或治療結束時,應用魚精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。2020-11-2524PTAS術中處理腦動脈痙攣的防治：微導管拔出困難，病人主訴頭痛。預防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液1-5ml，可共用30-90mg。治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經安定藥物。2020-11-2525PTAS評價PTAS可作為頸動脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。PTAS可預防TIA和腦梗塞復發。PTAS可替代傳統的內膜剝離術。2020-11-2526血管成形術并

11、發癥早期： 機械損傷，動脈內膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學異常、造影劑反應、穿刺部位血腫 晚期： 血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現為持續性頭痛和高血壓、癲癇）2020-11-2527PTAS術后處理維持血壓正?；蛏缘陀诨A血壓?？鼓X水腫治療：20%甘露醇125-250ml加地米20mg，靜脈注射每6-8小時1次。輔助性治療：常用尼莫通注射液5-10mg/小時。術后抗凝治療：24小時內肝素1000U/小時，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個月-1個月。低右500ml，丹參20ml，連用3日。保持病人安定，給

12、予鎮靜劑。術后繼續控制性低血壓，防止過度灌注綜合征。2020-11-2528血管成形術后治療阿斯匹林（拜阿斯匹林）：100mg/天，半年。氯吡格雷 術前250mg/日，連用3天，術后75mg，1次/天，半年 2020-11-2529PTAS術前、術后評價臨床神經系統檢查。NIHSS量表進行神經功能收損程度評分。腦CT掃描。2020-11-2530超選擇性腦動脈內溶栓治療2020-11-2531急性缺血性卒中緊急救治方案五個連續重要評估步驟：證實并圖解腦缺血。預測不經治療腦缺血的預后。評估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預測治療結果。選擇治療（有益還是有風險）。2020-11-2532超選擇性

13、腦動脈內溶栓治療治療時間窗：發病6小時以內，基底動脈48小時以內。不是一個固定的時間段，而取決于側支血流和缺血組織的代謝狀況?？捎霉嘧⒊上窆浪?。SPECT(單光子發射計算機斷層成像術)：a 缺血區，b 病灶對側對應區，c 缺血側整個小腦半球；計算殘余CBF。2020-11-2533超選擇性腦動脈內溶栓治療殘余CBF：缺血區活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對稱指數=1+（b-a）/（a+b）缺血組織的血流指數0.55時，即使在癥狀出現6h后開始治療仍可挽救。血流指數0.35時，早期治療也仍可挽救。血流指數1.5，即使在嚴格的時間窗內開始治療，仍有出血的危險。2020-11-2534超選擇性腦

14、動脈內溶栓治療選擇的器械：6F導引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic-3F/1.8F微導管。溶栓結束，酌情用魚精蛋白中和肝素。2020-11-2535超選擇性腦動脈內溶栓治療選擇的藥物：尿激酶： 5萬U溶于20ml生理鹽水，手推注入，20min 滴完，一個劑量不夠，可再追加。最多可在3-6小時內連續使用7.5-22.5萬U。有用 48萬U的報道。rtPA：alteplase 10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase 1U，最大用量8U低分子右旋糖酐：500ml VD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d202

15、0-11-2536超選擇性腦動脈內溶栓治療禁忌癥：發病前3個月有過卒中、嚴重頭外傷、顱內出血史SBP185mmHg，DBP110mmHg蛛網膜下腔出血癥狀3周內發生過消化道、泌尿道出血卒中癥狀出現時伴有癲癇發作48h內用過抗凝劑或肝素PT15，PLT10萬/mm3 ，血糖22.2mmol/L2020-11-2537超選擇性腦動脈內溶栓治療DSA腦血管造影TIMI：0級：完全閉塞，無血流1級：阻塞區域少量造影劑通過，末梢血管不顯影2級：末梢血管顯影，血流緩慢3級：造影正常，1/2遠端血管充分灌注2020-11-2538 顱內動脈瘤2020-11-2539 形態和大小形態：大致分為囊狀（球形、葫蘆

16、形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動脈瘤： 小于0.5cm 一般動脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動脈瘤: 大于2.5cm2020-11-2540 病因1.先天性動脈瘤 最為多見，占80%90%，大多呈囊狀。多發生在腦底動脈環的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關。2.后天因素 與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%18%。.感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%2.0%。.外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。2020-11-2541 臨床表現1.出血癥狀： 動脈瘤

17、破裂是引起蛛網膜下腔出血最多見的原因。表現起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，產生偏癱及意識障礙。2020-11-2542 臨床表現2.非出血癥狀： 由動脈瘤本身對鄰近神經、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。 (1)頸內后交通動脈瘤常引起患側動眼神經麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現。 (3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動脈瘤可出現肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。 202

18、0-11-2543 Hunt分級： 級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有、顱神經受累癥狀。 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經系統障礙和顱內壓增高表現。級：中等量或較大量出血，有明顯神經系統功能障礙、淺昏迷和顱內壓增高表現。級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應，有一側或兩側瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態。2020-11-2544 血管造影（1）造影時機：未破裂或病情屬級，在出血后應盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。級者，應待病情好轉后再造影。對伴發顱內較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦

19、DSA（影血管造影數字減）。除常規照正側位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。（3）多發動脈瘤占15%20%，其中破裂動脈瘤的征像是：動脈瘤較大、形態不規則，呈分葉狀或啞鈴狀；載瘤或主干動脈有血管痙攣；出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。2020-11-2545 前交通動脈瘤2020-11-2546 后交通動脈瘤2020-11-2547 大腦中動脈瘤 2020-11-2548 治療原則動脈瘤的治療取決于病人的身體狀況動脈瘤的大小及其解剖位置外科醫師的手術能力手術室的設備水平對癥治療三降（降

20、血壓、降顱壓、降體溫）兩抗（抗血管痙攣、抗感染）一引流（腦室引流或腰大池引流）病因治療開顱手術血管內栓塞2020-11-2549 治療手術治療血管內栓塞術 非手術治療2020-11-2550手術治療2020-11-2551 手術治療防止或減少動脈瘤出血的機會；保證正常的腦血液循環，盡可能不發生 腦缺血性神經功能保礙。 2020-11-2552 手術時機患者術前的情況：根據動脈瘤的分級評定，一般而論，屬、級的病例不需等待而盡早手術；級的病例應稍等待至意識較清醒時手術為宜，多在出血后1周以后手術；、級病例，除有明顯的顱內血腫或腦積水時應先行手術清除顱內血腫或腦脊液分流手術外，一般應行非手術療法，直

21、到患者好轉后再手術；腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數作者認為有腦血管痙攣時，應推遲手術至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利，予以相應治療，待患者情況改善后再手術；腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術應延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應延遲手術。2020-11-2553 手術方式 分直接手術與間接手術兩類：直接手術：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立

22、術及動脈瘤壁加固術，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法：2020-11-2554顱內動脈瘤術中模擬圖2020-11-2555 手術方式間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內前后交通動脈側支循環情況，只有患者能耐受頸內動脈閉塞，造影證實顱內側支循環良好時，方可結扎頸動脈，否則會發生腦缺血并發癥，甚至死亡。對不能耐受結扎術者，可先行顱內外動脈分流術，待其側支循環建立后，再考慮行頸動脈

23、結扎術。結扎分急性結扎與慢性結扎兩種，前者是指在短期內（數分鐘至數小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調節的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內（數天至10余天）逐漸將動脈阻斷。2020-11-2556 顱內動脈瘤術前和術后DSA2020-11-2557 血管內栓塞術2020-11-2558 概念屬于介入治療方法，采取經皮穿刺股（或頸）動脈，插入導引管，再經導引管插入微導管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內或載瘤動脈，經微導管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。2020-11-2559 支架(Stent) +線圈(Coil)2020-11-2560 Stent + coils2020-11-2561寬頸、寬基底動脈瘤2020-11-2562 適應癥手術探查夾閉失敗。患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術。動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術危險性大。因動脈瘤解剖部位特殊不能手術，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區，如基底動脈分叉部動脈瘤。某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復雜動脈瘤及手術夾閉后又增大的動脈瘤。患者不愿接