1、心血管病人手術的麻醉 （Anesthesia in cardiovascular surgery） 心血管病人手術的麻醉優秀目的和要求熟悉心血管手術的麻醉前評估與準備；掌握心臟病病人非心臟手術麻醉的原則；熟悉非直視心臟及大血管手術麻醉的注意事項；熟悉直視心內及大血管手術麻醉的注意事項；了解體外循環基本內容；了解快通道心臟手術麻醉的基本內容。 心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估心功能分級（見第二章）危險因素計分（見第二章） Goldman 9個危險因素計分法心血管病人手術的麻醉優秀Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為0.33%，2級：612分，死亡率為1

2、10%，3級 ：1325分，死亡率為330%，4級：26分，死亡率為1975%，3級和4級的手術危險性較大，4級病 人只宜施行急救手術。 心血管病人手術的麻醉優秀常規和特殊檢查1.常規檢查：ECG、胸片、彩色多普勒超聲心動圖、血氣分析、血常規、血清酶學檢查等2.特殊檢查：動態心電圖（Holter心電圖）、動態血壓、經食管超聲心動圖、心血管放射及核醫學檢查（如CT、ECT、MR）、心導管、冠狀動脈造影、漂浮導管檢查、心內膜心肌活檢、運動負荷實驗等。心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估心臟病的病情特征1.先天性心臟病左向右分流：嚴重性取決于分流量大小、肺動脈高壓形成右向左

3、分流：以法樂氏四聯癥為例Hb200g/L, Hct60%明顯杵狀指和紫紺，SaO2 70%頻繁蹲踞主A騎跨50%肺血管發育差缺氧性發作心血管病人手術的麻醉優秀 心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估心臟病的病情特征2.瓣膜病病變性質：狹窄比關閉不全危險性大；嚴重程度：狹窄程度、返流率大小；心肌損害：有無心衰；AS伴有暈厥、心絞痛、心衰三聯癥提示病情嚴重；肺動脈受累情況：是否伴有肺動脈高壓；心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估心臟病的病情特征2.瓣膜病綜合因素如下： 瓣口狹窄程度 MS（cm2）輕：2.51.5；中：1.51.0；重：1.0； A

4、S（cm2/m2）輕：0.8；中：0.50.8；重：0.5。 反流率 MI 輕：30%；中：3060%；重：60%。心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估心臟病的病情特征2.瓣膜病綜合因素如下：肺A 高壓形成心衰史及心功能低下多種心律失常心胸比例50%心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備一、麻醉前評估心臟病的病情特征3.冠心病有無心絞痛是否發生過心肌梗死，有無并發癥目前心功能狀態4.高血壓 危險性取決于重要臟器受累情況以及血壓的控制狀態心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備二、麻醉前準備調整心血管治療用藥1.洋地黃類藥物：至遲術晨停藥2.-受體阻滯

5、藥和鈣通道阻滯藥： -受體密度、血小板TXA2 釋放、撤藥綜合癥；3.抗高血壓藥：4.利尿藥：術前23天停藥心血管病人手術的麻醉優秀第一節 麻醉前評估與準備二、麻醉前準備麻醉前用藥1.鎮靜催眠2.抗膽堿藥3.相關治療藥心血管病人手術的麻醉優秀第二節 心臟病病人非心臟手術麻醉的基本原則一、基本要求：1.麻醉深度適當2.血流動力學穩定3.心肌氧供與氧需平衡4.人工通氣保持PaO2和PaCO2在正常范圍5.麻醉過程平穩心血管病人手術的麻醉優秀第二節 心臟病病人非心臟手術麻醉的基本原則二、依據病情和手術需要正確地進行麻醉選擇；三、盡力減輕氣管插管所致的心血管反應；四、注意麻醉藥對全身血流動力學的干擾；

6、五、恰當的人工通氣；心血管病人手術的麻醉優秀第二節 心臟病病人非心臟手術麻醉的基本原則六、保持液體平衡、水電解質酸堿平衡；七、避免心律失常；八、根據病情，恰當調控血流動力學狀態。包括對心率、體循環阻力的調控等；九、加強監測。心血管病人手術的麻醉優秀第三節 高血壓病人的麻醉原則一、對病人的病情作詳細的評估；二、認真進行術前準備；三、術前充分鎮靜；四、麻醉管理比麻醉選擇更重要；五、與一般麻醉一樣，及時輸血輸液，維持內環境穩定；六、注意繼發性高血壓的處理；心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉一、縮窄性心包炎手術的麻醉病理生理1.心包壁、臟層纖維化，厚硬，心臟舒張受限2.心肌纖

7、維化，收縮力下降3.LVEDV而LVEDP4.CI和SVI均下降5.體靜脈系統淤血心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉一、縮窄性心包炎手術的麻醉麻醉處理1.術前改善全身情況：胸、腹水、淤血2.控制心率，避免心肌抑制3.體位4.術中注意心包張力5.適當控制輸液量6.局部刺激引起的心律失常的處理7.呼吸管理心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉二、動脈導管結扎術的麻醉病理生理1.左心室容量負荷增多2.肺血流增多，肺動脈高壓麻醉處理1.控制性降壓2.試阻斷肺動脈3.必要時CPB輔助心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路

8、移植術的麻醉術前病情估計心絞痛穩定型不穩定型級： 日常生活的體力活動不引起心絞痛，但在劇烈、節奏快、時間長的工作或娛樂時發生心絞痛。級： 日常生活稍受限，平地行走2條街區或蹬樓梯2層可誘發心絞痛。級： 日常生活體力明顯受限，平地行走12條街區或上一層樓梯即發生心絞痛。級： 稍活動甚或休息即發生心絞痛。心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉術前病情估計1.心絞痛變異型2.心臟功能3.心電圖24小時動態心電圖觀察結合血壓，計算RPP 值心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉術前病情估計4.左室功能 一次

9、心梗無心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，絕大部分病人心功能為級，EF0.25時，心功能為級。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。5.冠狀動脈造影6.周圍血管病心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉術前病情估計7. 綜合因素：36月內急性心肌梗塞（美國心臟協會、美國心臟醫師協會：6周）充血性心衰頑固性心律失常心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉術前病情估計7. 綜合因素：EF35%左主干或多支冠脈狹窄心臟擴大，活動后有呼吸困難、應激超聲心動圖陽性休息狀態ECG缺血表現伴有中重度

10、高血壓心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉術前藥物治療1.改善冠脈血流2.控制心率，降低心肌氧耗3.治療心衰4.對有高血壓的患者，積極控制血壓心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉麻醉處理1.原則：心肌氧的供需平衡2.監測：3.注意事項：方法選擇藥物選擇在嚴密的監測下實施麻醉誘導，并注意劑量和速度心血管病人手術的麻醉優秀第四節 非直視心臟及大血管手術的麻醉三、冠狀脈旁路移植術的麻醉麻醉處理3.注意事項：避免低碳酸血癥把握好麻醉深度，維持循環穩定注意體外轉流過程中的應激反應加強監測，及時處理病人血流

11、動力學變化及心律的變化注意對合并癥的處理心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、左向右分流(Left-to-right shunt)1.代表疾病 Patent ductus arteriosus PDA; Atrial septal defect ASD; Ventricular septal defect VSD。2. 各種水平的分流 大血管水平 心房水平 心室水平心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理

12、、左向右分流(Left-to-right shunt)3. 特點 肺血流 體循環血流 肺動脈高壓 心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、右向左分流(right-to-left shunt)1. 代表疾病 Tetralogy of Fallot （TOF）2. 分流水平 心室水平 大血管水平心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、右向左分流(right-to-left shunt)3. 特點肺血流減少體循

13、環血流增多紫紺(cyanosis) 心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理1.反復呼吸道感染2.發育落后3.低氧血癥、紫紺（中央型、周圍型），TOF的病理生理特點。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺動脈高壓形成 肺血流/體循環血流 比值1.5，病情較輕，活動耐量可無明顯減少，可以不手術； 比值1.5，往往需要手術，肺動脈壓升高。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管

14、手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺動脈高壓形成 病程發展 三尖瓣對于肺血流增多是一個制約因素，因而不同水平分流所造成的肺動脈高壓形成將有所不同。如ASD的肺動脈高壓形成較晚。 分型 動力型、阻塞型。（形成機制、活動受限情況、心衰發作情況、X-ray片表現、心導管檢查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧試驗、降壓試驗）心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉一、先天性心臟病（Congenital heart disease）病理生理、病理生理4.肺動脈高壓形成分級輕度中度重度MPAP（mmHg）21303150

15、50SPAP/SABP0.450.450.750.75PVR（Wood unit） 771010心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜狹窄1. 代表疾病：二尖瓣狹窄(Mitral valve stenosis MS)主動脈瓣狹窄(Aortic valve stenosis AS) 2.狹窄水平二尖瓣口主A瓣口心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜狹窄3.特點 體循環血流 靜脈系統及肺循環系統淤血 狹窄

16、部位以上的心室腔后負荷增大（阻力負荷增大）心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜關閉不全1.代表疾病 二尖瓣關閉不全(Mitral valve incompetence MI)主動脈瓣關閉不全(Aortic valve incompetence AI)2.反流部位反流入心房（LA）反流入心室（LV）心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理、瓣膜關閉不全3.特點肺淤血CO心室腔容量負荷增大心血管病人手術的麻醉優

17、秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理病理生理1.MS LA壓力和容量負荷過重（AF，心房首先發生衰竭） 肺水腫 LAP12mmHg, 血管外肺水開始增多；LAP25mmHg, 血管外肺水100%增多 右心衰（往往有肺A 高壓形成） 左心受累（結構改變導致功能變化） HR與CO的關系心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理病理生理2.MI 左心室慢性容量負荷過重 左房擴大，LAP，肺淤血 心機收縮性損害：收縮性下降早 期代償為心臟擴大，

18、隨二尖瓣環擴大，反流率增多，心臟再度擴大，擴大越明顯，心功能約差 前向性血流與SVR的關系，以及反流率與HR的關系。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理病理生理3. AS左室收縮壓負荷過重左室肥厚，順應性下降收縮性;跨瓣壓差(mmHg) 輕：40；中：4075；重：75。肺充血，LVEDP所致心肌缺血：暈厥（3-4Y）、心絞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三聯癥。AS是瓣膜病中最嚴重的一種。心臟驟停，必須電復律，心臟按壓往往不能奏效。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二

19、、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理病理生理4. AI左心室收縮期容量負荷過重，心臟顯著擴大，臨床上稱之為“牛心”。左室收縮性：到晚期才表現損害，且一旦出現，病情往往進行性惡化。早期心臟雖然擴大，肥厚，但LVEDP、LAP、PCWP仍保持正常，代償期較長。DBP較低時，也可能發生心內膜缺血，但比AS少。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉二、瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)病理生理病理生理5.瓣膜病的肺動脈高壓形成機制：LAP肺靜脈充血肺靜脈壓肺小A壓肺小血管壁增厚PVRPAP（在肺動脈高壓形成過程中，一開始就

20、朝著阻塞型肺動脈高壓的方向發展）危害CO右心衰影響瓣膜置換手術療效心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉三、準備先心瓣膜病1.抗感染2.糾正心功能3.調整水電解質酸堿平衡4.心肌保護預處理（preconditioning）心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉四、術前用藥及基礎麻醉東莨菪堿，胃長寧，嗎啡，度冷丁小兒實施基礎麻醉1.給藥途徑：滴鼻、口服、灌腸、肌注、靜注2.藥物：氯胺酮、阿托品、東莨菪堿、度冷丁等心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、麻醉方法 1.大劑量芬太尼麻醉+間斷吸入麻醉 2.以氯胺酮為主的靜脈麻醉、

21、管理 1.誘導及維持 誘導用藥：以大劑量芬太尼麻醉方案為例，選擇咪唑安定或安定、依托咪酯或異丙酚、芬太尼、肌松藥（阿端、潘庫溴銨、維庫溴銨等）。青紫型心臟病可加用氯氨酮。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理1.誘導及維持誘導劑量：咪唑安定或安定0.050.1mg/kg；依托咪酯0.15mg/kg；芬太尼 20g/kg 或更多；肌松藥常規劑量。維持：芬太尼：3040g/kg，切皮前達到60 g/kg；異丙酚：26mg/kg/h；吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等指導思想：遵循藥物受體動力學代謝規律，避免因CPB造成的麻醉深度波動。心血管病人手術的

22、麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理2.低氧血癥的調控（TOF）以術前SPO2為度；盡力維護肺血流；右心流出道血流；（取決于左心與右心系統之間的壓力平衡狀態）側枝循環血流； 3.瓣膜病心律的調控及SVR的調控HR；SVR；心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理4.肝素化肝素抗凝機制 抑制凝血酶原變成凝血酶 抑制凝血酶（使之變構） 加強抗凝血酶（AT）作用 阻止血小板的凝集和破壞肝素反應曲線及使用劑量心血管病人手術的麻醉優秀ACT（秒）肝素（mg/kg）1.02.0800400120ab設體內肝素量為 y，ACT 為 x，則有： y

23、= ax +b其中 a 為斜率，b為截距，也就是體內肝素量為零時的 ACT心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理4.肝素化監測肝素的拮抗 一般采用魚精蛋白對肝素進行拮抗，拮抗的魚精蛋白用量與體內肝素量之比為1.31.5：1。體內肝素量可根據實測的即時ACT值，通過肝素反應曲線計算出來。但要注意當ACT值大于十分鐘時線性關系不好這一情況。心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理5.CPB-穩態、PH-穩態低溫代謝狀態的監測與調整及心肌保護6.心臟復跳條件溫度灌注壓水、電解質、酸堿平衡狀態心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視

24、心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理7.心功能的支持機械支持保持一定灌注壓，心臟低負荷跳動保持機械支持足夠長時間根據心肌張力和功能狀態逐漸增加前負荷，并逐漸減少機械支持的力度強心藥物的使用心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理8.血容量的調整PCV的調整（超濾、利尿）借助CPB機器調整血容量擴血管藥物的使用使血管床開放改善心肌血流，促進心功能恢復降低心臟前后負荷心血管病人手術的麻醉優秀第五節 直視心內及大血管手術的麻醉五、麻醉處理、管理9.抗纖溶藥的應用EACA 抑肽酶10.病人的轉運供氧（呼吸支持）監測搬動（各種連接）心血管病人手術的麻醉優秀第六節

25、快通道心臟手術麻醉 概念： 快通道心臟手術的麻醉（fast tracking cardiac anesthesia, FTCA）是指選擇合適的麻醉處理方案，在心臟手術術畢即刻或早期拔除氣管內導管（16h），縮短患者在ICU和病房的滯留時間，其目的為改善病人的預后和降低醫療費用。實施快通道心臟手術的麻醉的前提必須是首先保證病人的安全。心血管病人手術的麻醉優秀第六節 快通道心臟手術麻醉一、臨床意義 1. 大劑量芬太尼麻醉：術后常需較長時間機械通氣，呼吸道并發癥增加，延長ICU的滯留時間，增加醫療費用 2. FTCA：病人可早期拔管，縮短帶管時間，減少呼吸道并發癥，提高病人舒適度，降低醫療費用，提高

26、醫療資源的利用率心血管病人手術的麻醉優秀第六節 快通道心臟手術麻醉二、病例選擇適應證：多用于冠脈搭橋手術，以及病人身體狀況較好，心臟畸形矯形難度較小、手術順利的病人。不宜采用情形： 1 二次心臟手術 2 術前應用主動脈內氣囊反搏； 3 嚴重肝腎疾病； 4 嚴重的COPD； 5 術前心源性休克；心血管病人手術的麻醉優秀第六節 快通道心臟手術麻醉二、病例選擇不宜采用情形： 6 嚴重肺動脈高壓； 7 病理性肥胖； 8 體外循環時間超過2.5小時； 9 血流動力學不穩定； 10 估計術后有并發癥或快通道麻醉可能導致的并發癥。心血管病人手術的麻醉優秀第六節 快通道心臟手術麻醉三、麻醉實施要點1.芬太尼總量通常為1020g/kg，一般不超過30g/kg；2.